非例行維修中的高風險作業(yè)分析及管控

摘要：航空器維修通常分為例行和非例行工作兩大類，其中又以非例行工作的風險更高。本文通過對19起非例行維修差錯事件進行統(tǒng)計分析，主要從變更標準或程序作業(yè)以及交叉作業(yè)開展案例剖析，根據(jù)典型事件發(fā)生的原因對作業(yè)流程進行風險分析，最后提出風險防控措施和建議。

關鍵詞：非例行維修；變更管理；交叉作業(yè)；風險

Keywords：non-routine maintenance；change management；cross work；risk

1 概述

飛機維修領域的研究表明，世界上20%～30%的空中停車、50%的航班延誤、50%的航班取消均是由維修差錯引起的，同時，維修差錯也是誘發(fā)或直接導致飛行事故的最重要原因之一。無論從維修差錯發(fā)生的可能性，還是從其后果的嚴重性來分析，飛機維修都是屬于高風險領域。因此，重視飛機維修項目中的各類風險管理，對減少維修差錯意義重大。

飛機維修通常分為例行工作和非例行工作兩類。

例行維修工作主要指計劃性的，按照飛行小時、日歷年限或維修大綱進行的一系列維修和檢查工作。航空公司的計劃維修即定期的檢修，包括MRBR、適航指令、服務通告等項目，是需要完成的既定維修項目。例行維修工作的目的是對飛機系統(tǒng)部件進行正常維護，同時檢查特定飛機結構、系統(tǒng)等有無出現(xiàn)故障（如結構腐蝕、疲勞裂紋等）的可能，以便在這些故障發(fā)展到危及飛機安全之前進行修理，其主要工作內(nèi)容是各種拆裝檢查、加注潤滑油脂以及防腐等，對應的工作量占據(jù)了整個飛機維修工作量中較大比例。MPD以及AD、SB、SL等對相應施工部位、步驟有較為詳細的說明，一般還給出了參考工時以及停場時間。盡管例行維修工作的工作量較大，對維修計劃的影響卻較小，對易產(chǎn)生維修差錯的風險環(huán)節(jié)較容易控制。

非例行維修工作是一些臨時性的工作，如執(zhí)行廠家臨時發(fā)布的各類指令、排除飛機運營和維修過程中出現(xiàn)的故障或缺陷等，涉及的維修資源因素較多，確定計劃停場時間和計劃工時的難度較大。相對于系統(tǒng)等部件修理，飛機結構修理具有修理工藝種類繁多、修理時間長、損傷分散率較高、大部分結構損傷必須在飛機上進行修理等特點。非例行維修工作的顯著特點是不確定性大，作業(yè)時存在或容易產(chǎn)生安全隱患，威脅航空器安全。

2 非例行工作差錯事件統(tǒng)計分析

統(tǒng)計某單位2008年以來29起維修原因不安全事件，如表1所示。其中，19起發(fā)生在非例行工作中，包括11起變更標準或程序、7起交叉作業(yè)和1起其他作業(yè)；10起發(fā)生在例行工作中。顯而易見，非例行工作的風險性要高于例行工作。

通過梳理日常機務維修工作中的非例行工作，可以看出變更標準或程序作業(yè)以及交叉作業(yè)是兩類主要的高風險作業(yè)，下面將分別進行重點分析。

3 高風險作業(yè)風險分析

3.1 變更標準或程序作業(yè)

變更標準或程序的工作中易產(chǎn)生安全隱患的方面主要包括：未經(jīng)許可隨意變更、變更行為考慮不全面、風險評估不充分、未進行可行性論證、變更后的標準不明確等。

某次針對某機左結構油箱滲油排故工作中，按照常規(guī)方法先后進行了三次修補，但仍未排除滲油故障。為盡快出機，兩名技術人員再次對該油箱進行檢查。由于目視無法實現(xiàn)油箱內(nèi)部全方位無死角檢查，且在該機型維修手冊中沒有找到相關資料，因此決定采用對油箱加壓的的方式來尋找滲漏點。在該方案未經(jīng)批準、標準不確定、防范措施不完善的情況下，技術人員采用地面氣源（氣源壓力為0.6MPa）直接（未使用減壓裝置）通過左油箱余油孔向油箱內(nèi)加壓，充氣（壓）時間在7～8min時出現(xiàn)響聲，造成機翼5#～9#結構油箱和相鄰區(qū)域的局部蒙皮及翼肋損傷（變形）。

該事件中，機務人員在常規(guī)排故程序無法解決故障時，按照自己的經(jīng)驗擅自變更排故程序，在沒有弄清該機型結構油箱能否進行氣密性試驗、能承受多大壓力且未采取任何保護措施和監(jiān)督措施的條件下，未經(jīng)領導同意和技術部門評估確認，擅自采用氣密性試驗方法查找故障點，偏離了維修的安全標準，造成了航空器受損。

3.2 交叉作業(yè)

交叉作業(yè)通常涉及兩個或兩個以上單位及人員，易產(chǎn)生安全隱患的環(huán)節(jié)主要包括：不良的溝通、缺乏統(tǒng)一管理、標準不一致、未進行作業(yè)前的風險評估或評估存在漏洞等。

在一次著陸后，飛行員反映放下右起落架后其安全指示燈不亮，機務檢查發(fā)現(xiàn)右主起落架放下到位，但放下鎖鉤未完全到位，僅上鎖約1/3正常位。進一步分解檢查發(fā)現(xiàn)下位鎖作動塊與上部撐桿之間有一廢棄的鉚釘頭。

綜合故障現(xiàn)象、排故過程和測試結果，判定遺留在右主起落架下位鎖鉤作動塊與上部撐桿之間的廢棄鉚釘頭是導致下位鎖鉤運動受限無法完全上鎖，未能觸發(fā)下位鎖電門，造成起該落架安全指示綠燈不亮的直接原因。

檢查維修記錄，故障發(fā)生前一天該機剛完成翼肋WS49.25的改裝工作，其中主體改裝工作是委托飛機修理單位人員完成的，而外圍輔助工作則是由該基地機務人員負責完成，廢棄鉚釘頭就是在主體改裝工作中產(chǎn)生的維修廢渣之一。

雖然兩個單位各自制定了翼肋改裝和輔助維修的工作方案和工單，但由于雙方人員在工作前并未就相關工作的具體內(nèi)容、步驟以及過程中可能產(chǎn)生的風險進行有效溝通和評估。同時，該基地維修單位也沒有針對外部環(huán)境的變化可能形成的安全隱患制定具體的防控措施并加以培訓。這些都是導致該事件發(fā)生的管理缺陷。

4 風險防控建議

針對以上兩類高風險的非例行工作，維修單位需要從以下方面加強風險管理和防控。

4.1 變更作業(yè)應做好風險評估和動態(tài)管理

變更作業(yè)前，首先，應做好危險識別，應該從設備、航材、人員能力、組織方式、流程等方面對整個流程進行全面系統(tǒng)的梳理，并根據(jù)以往的安全數(shù)據(jù)和安全信息確定需要重點關注的環(huán)節(jié)和事項，在此基礎上，分析和挖掘這些環(huán)節(jié)和事項中存在的危險因素；其次，做好風險評估，充分評估危險因素可能導致后果的嚴重程度及其發(fā)生的可能性，并使用風險矩陣分析等方法確定風險等級；最后，根據(jù)風險評估結果，以3E原則為法則，按照先重大后一般的治理順序進行成本收益分析，分別制定事前和事后控制與緩解風險的有效措施，減少其發(fā)生概率并降低后果的嚴重性。對于一些較大的工藝和管理變更工作，應制定并按照變更流程圖進行審批和管理，明確變更后的標準和規(guī)定。

4.2 交叉作業(yè)需要做好統(tǒng)一管理

單位或個人之間的接口管理漏洞是導致不安全事件發(fā)生的主要風險。首先，實施工藝技術信息的統(tǒng)一管理、更新和共享，避免因信息不統(tǒng)一直接造成員工對風險認識的不完整和不統(tǒng)一；其次，進行全流程的風險辨識、分析和評估，應特別關注單位或個人之間的工作內(nèi)容和工作職責接口部分存在的如標準不一致、溝通不暢、信息盲區(qū)等隱患，制定針對性的緩解控制方案；再次，做好作業(yè)前的教育，主要包括業(yè)務教育和安全教育，業(yè)務教育要讓工作人員熟悉工作流程和工作單相關內(nèi)容，并能夠在合理的時間范圍內(nèi)完成相關工作，安全教育應注重提高人員安全意識和辨識風險的能力，通過分析識別工作中的關鍵風險點及其后果，并結合一些典型案例的事故原因和應對措施開展安全技能培訓和考核；最后，加強維修現(xiàn)場的安全檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)隱患及時進行整改，發(fā)現(xiàn)違章及時糾正。

參考文獻

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作者簡介

任可，高級工程師，主要從事通用航空安全管理、不安全事件調(diào)查、航空器故障分析相關工作。