新冠兩周年：“動(dòng)態(tài)清零”之路還有多遠(yuǎn)？

杜瑋

科興中維的新冠疫苗生產(chǎn)線。圖/新華

從2019年末新冠疫情開始出現(xiàn)到全球大流行，迄今為止，這個(gè)新病毒已和人類共存兩年。憑借超強(qiáng)的傳播力與層出不窮的變異，新冠已導(dǎo)致全球2.65億人感染，死亡超過500萬(wàn)人。

作為一個(gè)占全球人口數(shù)19%的國(guó)家，中國(guó)累計(jì)新冠病例數(shù)占全球病例數(shù)的0.05%。在經(jīng)歷了最初的武漢保衛(wèi)戰(zhàn)后，中國(guó)一直堅(jiān)持“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”“動(dòng)態(tài)清零”的防疫政策。

12月2日，《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（The BMJ）》發(fā)表了“中國(guó)抗擊新冠疫情的策略與經(jīng)驗(yàn)”專輯。這組文章的領(lǐng)銜作者之一、The BMJ高級(jí)臨床研究編輯、中科院深圳理工大學(xué)流行病學(xué)講席教授唐金陵在文章中分析說，有效清除本土感染可以使中國(guó)靈活考慮特定人群優(yōu)先進(jìn)行疫苗接種，并嘗試從當(dāng)前“本地傳播零容忍”政策安全過渡。但與此同時(shí)，對(duì)病毒的成功遏制、圍剿也使得中國(guó)人群幾乎整體處于易感狀態(tài)。目前，大流行正處于第二階段，在疫苗接種建立起群體免疫屏障之前，中國(guó)仍需要堅(jiān)持強(qiáng)有力的公共衛(wèi)生措施。

論文指出，大流行早期，包括中國(guó)、新加坡、澳大利亞、新西蘭等國(guó)在內(nèi)都希望通過圍堵方式，完全阻斷病毒傳播，且都實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。在沒有特效藥和疫苗的情形下，圍堵的核心“武器”即采取傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生舉措——非藥物干預(yù)措施，包括主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人，隔離、治療，追蹤、隔離密切接觸者，出行限制，以及戴口罩、勤洗手個(gè)人防護(hù)舉措等。

The BMJ“中國(guó)抗疫經(jīng)驗(yàn)與策略”特輯中，中科院院士、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心主任高福作為通訊作者的一篇文章稱，如果沒有當(dāng)初武漢的封城措施，一個(gè)月內(nèi)，中國(guó)新冠肺炎病例數(shù)量將高出67倍。

高福等人在文章中認(rèn)為，在新冠大流行中應(yīng)吸取的教訓(xùn)是，即便是有著資源充沛的醫(yī)療系統(tǒng)，一種新的、高度傳播，可引發(fā)嚴(yán)重疾病的呼吸道病原體依然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源難承其重。大流行初期，依靠減緩對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)壓力，延遲疫情高峰到來的緩疫政策可能會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果，圍堵策略應(yīng)盡可能成為首選。即便證明新病原體無(wú)法控制，這也為藥物和疫苗開發(fā)及控制策略優(yōu)化贏得時(shí)間。

利用兩個(gè)多月消除本土感染后，中國(guó)繼續(xù)堅(jiān)持圍堵策略，以應(yīng)對(duì)不斷出現(xiàn)的境外輸入病例引發(fā)的本土疫情，并強(qiáng)化了追蹤密接者、核酸檢測(cè)策略，這稱之為“動(dòng)態(tài)清零”。手機(jī)的GPS、WIFI、通訊基站，幾乎人人必用的微信、支付寶及內(nèi)嵌健康碼等所提供的信息，構(gòu)成了大數(shù)據(jù)追蹤密接者的信息網(wǎng)絡(luò)。

潛伏期更短、傳播力更強(qiáng)的“德爾塔”毒株令防控政策進(jìn)一步升級(jí)。在核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性的一小時(shí)內(nèi)，當(dāng)?shù)毓埠托畔⒌炔块T就會(huì)根據(jù)手機(jī)位置信息提供感染者的初步時(shí)空軌跡。公衛(wèi)人員在4小時(shí)內(nèi)完成流調(diào)，確認(rèn)感染者活動(dòng)地點(diǎn)以及確定如何管理高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所和人群，并找到所有密切接觸者。當(dāng)?shù)卣鶕?jù)大數(shù)據(jù)信息搭配核酸檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)限制高危人群流動(dòng)，關(guān)閉高危場(chǎng)所。

在全國(guó)多地應(yīng)對(duì)數(shù)十起輸入性疫情的過程中，多輪、全員核酸檢測(cè)都成為必備“利器”。根據(jù)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制的最新要求，一旦發(fā)生疫情，500萬(wàn)以下人口城市，要在兩天以內(nèi)完成全員核酸檢測(cè);500萬(wàn)以上人口城市，要在三天以內(nèi)完成全員核酸檢測(cè)。

The BMJ特輯中，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長(zhǎng)、流行病學(xué)家姜慶五作為通訊作者的一篇文章分析說，大規(guī)模核酸檢測(cè)的好處，在于可以盡早發(fā)現(xiàn)感染者，為流調(diào)提供線索。但全員核酸檢測(cè)的一個(gè)重要問題在于成本。

據(jù)媒體報(bào)道，武漢在去年5月開展的全員核酸檢測(cè)“十天大會(huì)戰(zhàn)”，耗費(fèi)約9億元人民幣。青島去年10月對(duì)全市千萬(wàn)人口開展核酸檢測(cè)后，發(fā)現(xiàn)了13例確診病例。

相比之下，無(wú)論是公眾還是專業(yè)人士，更推崇的是以上海為代表的精準(zhǔn)防控。面對(duì)數(shù)起輸入型疫情，迄今為止，上海并沒進(jìn)行過全員核酸檢測(cè)。上海每天入境航班約占全國(guó)1/3以上，航空貨運(yùn)量約占全國(guó)40%～50%，從上海入境輸入性病例占全國(guó)累計(jì)輸入病例的四分之一。就在最近一輪的上海疫情中，3名確診病例致使上海20多家醫(yī)院停診。但在多家醫(yī)院進(jìn)行兩次全員核酸檢測(cè)，完成48小時(shí)左右閉環(huán)管理后，陸續(xù)恢復(fù)開放。

姜慶五對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析說，上海醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生力量相對(duì)強(qiáng)一些，市民自覺性也較好，這使得病人能及早被發(fā)現(xiàn)，且納入發(fā)熱門診等公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)管理。就核酸檢測(cè)來說，當(dāng)一地疫情已出現(xiàn)社區(qū)傳播時(shí)，可以大規(guī)模檢測(cè)，但當(dāng)篩查到一定程度，摸清底數(shù)時(shí)，則沒有繼續(xù)大規(guī)模檢測(cè)的必要。

近期，全國(guó)一些地方的防疫規(guī)定中，還出現(xiàn)了時(shí)空伴隨者的概念。上海市疫情防控公共衛(wèi)生專家組成員、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)吳凡在接受媒體采訪時(shí)就表示，“時(shí)空伴隨者不是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，沒有明確的定義，是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，但是不能濫用。不能因?yàn)楦鷺窍翹層的人有過時(shí)空伴隨，就成了風(fēng)險(xiǎn)人群。我們的流行病學(xué)調(diào)查，還是要在還原軌跡基礎(chǔ)上作出判斷，科學(xué)精準(zhǔn)排摸和分析?！睂?duì)于風(fēng)險(xiǎn)人群摸排和管控，“多一個(gè)不要，少一個(gè)不行”。

今年9月，上海舉辦全國(guó)新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗(yàn)研討會(huì)，會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要全面提升疫情防控科學(xué)精準(zhǔn)水平，準(zhǔn)確把握學(xué)習(xí)上海等地經(jīng)驗(yàn)。一位流行病學(xué)專家分析說，追求精準(zhǔn)防控是最近一個(gè)時(shí)期非常強(qiáng)烈的追求，但各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在著差異，疫情發(fā)展程度也不同，因此在防控策略上有著差別。姜慶五等在文章中建議說，一方面，需要更多資金開發(fā)更高靈敏度的核酸檢測(cè)試劑盒。與此同時(shí)，不同國(guó)家和地區(qū)，針對(duì)不同場(chǎng)景，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆酪卟呗浴?/p>

前述流行病學(xué)專家說，總體上，我國(guó)外防輸入的政策已經(jīng)非常完備了，執(zhí)行上可能會(huì)有一些問題，但這是在所難免的。不應(yīng)去追求絕對(duì)化地避免輸入性病例，“應(yīng)容忍不斷有輸入的情況”，達(dá)到一種平衡。

戴口罩出行成了很多人的習(xí)慣。圖/人民視覺

2020年4月，中國(guó)實(shí)現(xiàn)本土病例清零后，面臨的現(xiàn)狀是整個(gè)人群處于易感狀態(tài)。依據(jù)武漢本土病例清零一個(gè)月后開展的一項(xiàng)全國(guó)血清學(xué)調(diào)查，武漢社區(qū)人群新冠抗體陽(yáng)性率為4.43%，湖北省內(nèi)除武漢外這一比例為0.4%，全國(guó)其他地區(qū)只有低于0.1%比例被感染，這意味著全國(guó)超過99%的人對(duì)新冠易感。

中疾控研究員馮子健等人在文中指出，只有通過接種疫苗建立起免疫屏障，才有可能在對(duì)人生命安全和社會(huì)運(yùn)行不造成重大影響的前提下，移除“動(dòng)態(tài)清零”政策。截至12月5日，全國(guó)接種新冠疫苗已超過25.5億劑次，完成全程接種人數(shù)超過11億，依此計(jì)算，疫苗全程接種率已超過78%。

但對(duì)中國(guó)來說，如今是疫苗接種與“動(dòng)態(tài)清零”并行，在本土感染病例較少的背景下，如何來評(píng)價(jià)疫苗接種的有效性？The BMJ中國(guó)抗疫特輯中，馮子健等人分析說，未來一旦抗體水平和疫苗保護(hù)效果之間關(guān)系得以確立，即可采用血清學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)評(píng)估人群免疫力。

疫苗有效性也是影響群體免疫建立的重要因素，必須密切監(jiān)測(cè)。馮子健等在文章中指出，對(duì)于疫苗的保護(hù)力來說，真實(shí)世界的保護(hù)數(shù)據(jù)至關(guān)重要。由于國(guó)內(nèi)病例較少，提供的疫苗保護(hù)數(shù)據(jù)是非常有限的，因此要同時(shí)參考國(guó)外保護(hù)效力數(shù)據(jù)。廣東疾控中心等通過對(duì)今年5月廣州疫情密接者的研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)產(chǎn)滅活疫苗對(duì)“德爾塔”發(fā)展為中度癥狀的保護(hù)效力為70%。姜慶五認(rèn)為，截至目前，疫苗開打已一年左右時(shí)間，國(guó)內(nèi)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并公開疫苗有效性、抗體持久性等數(shù)據(jù)，以便決策層決策。

疫苗接種一段時(shí)間后，中和抗體滴度會(huì)有所下降，打加強(qiáng)針是使抗體回升的辦法。國(guó)內(nèi)當(dāng)下優(yōu)先開展對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群的加強(qiáng)針接種，一些省份也已開打加強(qiáng)針，接種策略為同源接種。

打不同疫苗的異源接種尚在研究中。對(duì)此，一些臨床試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)出爐。北京大學(xué)謝曉亮等發(fā)表在《細(xì)胞研究》上的論文認(rèn)為，對(duì)于年輕成年人而言，在打完兩劑科興疫苗后，注射科興或者智飛蛋白重組苗作為加強(qiáng)針，均能迅速誘導(dǎo)體液免疫原性，而且智飛蛋白重組苗誘導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)更高。11月23日，復(fù)旦大學(xué)張文宏團(tuán)隊(duì)同樣發(fā)表在《細(xì)胞研究》上的論文認(rèn)為，兩劑滅活疫苗作為“啟動(dòng)”注射后，第三針重組蛋白苗接種對(duì)健康成年人來說是安全的，且具有高度免疫原性。

與此同時(shí)，全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)還面臨著“奧密克戎”變異毒株的侵襲，初步跡象表明，這一毒株傳播力更強(qiáng)。高福在接受《中國(guó)新聞周刊》獨(dú)家采訪時(shí)說，目前的疫苗對(duì)于“奧密克戎”毒株依然是管用的，“但效力會(huì)大打折扣”。馮子健等人認(rèn)為，利用新出現(xiàn)的科學(xué)證據(jù)來調(diào)整疫苗、疫苗接種時(shí)間表、政策和接種計(jì)劃，來構(gòu)建免疫屏障和維持保護(hù)性免疫，是中國(guó)走出新冠大流行的關(guān)鍵。

至今，國(guó)內(nèi)尚沒有移除“動(dòng)態(tài)清零”政策的最后期限，今冬明春依然要堅(jiān)持這一政策。馮子健等在文章中分析說，在實(shí)現(xiàn)群體免疫之前，需要知道的是，在滿足什么條件下，感染新冠的人進(jìn)入社區(qū)不會(huì)導(dǎo)致疫情失控，以及在什么樣的人群中，需要怎樣的免疫覆蓋水平才能保證病毒傳播時(shí)，不引起顯著發(fā)病和死亡。

文章指出，這一結(jié)論的得出不應(yīng)通過反復(fù)試驗(yàn)。更好的方法是借助疫苗性能特征、當(dāng)?shù)匾呙绺采w率和人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)構(gòu)建的數(shù)學(xué)傳播模型。通過模型確定不同疫情場(chǎng)景下，發(fā)病率將達(dá)到怎樣的水平以及我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)。這將有助于決策者安全停用非藥物舉措。但模型建立和預(yù)測(cè)依然有賴于真實(shí)世界的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

12月4日下午，呼吸病學(xué)專家、中國(guó)工程院院士鐘南山在第二屆大灣區(qū)（深圳）疫苗峰會(huì)主論壇中表示，國(guó)內(nèi)民眾生活恢復(fù)進(jìn)一步常態(tài)化，要有兩個(gè)前提：一是病死率要下降到約等于0.1%，基本是流感的水平，但目前還在1%以上;二是復(fù)制指數(shù)，在1～1.5之間。為此，在防控措施上，必須堅(jiān)持三條：全民接種疫苗，建立群體免疫;社區(qū)群防群控常態(tài)化;研發(fā)有效的治療藥物。