頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤2例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳俊偉， 鄭俊發(fā)， 嚴(yán)鑫， 丁旭宣

1.佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，廣東佛山（528000）； 2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510280）

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastic trichoepithelioma，DT）是毛發(fā)上皮瘤的一種特殊類型，在1977 年由Brownstein 首次提出［1］；該病發(fā)病率較低，僅為0.02% ，占皮膚腫瘤不足1%，目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少［2-3］。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤與硬斑病樣基底細(xì)胞癌的組織學(xué)鑒別診斷尚無滿意的標(biāo)準(zhǔn)［4］。本文報道2 例頜面部結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤，初步探討其病理特點、鑒別診斷和治療。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心2013 年5 月～2018 年5 月收治2 例頜面部結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者，均為男性，年齡分別為21、30 歲，臨床表現(xiàn)分別為頜面部無痛性淺褐色及淺白色斑塊，病變區(qū)質(zhì)韌、界清，中間凹陷無潰瘍，病程10～16個月，就醫(yī)前1～3 個月腫物有明顯增大史。2 例患者均手術(shù)治愈，術(shù)后組織病理為結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。隨訪2 年，未見復(fù)發(fā)。

1.2 典型病例

患者男，30 歲，因右面部無明顯誘因出現(xiàn)無痛性淺白色斑塊10 個月就診?；颊咂鸩r無明顯不適癥狀，未予診治，近1 個月斑塊逐漸擴(kuò)大、偶有瘙癢感覺，影響美觀，遂來佛山市中醫(yī)院就診。既往體健，否認(rèn)家族中類似疾病患者，無藥物過敏史。?？茩z查見右側(cè)面部皮膚直徑35 mm 的淺白色不規(guī)則斑塊，邊緣輕度隆起，中央輕度凹陷萎縮，斑塊表面光滑，無毛發(fā)生長，邊界清楚，質(zhì)韌，無明顯壓痛。門診診斷：右側(cè)面部腫物性質(zhì)待查。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，在手術(shù)室經(jīng)鼻孔氣管內(nèi)插管全麻下沿瘤體外周3 mm 切開皮膚，行右側(cè)頜面腫物切除+鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后抗炎治療，術(shù)后7 d 拆線、傷口愈合良好（圖1）。術(shù)后組織病理報告：病變腫瘤細(xì)胞位于真皮層，呈條索狀、小梁狀或巢狀，可見微小囊腔，上皮巢周圍可見纖維結(jié)締組織增生，瘤組織無異型性，核分裂不明顯（圖2）。

Figure 1 Preoperative,intraoperative and postoperative illustrations of patients with maxillofacial connective tissue hyperplastic trichoepithelioma圖1 頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圖像

免疫組化檢查報告：bcl-2（-）提示腫瘤為良性腫物；CK7（-）、CK19（-）提示為非汗腺來源腫物；CD34（+），腫瘤間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)，提示腫物為毛發(fā)源性腫瘤；P63（+）、CK56（+）提示腫瘤組織為鱗狀上皮細(xì)胞；Ki67（±），核增殖指數(shù)不高提示為良性腫物。病理診斷為結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。出院后2 年內(nèi)隨診，未見腫物復(fù)發(fā)、右頜面未見明顯手術(shù)疤痕，無頜面畸形或功能障礙，療效滿意。

Figure 2 Histopathological images of tumors in patients with maxillofacial connective tissue hyperplastic trichoepithelioma圖2 頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者腫物組織病理圖片

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn)

毛發(fā)上皮瘤來自毛囊和毛基質(zhì)的外壁，起源于原發(fā)性上皮胚芽或多能胚胎細(xì)胞，可分3 種臨床類型：孤立型、多樣型和罕見的巨大孤立型［5］，常見于面部或頭皮［6］。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤為單發(fā)性毛發(fā)上皮瘤，因其具有獨特的臨床和組織學(xué)特征，臨床特點為早期呈單發(fā)性皮損，常位于面部，明顯硬化，多數(shù)邊緣高起呈環(huán)狀，中央凹陷不破潰，多見于青少年女性，是毛發(fā)上皮瘤的一種特殊類型。頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤病例罕見。本組2 例頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤病例均為男性，年齡21、30 歲，病程10～16 個月；腫瘤生長緩慢、病程長、無自覺癥狀、長期無明顯變化，但在就診前短期內(nèi)突然增大明顯、有瘙癢不適。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的早期臨床確診存在一定的困難，結(jié)締增生性毛發(fā)上皮瘤是一種比較罕見的良性皮膚附屬器腫瘤，其發(fā)生的原因至今未明［7］；腫瘤持續(xù)發(fā)展可造成組織破壞，影響器官功能或者美觀，發(fā)生于面部的損害，可導(dǎo)致容貌損毀。

2.2 鑒別診斷

結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤可能是起源于多潛能的基底細(xì)胞，向毛發(fā)結(jié)構(gòu)分化的良性腫瘤；其與一般的毛發(fā)上皮瘤不同，主要由3 種成分組成：狹窄的瘤細(xì)胞束、角質(zhì)囊腫和結(jié)締組織基質(zhì)［8］；一般無神經(jīng)周圍浸潤；腫瘤細(xì)胞不表達(dá)bcl-2，Ki67 增殖指數(shù)低［9］；腫瘤損害周圍的成纖維細(xì)胞無基質(zhì)溶解素3 的表達(dá)；周圍基質(zhì)中有CD34+細(xì)胞。與一般的毛發(fā)上皮瘤相比，結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤在鏡下可以看到更多的樹突狀細(xì)小血管穿通于高度纖維性的間質(zhì)中［10］。

2.2.1 硬斑病樣基底細(xì)胞癌 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤最易與硬皮病樣基底細(xì)胞癌相混淆［11］，硬斑病樣基底細(xì)胞癌多見于青年人，常單發(fā)，好發(fā)于面、額部，皮損為扁平或輕度凹陷的黃白色蠟樣硬化性浸潤斑塊，呈不規(guī)則或匍行狀，無珍珠狀邊緣或潰瘍、結(jié)痂，邊界不清，發(fā)展緩慢。結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤缺乏外周細(xì)胞欄柵狀排列、壞死、有絲分裂，鮮有潰瘍發(fā)生，而硬皮病樣基底細(xì)胞癌通常無角質(zhì)囊腫形成［12-13］，且過碘酸雪夫染色（PAS）陰性［7］。但結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤與硬斑病樣基底細(xì)胞癌的組織學(xué)鑒別到目前為止尚無滿意的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 汗管瘤、微囊腫性附屬器癌 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤可能會被誤診為汗管瘤、微囊腫性附屬器癌或小汗腺上皮瘤。汗管瘤是向小汗腺末端導(dǎo)管分化的錯構(gòu)瘤，多見于女性，與內(nèi)分泌、妊娠、月經(jīng)及家族遺傳等因素有關(guān)，也有研究顯示日曬會顯著促進(jìn)其發(fā)生［14］。其皮損通常為多發(fā)的、皮色為淡黃色的小丘疹，無自覺癥狀；多數(shù)病例皮損局限于下眼瞼及額部皮膚，稍高出皮膚表面。

2.2.3 扁平疣 結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤還應(yīng)與扁平疣相鑒別，扁平疣皮損多發(fā)于面部、手背，表現(xiàn)為大小不等的扁平丘疹，輕度隆起，呈圓形、橢圓形或多角形，境界清楚，無明顯的自覺癥狀，病程慢，好發(fā)于青少年的病毒感染性疾病，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室常規(guī)檢查診斷。

2.3 臨床治療

頜面巨大的結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤是毛發(fā)上皮瘤中較為難治的一種，本病治療上首選手術(shù)切除。本組2 例頜面部的結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤患者行腫物手術(shù)切除+鄰近組織瓣修復(fù)組織缺損，術(shù)后7～9 d 拆線，傷口愈合良好，頜面無明顯手術(shù)疤痕，隨訪2 年未見腫瘤復(fù)發(fā)。對于兒童或者不愿采取手術(shù)切除治療的患者，有報道口服異維A 酸20 mg/d［15］、外用維胺酯及5%咪喹莫特［16］等保守治療也可明顯好轉(zhuǎn)。激光、冷凍、高頻電離子等方法容易造成面部皮膚損傷留下疤痕［17］，影響美容和功能，不適宜治療頜面部的巨大結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤。

綜上所述，組織病理、免疫組化檢查是結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的確診依據(jù)，手術(shù)切除+皮瓣修復(fù)是治療頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤首選的有效方法。頜面結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤的臨床特征、病程進(jìn)展以及疾病轉(zhuǎn)歸有待收集更多的病例分析，遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。

致謝 本文在寫作過程中得到佛山市中醫(yī)院病理科謝樂副主任醫(yī)師、韓福蘭副主任技師的大力幫助，在此表示衷心感謝！

【Author contributions】Wu JW processed the research and wrote the article. Zheng JF, Yan X, Ding XX，revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.