肝腺瘤四種亞型的MRI 表現(xiàn)

方 藝，周國鋒，徐 進(jìn)，鄭信德*

（1 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院MRI 室，鹽城 224001；2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科）

肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是一種少見的肝臟良性腫瘤。根據(jù)波爾多組的基因型-表型特征[1]，HCA 可分為4 種亞型：肝細(xì)胞核因子1α 失活型HCA（hepatocyte nuclear factor 1 alpha-mutated HCA，H-HCA）、炎癥型HCA（inflammatory，I-HCA）、β-catenin突變型HCA（β-catenin-mutated HCA，B-HCA）及未分化型HCA（unclassified HCA，U-HCA）。由于B-HCA具有惡變傾向[2-3]，正確HCA 分型對于選擇治療方案和評估預(yù)后極為重要[3]。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的44例不同亞型HCA 的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)，旨在提高HCA 影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015 年2 月—2021 年2 月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并行MRI 檢查的44例HCA 患者的資料，其中男28例，女16例；年齡16～73 歲，中位年齡45 歲；體檢發(fā)現(xiàn)35例，右上腹隱痛9例；有原發(fā)腫瘤病史2例，乙型肝炎5例，脂肪肝20例，超重或肥胖6例，2 型糖尿病4例，糖原累積癥1例。所有病例均無長期服用激素或類固醇類藥物史；甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）均正常。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 MRI 檢查 采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR 掃描儀行MRI 平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用8 通道相控陣體部表面線圈：（1）呼吸導(dǎo)航快速自旋回波（turbo spin echo，TSE） T2WI 序列，重復(fù)時間（repetition time，TR） 3 000～3 500 ms，回波時間（echo time，TE） 84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE） T1WI序列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；正反相位T1 擾相梯度回波T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；（2）擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）：單次激發(fā)回波平面成像（single-shot echo planar imaging，SE-EPI）序列，TR 2 400～2 600 ms，TE 66 ms，b值0、500 mm2/s，層厚5～7 mm；（3）動態(tài)增強(qiáng)掃描序列為三維容積間插重建梯度回波抑脂（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，層厚4 mm，無間隔，矩陣256×192，對比劑為馬根維顯（Gd-DTPA，德國Bayer公司），總量25～30 mL，經(jīng)肘靜脈以2 mL/s 流率注射，分別于25～30 s、70～90 s、180 s 行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.2.2 影像分析 由2 名以上有經(jīng)驗(yàn)的中、高級職稱的放射醫(yī)師共同閱片，診斷不一致時以討論一致后的結(jié)果為準(zhǔn)。分析內(nèi)容：（1）病灶形態(tài)學(xué)特征，如部位、數(shù)目、形態(tài)、大?。ㄗ畲髲剑?；（2）病灶信號特點(diǎn)，如信號強(qiáng)度、信號均質(zhì)，包括有無脂肪變性、出血、囊變或壞死等；（3）動態(tài)強(qiáng)化特征：持續(xù)強(qiáng)化（強(qiáng)化在各期都保持不變）、強(qiáng)化遞減（門脈及延遲期減退，不低于肝實(shí)質(zhì)）、強(qiáng)化廓清（門脈及延遲期減退，低于肝實(shí)質(zhì)）[4]；（4）周圍肝實(shí)質(zhì)有無肝硬化、脂肪肝背景。

2 結(jié)果

2.1 不同亞型HCA 的腫瘤數(shù)目、部位及形態(tài) 44例患者共58 個病灶，位于肝右葉35 個病灶，左葉23個病灶，呈圓形或類圓形，均邊界清晰，見表1。

表1 不同亞型HCA 患者的臨床特點(diǎn)

2.2 不同病理類型HCA 病灶的影像特點(diǎn) 不同HCA 亞型在T1WI、T2WI 信號特點(diǎn)及強(qiáng)化特征見表2。（1）所有H-HCA 病灶在T1 反相圖像信號彌漫性減低（圖1 A～D），在T2 加權(quán)上以等低信號為主（n=18，94.7%），動脈期強(qiáng)化程度以輕中度強(qiáng)化為主（n=16，84.2%），動態(tài)強(qiáng)化方式大多數(shù)呈強(qiáng)化遞減（n=8，42.1%）或強(qiáng)化廓清（n=9，47.4%）。（2）32 個I-HCA 病灶中有3 個病灶在T1 反向位圖像中出現(xiàn)局灶性信號減低，而非彌漫性信號減低，6 個病灶出現(xiàn)“環(huán)礁征”（圖1 E～H）；動態(tài)強(qiáng)化方式呈持續(xù)強(qiáng)化為主（n=23，71.9%）。（3）4 個B-HCA 病灶較大，均＞4 cm，信號不均，可見中央瘢痕（圖1 I～L），在T2 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為界限模糊低信號，B-HCA 動態(tài)強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)快出”。與I-HCA 和H-HCA 不同，B-HCA 病灶在T1 反相位信號未見減低。（4）3例U-HCA 未見特異性MRI 表現(xiàn)，但在該亞型病灶中T1 反相位信號未見減低。

3 討論

根據(jù)HCA 的基因型和組織學(xué)表型特征將其分為4 個亞型，其中I-HCA 和H-HCA 大于80%[3]。HCA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素除了口服避孕藥，還與肥胖、激素及類固醇類藥物史、糖原累積癥、青少年發(fā)育期糖尿病家族性腺瘤性息肉病、血紅蛋白沉積癥有關(guān)[5-8]。本研究中HCA 多發(fā)生于男性，尤其I-HCA 患者男性更為多見，且與口服避孕藥無關(guān)，與國外文獻(xiàn)[5]存在一定差異，可能與中國實(shí)行計(jì)劃生育政策及種族差異有關(guān)。I-HCA 多發(fā)生于脂肪肝患者，推測I-HCA與肥胖、脂肪肝有關(guān)[9]。

本研究中H-HCA 病灶均呈彌漫性脂肪變性，而其他亞型病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪變性，僅少數(shù)I-HCA 可見瘤內(nèi)局灶性脂肪變性。動態(tài)增強(qiáng)后HHCA 多輕中度強(qiáng)化且延遲呈相對低信號。I-HCA 患者“環(huán)礁征”被認(rèn)為是診斷I-HCA 的特異性征象[4]，表現(xiàn)為T2 加權(quán)圖像上稍高信號周圍出現(xiàn)更高信號擴(kuò)張的血竇，可能由于擴(kuò)張的血竇導(dǎo)致血液流速減慢，慢血流的區(qū)域水分含量高，從而T2WI 呈更高信號。但本組僅出現(xiàn)6例，“環(huán)礁征”對診斷I-HCA 敏感性較低，具體原因有待進(jìn)一步研究。M.KHANNA等[10]發(fā)現(xiàn)約11%的I-HCA 中病灶含細(xì)胞脂質(zhì)。本研究中I-HCA 32 個病灶中有13 個在T1 加權(quán)顯示高信號，僅3 個病灶T1 反相位減低，除了脂肪變性外，細(xì)胞富含糖原也是導(dǎo)致T1WI 高信號的原因，脂肪肝T1 低信號背景可能是造成I-HCA 病灶高信號的另一原因。B-HCA 病灶較大且信號不均，通常表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”增強(qiáng)模式并伴有假包膜，這與肝細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)相似。中央瘢痕的存在一定程度上提示B-HCA 的診斷，但在少數(shù)I-HCA 和H-HCA 病灶中也可見中央瘢痕。研究[11]表明，75%腫瘤內(nèi)可見模糊的中央瘢痕，不同于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）輪輻樣的中央瘢痕，中央瘢痕在顯微鏡下顯示為纖維間隔。由于B-HCA 發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此需要密切監(jiān)測。

表2 不同亞型HCA 的MRI 影像學(xué)特征

圖1 典型H-HCA、I-HCA 及B-HCA 患者M(jìn)RI 特征表現(xiàn)

HCA 還需與其他肝內(nèi)腫瘤鑒別。FNH 好發(fā)于年輕女性，中心瘢痕和放射狀間隔多見。FNH 一般信號相對均勻，罕有脂肪變、出血及鈣化。大的FNH 病灶形態(tài)上較HCA 不規(guī)則，部有分葉狀改變[12]。M.D.MCINNES 等[13]認(rèn)為肝膽特異性造影劑增強(qiáng)掃描對鑒別FNH 及HCA 有一定幫助，若病灶在肝膽特異期表現(xiàn)為低信號，可排除FNH 可能。肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelial angiomyolipomas，EAML）中青年女性常見，動態(tài)增強(qiáng)大部分EAML 呈“快進(jìn)慢退”或“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，另外病灶內(nèi)部可見畸形強(qiáng)化血管影，周邊可見粗大引流靜脈，可回流至肝靜脈、門靜脈或下腔靜脈。肝細(xì)胞癌一般有乙型肝炎、肝硬化病史，部分患者AFP 升高，動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”。

綜上所述，HCA 常見的3 種分型在MRI 上有其特征性表現(xiàn)，可為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，并對治療方案選擇有重要的作用。