關于《美國骨科醫(yī)師協(xié)會肩袖損傷臨床指南(2019)》中不可修復肩袖撕裂的認識

鐵楷 陳彪 楊旭 王華 陳廖斌

肩袖撕裂是肩關節(jié)中常見的疾病，巨大肩袖撕裂約占全部肩袖撕裂的40%[1]。巨大肩袖撕裂如果治療不及時，會逐漸出現(xiàn)肩袖肌肉脂肪浸潤、肌腱回縮、肱骨頭移位、關節(jié)退變等一系列變化，最終發(fā)展為不可修復肩袖撕裂，是運動醫(yī)學?？漆t(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。對于急性外傷所致的巨大肩袖撕裂首選手術修復，但對于不可修復肩袖撕裂因其治療方案沒有明確的標準，目前受到眾多運動醫(yī)學專科醫(yī)師的關注。此外，相對于中小型肩袖撕裂的治療效果，不可修復肩袖撕裂修復后再撕裂更高[2]。因此，在臨床工作中，尤其是對于剛接觸肩關節(jié)疾病領域的運動醫(yī)學醫(yī)師，需要權威、可供參考的指導意見。

針對這一問題，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)于2010年制訂了《AAOS肩袖損傷臨床指南(2010)》，其中第9條為針對不可修復肩袖損傷的指導意見[3]。具體內容為針對肩袖撕裂不可修復但有手術指征病人，可選擇行部分肩袖修復術、清理術或肌肉轉位術，證據(jù)等級為弱推薦。但該項內容沒有說明具體哪個術式效果最佳或者作為首選，需要臨床醫(yī)師結合病人具體情況、預期以及與病人溝通后實施具體的治療。在2010版指南中，所納入的文獻因不符合AAOS循證標準，指南中沒有證據(jù)等級為強推薦的指導意見。2017年AAOS臨床指南工作組針對2010版指南中不明確的條目內容進行更新，納入1966～2018年間符合循證醫(yī)學標準的關于肩袖疾病診治的文獻，經(jīng)過2年的討論、評議，于2019年正式發(fā)布了《AAOS肩袖損傷臨床指南(2019)》[4]。

在2019版的指南中，將不可修復肩袖撕裂分為3類，分別為不合并肩關節(jié)退變的不可修復肩袖撕裂、巨大不可修復肩袖撕裂、合并肩關節(jié)退變的不可修復肩袖撕裂，針對這3類不可修復肩袖撕裂分別給出推薦意見，但其推薦意見并不是依據(jù)高質量文獻所得出，而是專家共識，其證據(jù)等級均為弱推薦，且指南中也未就治療意見的合理性和應用建議進行解釋。由此可見，不可修復肩袖撕裂治療到目前為止仍沒有明確統(tǒng)一的標準方案。本文根據(jù)《AAOS肩袖損傷臨床指南(2019)》中不可修復肩袖撕裂的指導意見，結合自身臨床經(jīng)驗，就不可修復肩袖撕裂治療進行論述。

一、不合并肩關節(jié)退變的不可修復肩袖撕裂處理建議

具體內容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認為,理療、肱二頭肌長頭腱切斷或固定、部分修復、肌腱轉位、上關節(jié)囊重建、鏡下清理以及同種異體肌腱加強均可改善病人肩關節(jié)功能。

理療是保守治療最為常用的方法之一。對于不可修復肩袖撕裂，保守治療適用于肩關節(jié)以疼痛為主要表現(xiàn)，肩關節(jié)活動度受限不明顯的病人。理療主要是通過增強殘余肩袖組織以及肩胛帶肌的肌力，實現(xiàn)肩關節(jié)力偶的平衡，維持肩關節(jié)現(xiàn)有的功能并預防肩關節(jié)關節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，綜合手術并發(fā)癥以及治療費用考慮，保守治療可以作為肩袖撕裂的初步選擇[5]。保守治療的主要目的是緩解肩關節(jié)疼痛，但從我們的經(jīng)驗來看，其遠期效果仍不理想。保守治療的病人如果出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛加重來就診時，往往會出現(xiàn)肩關節(jié)退變。因此，對于功能要求不高的病人，可以選擇保守治療，但應告知病人遠期肩關節(jié)退變的發(fā)生率較高；對于功能有一定要求的病人，手術治療是更好的選擇。

指南中對于不可修復肩袖撕裂手術治療建議可以分為肩關節(jié)清理、肩袖修復和加強重建3類。肩關節(jié)鏡下清理主要包括肩峰下減壓或成形、肱二頭肌長頭腱切斷或固定；肩袖修復包括全部或部分修復；加強重建包括肌腱轉位、上關節(jié)囊重建、同種異體肌腱加強。

關節(jié)鏡下清理是不可修復肩袖撕裂的一種選擇，術中可切除肩峰下滑囊、行肩峰成形或減壓、肱二頭肌長頭腱切斷或固定、切除慢性增生的炎性滑膜組織、清理肌腱殘端，可緩解肩關節(jié)疼痛，一定程度上改善肩關節(jié)功能。有研究表明，雖然目前沒有證據(jù)表明鏡下清理效果優(yōu)于其他治療方法，但對于以疼痛為主、功能要求不高的病人來說，鏡下清理表現(xiàn)出病人滿意度較高的治療效果[6]。因此，對于疼痛為主要表現(xiàn)的不可修復肩袖撕裂病人，保守治療效果不理想時，也可以考慮鏡下清理。

肩袖修復仍是不可修復肩袖撕裂目前臨床應用較多的術式，其原因是肩袖間隙滑移技術的應用。雖然不可修復肩袖撕裂病人的肩袖出現(xiàn)肌肉萎縮、脂肪浸潤以及肌腱明顯回縮，但是間隙滑移技術通過充分地松解可增加肩袖組織由內向外1～2 cm的移動度，尤其是后來雙滑移技術的出現(xiàn)，更增加了肩袖縫合修復的可能性[7]。理想的肩袖修復是肩袖組織完整覆蓋肱骨大結節(jié)，對于不可修復肩袖撕裂來說，達到這一要求的可能性較小，但通過充分地松解，大多數(shù)病人的肩袖組織可達到部分修復的程度。部分修復通過肩袖止點內移來完成，可恢復肩關節(jié)的力偶平衡并將無功能的肩袖轉變?yōu)橛泄δ艿募缧浣M織。有研究表明，對于不可修復肩袖撕裂完全修復或部分修復均可獲得滿意的效果[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與鏡下清理以及關節(jié)鏡輔助下背闊肌轉位術相比，肩袖部分修復術能獲得更好的結果[9]。但生物力學研究表明，部分修復會改變肩關節(jié)的力學環(huán)境，難以恢復正常的運動狀態(tài)，且術后再撕裂發(fā)生率較高[10-11]。因此，關節(jié)鏡下部分修復術主要適用于力偶條件允許、對功能要求較低的病人。

肌腱轉位包括背闊肌轉位術、下斜方肌轉位術和胸大肌轉位術。背闊肌和下斜方肌轉位主要用于后上型不可修復肩袖撕裂，胸大肌轉位主要用于前上型不可修復肩袖撕裂。背闊肌轉位可恢復岡下肌和小圓肌的后方力偶，轉位的背闊肌還起到下壓肱骨頭的作用[12]。有研究表明，對不可修復巨大肩袖撕裂行背闊肌轉位，10年隨訪效果良好[13]。但背闊肌轉位存在一定比例的肌腱再次撕裂，我們的經(jīng)驗是，對于年輕、功能要求高的病人，且術前外旋遲滯、吹號征明顯者，行背闊肌轉位可重建肩關節(jié)前、后方生物力學力偶，進而穩(wěn)定盂肱關節(jié)并且提供外旋動力，肌腱應固定在大結節(jié)偏下，不應跨越大結節(jié)，在固定轉位肌腱前，可將肌腱端用疝氣補片加強縫合，從而減少再撕裂的發(fā)生。下斜方肌轉位同背闊肌轉位一樣，其目的都是為了恢復肩關節(jié)外旋功能，目前已成為不可修復性巨大肩袖撕裂的治療方法之一。下斜方肌轉位的前提條件是肩胛下肌完整或撕裂可完全修復,下斜方肌需同相轉移以便于康復[14]。研究表明，采用下斜方肌轉位治療不可修復肩袖撕裂，隨訪47個月發(fā)現(xiàn)97%的病人功能明顯改善[15]。截止目前，尚無研究表明背闊肌轉位術與下斜方肌轉位術對于不可修復肩袖撕裂來說，哪種方式效果更佳，但從生物力學角度來說，下斜方肌轉位術更有利于肩關節(jié)外旋受限的病人。有研究認為，對不可修復性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的病人，下斜方肌轉位術是首選方法;而對于前上功能不全的病人，背闊肌轉位術是首選[16]。從我們的經(jīng)驗來看，兩者對肩關節(jié)功能恢復療效相當，行下斜方肌轉位時注意準確識別下斜方肌下緣。胸大肌轉位主要適用于不可修復的前上方肩袖撕裂，尤其是肩胛下肌腱損傷伴復發(fā)性前方不穩(wěn)定病人。

上關節(jié)囊重建是目前應用較多的重建技術，最早由日本學者Mihata等[17]發(fā)明，采用關節(jié)鏡下自體闊筋膜移植重建上關節(jié)囊治療不可修復性巨大肩袖撕裂，結果顯示，術后病人上舉及外展時肩關節(jié)疼痛、功能和活動范圍均有明顯改善。隨著材料與技術的發(fā)展，上關節(jié)囊重建的材料出現(xiàn)了同種異體真皮、脫細胞異體真皮、具有增強生物性功能的移植物等，均取得了良好的效果。2019年發(fā)明者Mihata發(fā)表了編者評論，認為無論采用何種材料進行上關節(jié)囊重建，材料的厚度和硬度是手術成功的關鍵，重建以植物的厚度需達6～8 mm，并且用縫線進行加強固定。目前觀點認為，術前脂肪浸潤達Goutallier 4級的不可修復肩袖撕裂病人行上關節(jié)囊重建后，其預后不理想;伴有Hamada 3級以上肩關節(jié)退變以及肩胛下肌腱撕裂無法修復的病人是上關節(jié)囊重建的禁忌證[18]。從我們的認識來看，上關節(jié)囊重建主要是恢復肩關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結構，有助于穩(wěn)定盂肱關節(jié)，協(xié)同三角肌完成運動，但對于肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定無法像正常肩袖組織一樣提供收縮力，因此難以達到正常生理狀態(tài)下肩關節(jié)的力偶平衡環(huán)境。由于上關節(jié)囊重建是一種比較新的手術技術，其遠期療效有待更多臨床隨訪驗證。此外，由Boutsiadis和我國學者陳世益、姜春巖等發(fā)明的關節(jié)鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結節(jié)足印區(qū)重建上關節(jié)囊的方法，簡稱“the Chinese Way”。臨床療效觀察證實，該方法在緩解疼痛癥狀、改善關節(jié)活動度方面具有明顯優(yōu)勢，目前該方法已在國內獲得廣泛應用[19]。

二、巨大不可修復肩袖撕裂的處理建議

具體內容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認為,對于巨大可修復肩袖撕裂合并假性麻痹的病人，其他治療方法效果不理想時，采用反式肩關節(jié)置換處理可改善病人肩關節(jié)功能。

反式肩關節(jié)置換最早出現(xiàn)于上世紀70年代，經(jīng)法國學者Grammont進行顛覆性改良后于80年代后期開始為廣大臨床醫(yī)師所接受，早期主要用于肱骨近端骨折、肩關節(jié)退變以及肩關節(jié)置換翻修。隨著技術的發(fā)展和對肩關節(jié)疾病認識的深入，反式肩關節(jié)置換開始應用于不可修復的巨大肩袖撕裂。反式肩關節(jié)置換術通過下壓肱骨頭及調節(jié)肩關節(jié)旋轉中心來改善三角肌杠桿，以補充肩袖撕裂的缺陷。因此，行反肩置換的前提是病人三角肌功能完整。有研究表明，對于巨大肩袖撕裂病人采用反式肩關節(jié)置換手術治療，隨訪15年發(fā)現(xiàn)，病人肩關節(jié)功能、疼痛以及活動均較術前明顯改善，滿意率為73%[20]。另一項隨訪10年的研究表明，反肩關節(jié)置換術后病人無翻修存活率為89%，肩關節(jié)功能評分隨時間推移而降低[21]。Dornan等[22]通過馬爾科夫決策模型對不可修復巨大肩袖撕裂的治療進行成分效益分析認為，對于尚未進展到關節(jié)炎而伴有假性麻痹的病人，首選關節(jié)鏡下肩袖修復術，如療效欠佳則轉為反肩關節(jié)置換。這一研究的觀點與此版指南的指導意見一致，是指南制訂的重要依據(jù)。從我們的經(jīng)驗來看，對于巨大不可修復肩袖撕裂的病人，如果病人年齡>70歲、且功能要求不高者，可不經(jīng)過保守治療直接選擇反式肩關節(jié)置換；對于年齡<65歲的病人，可按照指南意見先行鏡下處理，嘗試修復或進行清理，如果療效不理想再行反式肩關節(jié)置換。

三、合并肩關節(jié)退變的不可修復肩袖撕裂處理建議

具體內容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認為對于出現(xiàn)肩袖骨關節(jié)病的病人，保守治療無效時采用反肩置換治療可改善病人肩關節(jié)功能。

合并肩關節(jié)退變的不可修復肩袖撕裂即肩袖損傷骨關節(jié)病，由Neer于1983年提出，反應肩關節(jié)復雜的功能喪失狀態(tài)，目前是反式肩關節(jié)置換的明確手術指征。肩袖損傷骨關節(jié)病通常采用Hamada分級進行評估，對于Hamada 3級以上的病人即可進行反式肩關節(jié)置換治療。在行反肩置換之前，還要對肩胛盂的形態(tài)與骨缺損、肱骨頭移位情況進行充分評估，因為出現(xiàn)肩袖損傷骨關節(jié)疾病后，肩關節(jié)整個力學平衡環(huán)境破壞，肱骨頭會向不同方向偏移，在肩關節(jié)活動時會對肩胛盂造成不同程度的磨損，從而導致肩胛盂骨缺損以及形態(tài)的變化，需要在術前進行充分的評估與準備，目前使用最多的評估標準是Favard分型和Walch分型，依據(jù)分型決定是否需要進行肩胛盂的植骨處理。最近的一項系統(tǒng)評價表明，采用反式肩關節(jié)置換手術治療肩袖損傷骨關節(jié)病可明顯改善病人的肩關節(jié)功能與活動度，術后并發(fā)癥總發(fā)生率17.4%，翻修手術率為7.3%[23]。從我們的經(jīng)驗來看，需要行反肩置換的肩袖骨關節(jié)病病人，術前肩關節(jié)疼痛、功能及活動度均嚴重受限，行反肩置換后可明顯改善病人的功能與活動度。但如果存在肩胛盂骨缺損的病人，反肩置換術后的并發(fā)癥發(fā)生率會明顯增加，手術翻修率顯著上升。因此，對于此類病人，術前需要依據(jù)病人的檢查結果制定個性化的手術方案，尤其對于肩胛盂骨缺損的病人應進行充分的術前溝通。

四、小結

盡管2019版指南對不可修復肩袖撕裂提出了指導意見，但其治療方案仍沒有統(tǒng)一明確的標準流程。關節(jié)鏡下清理術、肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術對以疼痛為主要表現(xiàn)的病人顯示出良好效果。隨著醫(yī)生手術技術的提高，關節(jié)鏡下縫合修復已成為一項比較成熟的技術，可恢復肩袖的力偶平衡，部分改善病人的功能。上關節(jié)囊重建和肌腱轉位對于年輕病人具有較好的效果，反式肩關節(jié)置換術可用于不可修復巨大肩袖撕裂及肩袖損傷骨關節(jié)病病人。