亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液在孕產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

苗楊，張金良，孫燕

(1.鄭州市婦幼保健院 麻醉科，河南 鄭州 450012；2.鄭州市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450012)

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科常見分娩方式之一，在應(yīng)對孕產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)的胎兒窘迫及難產(chǎn)等不良結(jié)局，能發(fā)揮極大作用。隨著人們生活水平的提高，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的安全和滿意度越來越受到社會各界的重視與關(guān)注[1]。孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，選擇有效麻醉方法至關(guān)重要。近年來，腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)[2]被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，鹽酸羅哌卡因作為布比卡因消旋體，成為孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中較常用麻醉劑，其作用與布比卡因相似，對孕產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)阻滯較長，不易透過胎盤屏障，且對心臟和中樞神經(jīng)毒性較低。鹽酸艾司氯胺酮是具有鎮(zhèn)靜作用的環(huán)己酮衍生物，主要通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體發(fā)揮作用，適用于局麻補(bǔ)充和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)靜作用隨著劑量增加而增加。目前關(guān)于亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦臨床研究較少，其有效性和安全性尚不明確。本研究特選剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦60例，旨在探討亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年5月鄭州市婦幼保健院和鄭州市第一人民醫(yī)院收治的60例剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組年齡20～45歲，平均(34.23±5.16)歲，孕周37～41周，平均(39.54±0.37)周，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；觀察組年齡21～43歲，平均(35.71±5.44)歲，孕周37～42周，平均(39.95±0.58)周，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、胎次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市婦幼保健院和鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕產(chǎn)婦及其家屬均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)臨床指征；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American society of anesthesiologists，ASA)[3]分級為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉禁忌證；②凝血功能異常；③合并嚴(yán)重精神障礙；④有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

1.3 麻醉方法對照組接受鹽酸羅哌卡因麻醉。(1)術(shù)前：患者在術(shù)前禁水禁食8 h以上，入室建立靜脈通路，同時(shí)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，監(jiān)測患者心電圖、心率、血壓等，確保孕產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。(2)術(shù)中：護(hù)理人員輔助孕產(chǎn)婦取側(cè)臥位，對局部進(jìn)行鋪巾消毒，進(jìn)行CSEA，于L3～L4間隙進(jìn)行成功穿刺后，將5 g·L-1鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140766)2.6 mL麻醉劑推入蛛網(wǎng)膜下腔，胎兒娩出后給予鹽酸戊乙奎醚(錦州奧鴻藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203004)0.5 mg，鹽酸右美托嘧啶(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，注冊證號H20090248)0.5 μg·kg-1，輸注10 min。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液。孕產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦取側(cè)臥位，消毒局部，鋪巾，進(jìn)行CSEA，于孕產(chǎn)婦L3～L4間隙穿刺成功后，注射5 g·L-1鹽酸羅哌卡因2.6 mL，胎兒娩出后給予鹽酸艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100244)0.3 mg·kg-1，鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，鹽酸右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，輸注10 min。

兩組均采用50 g·L-1葡萄糖作為溶劑比重局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺成功后，取平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6，嚴(yán)密觀察生命體征，視情況子宮左傾及快速補(bǔ)液緩解仰臥位綜合征。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)(1)麻醉生效及恢復(fù)時(shí)間：包括感覺阻滯及運(yùn)動阻滯生效時(shí)間、感覺和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間。(2)根據(jù)孫大金[4]主編的《實(shí)用臨床麻醉學(xué)》中的麻醉效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估麻醉效果：患者感覺不到疼痛，肌松效果良好，未感到牽拉反應(yīng)為優(yōu)；患者基本感覺輕微疼痛，肌松效果可以，稍微感到牽拉反應(yīng)為良；患者感到疼痛，肌松效果差，牽拉反應(yīng)較嚴(yán)重為差。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、認(rèn)知障礙、低血壓、心動過速等。

2 結(jié)果

2.1 麻醉生效及恢復(fù)時(shí)間干預(yù)后兩組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯生效時(shí)間及感覺和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉生效及恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 麻醉效果觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的安全及舒適度受到社會各界的廣泛關(guān)注及重視，術(shù)中鎮(zhèn)痛對孕產(chǎn)婦而言，不僅是人道主義關(guān)懷，更有利于孕產(chǎn)婦各項(xiàng)身體機(jī)能恢復(fù)以及降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)對麻醉要求很高，因?yàn)樗刃枰ＷC麻醉效果，更需要保證孕產(chǎn)婦和胎兒安全。有研究資料表明，我國孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，因此，為孕產(chǎn)婦選擇安全有效麻醉方式尤為重要[5]。剖宮產(chǎn)常用麻醉方式有全麻(general anesthesia，GA)、硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)、腰麻(lumbar spinal anesthesia，LSA)、CSEA。GA對孕產(chǎn)婦及胎兒影響較大，已很少應(yīng)用；EA術(shù)后可持續(xù)鎮(zhèn)痛，但因麻藥用量較大，麻醉生效時(shí)間長，阻滯平面出現(xiàn)較慢，對孕產(chǎn)婦肌肉松弛較差等原因造成麻醉效果不理想；LSA生效快，用量少，肌松和鎮(zhèn)痛效果較好，單次給藥，不能持續(xù)給藥，現(xiàn)在已很少使用；CSEA具有EA和LSA共同優(yōu)點(diǎn)，具有鎮(zhèn)痛完善、生效快、用藥少等優(yōu)點(diǎn)，而且可減少這兩種麻醉方法單獨(dú)使用發(fā)生的不良反應(yīng)[6-7]。

羅哌卡因是一種酰胺類藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)毒副作用低。鹽酸艾司氯胺酮是一種環(huán)己酮酸鹽，具有中樞性興奮血管麻醉作用，能夠抑制神經(jīng)元及神經(jīng)元以外組織攝取去甲腎上腺素，使外周循環(huán)血中內(nèi)源性兒茶酚胺增多，進(jìn)而引起交感神經(jīng)興奮，可用于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩，增加子宮收縮強(qiáng)度和頻率[8-9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者感覺阻滯和運(yùn)動阻滯生效時(shí)間及感覺和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單用鹽酸羅哌卡因與亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液聯(lián)合用藥并不影響孕產(chǎn)婦感覺和運(yùn)動阻滯生效時(shí)間及感覺和運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間。羅哌卡因是局麻常用藥，在CSEA中單獨(dú)使用羅哌卡因，會產(chǎn)生術(shù)中牽拉疼痛明顯，舒適感差。亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可預(yù)防牽拉，且安全有效，兩者聯(lián)用能夠顯著提高麻醉效果[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，表明對剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦進(jìn)行CSEA，同時(shí)給予亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液，能夠提高麻醉效果。這可能因?yàn)閬喤R床劑量鹽酸艾司氯胺酮有鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)可對麻藥劑量進(jìn)行補(bǔ)充。

綜上所述，亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液用于孕產(chǎn)婦CSEA剖宮產(chǎn)術(shù)中能夠提高術(shù)中鎮(zhèn)痛作用，且加強(qiáng)麻醉效果，值得臨床推廣。