關(guān)于《美國骨科醫(yī)師協(xié)會肩袖損傷臨床指南(2019)》中不可修復(fù)肩袖撕裂的認(rèn)識

鐵楷 陳彪 楊旭 王華 陳廖斌

肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)中常見的疾病，巨大肩袖撕裂約占全部肩袖撕裂的40%[1]。巨大肩袖撕裂如果治療不及時，會逐漸出現(xiàn)肩袖肌肉脂肪浸潤、肌腱回縮、肱骨頭移位、關(guān)節(jié)退變等一系列變化，最終發(fā)展為不可修復(fù)肩袖撕裂，是運動醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。對于急性外傷所致的巨大肩袖撕裂首選手術(shù)修復(fù)，但對于不可修復(fù)肩袖撕裂因其治療方案沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，目前受到眾多運動醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的關(guān)注。此外，相對于中小型肩袖撕裂的治療效果，不可修復(fù)肩袖撕裂修復(fù)后再撕裂更高[2]。因此，在臨床工作中，尤其是對于剛接觸肩關(guān)節(jié)疾病領(lǐng)域的運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師，需要權(quán)威、可供參考的指導(dǎo)意見。

針對這一問題，美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)于2010年制訂了《AAOS肩袖損傷臨床指南(2010)》，其中第9條為針對不可修復(fù)肩袖損傷的指導(dǎo)意見[3]。具體內(nèi)容為針對肩袖撕裂不可修復(fù)但有手術(shù)指征病人，可選擇行部分肩袖修復(fù)術(shù)、清理術(shù)或肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)，證據(jù)等級為弱推薦。但該項內(nèi)容沒有說明具體哪個術(shù)式效果最佳或者作為首選，需要臨床醫(yī)師結(jié)合病人具體情況、預(yù)期以及與病人溝通后實施具體的治療。在2010版指南中，所納入的文獻(xiàn)因不符合AAOS循證標(biāo)準(zhǔn)，指南中沒有證據(jù)等級為強(qiáng)推薦的指導(dǎo)意見。2017年AAOS臨床指南工作組針對2010版指南中不明確的條目內(nèi)容進(jìn)行更新，納入1966～2018年間符合循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于肩袖疾病診治的文獻(xiàn)，經(jīng)過2年的討論、評議，于2019年正式發(fā)布了《AAOS肩袖損傷臨床指南(2019)》[4]。

在2019版的指南中，將不可修復(fù)肩袖撕裂分為3類，分別為不合并肩關(guān)節(jié)退變的不可修復(fù)肩袖撕裂、巨大不可修復(fù)肩袖撕裂、合并肩關(guān)節(jié)退變的不可修復(fù)肩袖撕裂，針對這3類不可修復(fù)肩袖撕裂分別給出推薦意見，但其推薦意見并不是依據(jù)高質(zhì)量文獻(xiàn)所得出，而是專家共識，其證據(jù)等級均為弱推薦，且指南中也未就治療意見的合理性和應(yīng)用建議進(jìn)行解釋。由此可見，不可修復(fù)肩袖撕裂治療到目前為止仍沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。本文根據(jù)《AAOS肩袖損傷臨床指南(2019)》中不可修復(fù)肩袖撕裂的指導(dǎo)意見，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，就不可修復(fù)肩袖撕裂治療進(jìn)行論述。

一、不合并肩關(guān)節(jié)退變的不可修復(fù)肩袖撕裂處理建議

具體內(nèi)容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認(rèn)為,理療、肱二頭肌長頭腱切斷或固定、部分修復(fù)、肌腱轉(zhuǎn)位、上關(guān)節(jié)囊重建、鏡下清理以及同種異體肌腱加強(qiáng)均可改善病人肩關(guān)節(jié)功能。

理療是保守治療最為常用的方法之一。對于不可修復(fù)肩袖撕裂，保守治療適用于肩關(guān)節(jié)以疼痛為主要表現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)活動度受限不明顯的病人。理療主要是通過增強(qiáng)殘余肩袖組織以及肩胛帶肌的肌力，實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)力偶的平衡，維持肩關(guān)節(jié)現(xiàn)有的功能并預(yù)防肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，綜合手術(shù)并發(fā)癥以及治療費用考慮，保守治療可以作為肩袖撕裂的初步選擇[5]。保守治療的主要目的是緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，但從我們的經(jīng)驗來看，其遠(yuǎn)期效果仍不理想。保守治療的病人如果出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛加重來就診時，往往會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變。因此，對于功能要求不高的病人，可以選擇保守治療，但應(yīng)告知病人遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)退變的發(fā)生率較高；對于功能有一定要求的病人，手術(shù)治療是更好的選擇。

指南中對于不可修復(fù)肩袖撕裂手術(shù)治療建議可以分為肩關(guān)節(jié)清理、肩袖修復(fù)和加強(qiáng)重建3類。肩關(guān)節(jié)鏡下清理主要包括肩峰下減壓或成形、肱二頭肌長頭腱切斷或固定；肩袖修復(fù)包括全部或部分修復(fù)；加強(qiáng)重建包括肌腱轉(zhuǎn)位、上關(guān)節(jié)囊重建、同種異體肌腱加強(qiáng)。

關(guān)節(jié)鏡下清理是不可修復(fù)肩袖撕裂的一種選擇，術(shù)中可切除肩峰下滑囊、行肩峰成形或減壓、肱二頭肌長頭腱切斷或固定、切除慢性增生的炎性滑膜組織、清理肌腱殘端，可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，一定程度上改善肩關(guān)節(jié)功能。有研究表明，雖然目前沒有證據(jù)表明鏡下清理效果優(yōu)于其他治療方法，但對于以疼痛為主、功能要求不高的病人來說，鏡下清理表現(xiàn)出病人滿意度較高的治療效果[6]。因此，對于疼痛為主要表現(xiàn)的不可修復(fù)肩袖撕裂病人，保守治療效果不理想時，也可以考慮鏡下清理。

肩袖修復(fù)仍是不可修復(fù)肩袖撕裂目前臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，其原因是肩袖間隙滑移技術(shù)的應(yīng)用。雖然不可修復(fù)肩袖撕裂病人的肩袖出現(xiàn)肌肉萎縮、脂肪浸潤以及肌腱明顯回縮，但是間隙滑移技術(shù)通過充分地松解可增加肩袖組織由內(nèi)向外1～2 cm的移動度，尤其是后來雙滑移技術(shù)的出現(xiàn)，更增加了肩袖縫合修復(fù)的可能性[7]。理想的肩袖修復(fù)是肩袖組織完整覆蓋肱骨大結(jié)節(jié)，對于不可修復(fù)肩袖撕裂來說，達(dá)到這一要求的可能性較小，但通過充分地松解，大多數(shù)病人的肩袖組織可達(dá)到部分修復(fù)的程度。部分修復(fù)通過肩袖止點內(nèi)移來完成，可恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力偶平衡并將無功能的肩袖轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄δ艿募缧浣M織。有研究表明，對于不可修復(fù)肩袖撕裂完全修復(fù)或部分修復(fù)均可獲得滿意的效果[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與鏡下清理以及關(guān)節(jié)鏡輔助下背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)相比，肩袖部分修復(fù)術(shù)能獲得更好的結(jié)果[9]。但生物力學(xué)研究表明，部分修復(fù)會改變肩關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境，難以恢復(fù)正常的運動狀態(tài)，且術(shù)后再撕裂發(fā)生率較高[10-11]。因此，關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)術(shù)主要適用于力偶條件允許、對功能要求較低的病人。

肌腱轉(zhuǎn)位包括背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)、下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)和胸大肌轉(zhuǎn)位術(shù)。背闊肌和下斜方肌轉(zhuǎn)位主要用于后上型不可修復(fù)肩袖撕裂，胸大肌轉(zhuǎn)位主要用于前上型不可修復(fù)肩袖撕裂。背闊肌轉(zhuǎn)位可恢復(fù)岡下肌和小圓肌的后方力偶，轉(zhuǎn)位的背闊肌還起到下壓肱骨頭的作用[12]。有研究表明，對不可修復(fù)巨大肩袖撕裂行背闊肌轉(zhuǎn)位，10年隨訪效果良好[13]。但背闊肌轉(zhuǎn)位存在一定比例的肌腱再次撕裂，我們的經(jīng)驗是，對于年輕、功能要求高的病人，且術(shù)前外旋遲滯、吹號征明顯者，行背闊肌轉(zhuǎn)位可重建肩關(guān)節(jié)前、后方生物力學(xué)力偶，進(jìn)而穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)并且提供外旋動力，肌腱應(yīng)固定在大結(jié)節(jié)偏下，不應(yīng)跨越大結(jié)節(jié)，在固定轉(zhuǎn)位肌腱前，可將肌腱端用疝氣補(bǔ)片加強(qiáng)縫合，從而減少再撕裂的發(fā)生。下斜方肌轉(zhuǎn)位同背闊肌轉(zhuǎn)位一樣，其目的都是為了恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外旋功能，目前已成為不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂的治療方法之一。下斜方肌轉(zhuǎn)位的前提條件是肩胛下肌完整或撕裂可完全修復(fù),下斜方肌需同相轉(zhuǎn)移以便于康復(fù)[14]。研究表明，采用下斜方肌轉(zhuǎn)位治療不可修復(fù)肩袖撕裂，隨訪47個月發(fā)現(xiàn)97%的病人功能明顯改善[15]。截止目前，尚無研究表明背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)與下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)對于不可修復(fù)肩袖撕裂來說，哪種方式效果更佳，但從生物力學(xué)角度來說，下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)更有利于肩關(guān)節(jié)外旋受限的病人。有研究認(rèn)為，對不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的病人，下斜方肌轉(zhuǎn)位術(shù)是首選方法;而對于前上功能不全的病人，背闊肌轉(zhuǎn)位術(shù)是首選[16]。從我們的經(jīng)驗來看，兩者對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效相當(dāng)，行下斜方肌轉(zhuǎn)位時注意準(zhǔn)確識別下斜方肌下緣。胸大肌轉(zhuǎn)位主要適用于不可修復(fù)的前上方肩袖撕裂，尤其是肩胛下肌腱損傷伴復(fù)發(fā)性前方不穩(wěn)定病人。

上關(guān)節(jié)囊重建是目前應(yīng)用較多的重建技術(shù)，最早由日本學(xué)者M(jìn)ihata等[17]發(fā)明，采用關(guān)節(jié)鏡下自體闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂，結(jié)果顯示，術(shù)后病人上舉及外展時肩關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動范圍均有明顯改善。隨著材料與技術(shù)的發(fā)展，上關(guān)節(jié)囊重建的材料出現(xiàn)了同種異體真皮、脫細(xì)胞異體真皮、具有增強(qiáng)生物性功能的移植物等，均取得了良好的效果。2019年發(fā)明者M(jìn)ihata發(fā)表了編者評論，認(rèn)為無論采用何種材料進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建，材料的厚度和硬度是手術(shù)成功的關(guān)鍵，重建以植物的厚度需達(dá)6～8 mm，并且用縫線進(jìn)行加強(qiáng)固定。目前觀點認(rèn)為，術(shù)前脂肪浸潤達(dá)Goutallier 4級的不可修復(fù)肩袖撕裂病人行上關(guān)節(jié)囊重建后，其預(yù)后不理想;伴有Hamada 3級以上肩關(guān)節(jié)退變以及肩胛下肌腱撕裂無法修復(fù)的病人是上關(guān)節(jié)囊重建的禁忌證[18]。從我們的認(rèn)識來看，上關(guān)節(jié)囊重建主要是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有助于穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，協(xié)同三角肌完成運動，但對于肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定無法像正常肩袖組織一樣提供收縮力，因此難以達(dá)到正常生理狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)的力偶平衡環(huán)境。由于上關(guān)節(jié)囊重建是一種比較新的手術(shù)技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效有待更多臨床隨訪驗證。此外，由Boutsiadis和我國學(xué)者陳世益、姜春巖等發(fā)明的關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱長頭覆蓋大結(jié)節(jié)足印區(qū)重建上關(guān)節(jié)囊的方法，簡稱“the Chinese Way”。臨床療效觀察證實，該方法在緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)活動度方面具有明顯優(yōu)勢，目前該方法已在國內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[19]。

二、巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的處理建議

具體內(nèi)容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認(rèn)為,對于巨大可修復(fù)肩袖撕裂合并假性麻痹的病人，其他治療方法效果不理想時，采用反式肩關(guān)節(jié)置換處理可改善病人肩關(guān)節(jié)功能。

反式肩關(guān)節(jié)置換最早出現(xiàn)于上世紀(jì)70年代，經(jīng)法國學(xué)者Grammont進(jìn)行顛覆性改良后于80年代后期開始為廣大臨床醫(yī)師所接受，早期主要用于肱骨近端骨折、肩關(guān)節(jié)退變以及肩關(guān)節(jié)置換翻修。隨著技術(shù)的發(fā)展和對肩關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識的深入，反式肩關(guān)節(jié)置換開始應(yīng)用于不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)通過下壓肱骨頭及調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心來改善三角肌杠桿，以補(bǔ)充肩袖撕裂的缺陷。因此，行反肩置換的前提是病人三角肌功能完整。有研究表明，對于巨大肩袖撕裂病人采用反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，隨訪15年發(fā)現(xiàn)，病人肩關(guān)節(jié)功能、疼痛以及活動均較術(shù)前明顯改善，滿意率為73%[20]。另一項隨訪10年的研究表明，反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人無翻修存活率為89%，肩關(guān)節(jié)功能評分隨時間推移而降低[21]。Dornan等[22]通過馬爾科夫決策模型對不可修復(fù)巨大肩袖撕裂的治療進(jìn)行成分效益分析認(rèn)為，對于尚未進(jìn)展到關(guān)節(jié)炎而伴有假性麻痹的病人，首選關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，如療效欠佳則轉(zhuǎn)為反肩關(guān)節(jié)置換。這一研究的觀點與此版指南的指導(dǎo)意見一致，是指南制訂的重要依據(jù)。從我們的經(jīng)驗來看，對于巨大不可修復(fù)肩袖撕裂的病人，如果病人年齡>70歲、且功能要求不高者，可不經(jīng)過保守治療直接選擇反式肩關(guān)節(jié)置換；對于年齡<65歲的病人，可按照指南意見先行鏡下處理，嘗試修復(fù)或進(jìn)行清理，如果療效不理想再行反式肩關(guān)節(jié)置換。

三、合并肩關(guān)節(jié)退變的不可修復(fù)肩袖撕裂處理建議

具體內(nèi)容為：由于目前缺乏可靠的證據(jù)，工作組認(rèn)為對于出現(xiàn)肩袖骨關(guān)節(jié)病的病人，保守治療無效時采用反肩置換治療可改善病人肩關(guān)節(jié)功能。

合并肩關(guān)節(jié)退變的不可修復(fù)肩袖撕裂即肩袖損傷骨關(guān)節(jié)病，由Neer于1983年提出，反應(yīng)肩關(guān)節(jié)復(fù)雜的功能喪失狀態(tài)，目前是反式肩關(guān)節(jié)置換的明確手術(shù)指征。肩袖損傷骨關(guān)節(jié)病通常采用Hamada分級進(jìn)行評估，對于Hamada 3級以上的病人即可進(jìn)行反式肩關(guān)節(jié)置換治療。在行反肩置換之前，還要對肩胛盂的形態(tài)與骨缺損、肱骨頭移位情況進(jìn)行充分評估，因為出現(xiàn)肩袖損傷骨關(guān)節(jié)疾病后，肩關(guān)節(jié)整個力學(xué)平衡環(huán)境破壞，肱骨頭會向不同方向偏移，在肩關(guān)節(jié)活動時會對肩胛盂造成不同程度的磨損，從而導(dǎo)致肩胛盂骨缺損以及形態(tài)的變化，需要在術(shù)前進(jìn)行充分的評估與準(zhǔn)備，目前使用最多的評估標(biāo)準(zhǔn)是Favard分型和Walch分型，依據(jù)分型決定是否需要進(jìn)行肩胛盂的植骨處理。最近的一項系統(tǒng)評價表明，采用反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩袖損傷骨關(guān)節(jié)病可明顯改善病人的肩關(guān)節(jié)功能與活動度，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率17.4%，翻修手術(shù)率為7.3%[23]。從我們的經(jīng)驗來看，需要行反肩置換的肩袖骨關(guān)節(jié)病病人，術(shù)前肩關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動度均嚴(yán)重受限，行反肩置換后可明顯改善病人的功能與活動度。但如果存在肩胛盂骨缺損的病人，反肩置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率會明顯增加，手術(shù)翻修率顯著上升。因此，對于此類病人，術(shù)前需要依據(jù)病人的檢查結(jié)果制定個性化的手術(shù)方案，尤其對于肩胛盂骨缺損的病人應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前溝通。

四、小結(jié)

盡管2019版指南對不可修復(fù)肩袖撕裂提出了指導(dǎo)意見，但其治療方案仍沒有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)流程。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、肱二頭肌長頭肌腱切斷或固定術(shù)對以疼痛為主要表現(xiàn)的病人顯示出良好效果。隨著醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)已成為一項比較成熟的技術(shù)，可恢復(fù)肩袖的力偶平衡，部分改善病人的功能。上關(guān)節(jié)囊重建和肌腱轉(zhuǎn)位對于年輕病人具有較好的效果，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可用于不可修復(fù)巨大肩袖撕裂及肩袖損傷骨關(guān)節(jié)病病人。