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    全腹腔鏡下經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路與內(nèi)入路根治術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用效果比較

    2021-12-21 14:08:44李新民
    河南醫(yī)學(xué)研究 2021年35期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜根治術(shù)出血量

    李新民

    (商丘市第五人民醫(yī)院 普外科,河南 商丘 476000)

    胃癌為常見消化道惡性腫瘤,會(huì)導(dǎo)致消化不良、食欲減退、穿孔、貧血等癥狀,具有較高的發(fā)病率與病死率[1]。根治性手術(shù)可用于早期或局部進(jìn)展期癌癥的治療,腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其獨(dú)特的微創(chuàng)性質(zhì),成為早期及進(jìn)展期胃癌治療的重要方式,術(shù)中通過對(duì)網(wǎng)膜囊的完整切除,以實(shí)現(xiàn)徹底清掃淋巴結(jié)的目的[2]。研究顯示,腹腔鏡手術(shù)療效與安全性較高,但不同入路手術(shù)治療效果有所差異,常規(guī)的網(wǎng)膜囊內(nèi)路解剖可能因手術(shù)視野范圍的限制造成大量出血影響術(shù)野清晰度,在一定程度上增加手術(shù)難度[3]。而經(jīng)網(wǎng)膜囊外路胃癌根治術(shù)是對(duì)網(wǎng)膜囊內(nèi)路胃癌根治術(shù)的優(yōu)化,其是從網(wǎng)膜囊外入路尋找系膜間隙和血管,降低對(duì)血管的誤傷,以減少出血量。因此,本研究將重點(diǎn)比較全腹腔鏡下兩種不同入路胃癌根治術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2018年1月至2021年7月商丘市第五人民醫(yī)院收治的110例胃癌患者病歷資料,依據(jù)手術(shù)路徑分為經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組(55例)與經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組(55例)。經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入組患者年齡55~70歲,平均(62.65±2.35)歲;男33例,女22例;臨床分期Ⅰa期16例,Ⅰb期24例,Ⅱa期11例,Ⅱb期4例;組織學(xué)類型低分化癌5例,黏液腺癌9例,管狀腺癌18例,乳頭狀腺癌23例。經(jīng)網(wǎng)膜囊外入組中患者年齡55~71歲,平均(63.12±2.52)歲;男35例,女20例;臨床分期Ⅰa期17例,Ⅰb期22例,Ⅱa期11例,Ⅱb期5例;組織學(xué)類型低分化癌4例,黏液腺癌8例,管狀腺癌20例,乳頭狀腺癌23例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對(duì)比性。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①胃癌符合文診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)胃鏡檢查及黏液活檢確診;②臨床分期為Ⅰ~Ⅱ期;③患者能夠耐受腹腔鏡手術(shù);④患者病歷資料完整,無缺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù);②既往存在腹部手術(shù)史;③合并脾門及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大;④合并行姑息切除術(shù)。

    1.3 手術(shù)方法

    1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查,入室后采取分腿式平臥位,氣管插管麻醉調(diào)整患者體位為頭高腳低。建立氣腹,維持氣腹壓為12~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),在臍孔處行10 mm戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左 5 mm戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前緣下5 mm及由鎖骨中線平臍上5 mm戳孔;超聲刀、腸鉗置入操作孔全面探查。

    1.3.2經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組 將肝臟進(jìn)行懸吊,從左至右依次進(jìn)行橫結(jié)腸系膜、胰腺被膜剝離。切開腹膜,將橫結(jié)腸系膜前葉分離,達(dá)網(wǎng)膜囊外,沿網(wǎng)膜囊外間隙分離,清掃第6組淋巴結(jié);暴露胃十二指腸動(dòng)脈,并分離至肝總動(dòng)脈分叉處,分離胃左動(dòng)脈側(cè)壁及脾動(dòng)脈起始部,分離夾閉切斷胃左靜脈,清掃第7、第9組淋巴結(jié);沿肝總動(dòng)脈至胃十二指腸分叉處清掃第8a淋巴結(jié)。胃右動(dòng)脈裸化并夾閉、切斷,清掃第5、第12a組淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)到左側(cè)網(wǎng)膜囊操作,剝離胰腺被膜相通于胰上間隙,對(duì)胃網(wǎng)膜左血管和部分胃短血管進(jìn)行分離并夾閉、切斷,清掃第4sa、第4sb組淋巴結(jié);在胃動(dòng)脈根部裸化并離斷,清掃第11組淋巴結(jié);完全裸化脾門區(qū)各血管,清掃第10組淋巴結(jié)。

    1.3.3經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組 超聲刀分離達(dá)十二指腸球部,距腫瘤>5 mm處,使用可吸收夾鉗對(duì)胃網(wǎng)膜右側(cè)血管近端至胃網(wǎng)膜無血管區(qū)結(jié)扎,將小網(wǎng)膜膜及肝十二指腸韌帶游離,可吸收夾鉗對(duì)胃右動(dòng)脈結(jié)扎,剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈,并游離達(dá)賁門,可吸收夾鉗對(duì)胃左血管結(jié)扎,并對(duì)十二指腸殘端進(jìn)行處理,完成與外入路組相似的胃的游離與淋巴結(jié)清掃操作;取出胃標(biāo)本并吻合。進(jìn)行腹腔沖洗,放置引流管,隨后將切口關(guān)閉。

    1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo):兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間及住院時(shí)間。(2)腫瘤相關(guān)指標(biāo):兩組患者平均腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃總數(shù)。(3)并發(fā)癥:兩組患者感染、粘連性腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組相比,經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較

    2.2 腫瘤相關(guān)指標(biāo)經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組淋巴結(jié)清掃總數(shù)高于經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組平均腫瘤直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.063,P=0.303)。見表3。

    表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

    3 討論

    胃癌的形成主要與胃內(nèi)壁細(xì)胞生長(zhǎng)失去控制有關(guān),癌細(xì)胞除在胃壁生長(zhǎng),還可能進(jìn)入淋巴系統(tǒng),形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并通過血液途徑擴(kuò)散到胃外部其他器官,使患者身體與精神經(jīng)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。早期及進(jìn)展期胃癌主要通過手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)通過直接腹部切口進(jìn)行操作,手術(shù)視野范圍廣,且能夠以手的觸感及肉眼直接觀察、辨認(rèn)組織解剖結(jié)構(gòu),利于淋巴結(jié)的顯露與徹底清掃,但開腹手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷要大,并發(fā)癥所導(dǎo)致的后遺癥也相對(duì)較多,對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利[5]。

    近年腹腔鏡逐漸用于胃癌根治術(shù)中,相較于開腹手術(shù),大大縮小切口長(zhǎng)度,減少術(shù)中出血量,安全性提高。經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路更強(qiáng)調(diào)血管解剖,通過將胃結(jié)腸韌帶切開,從而進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內(nèi)操作,但術(shù)中因大量剝離,可能會(huì)誤傷結(jié)腸動(dòng)脈、脾上極血管等,且對(duì)脾門淋巴結(jié)的清掃及血管裸化存在瑕疵。經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路強(qiáng)調(diào)膜解剖,首先進(jìn)行各間隙分離,而后再行血管處理,使膜能夠更完整的呈現(xiàn),并且以血管及后腹壁作為支撐點(diǎn),更能夠清晰暴露層次,利于血管的裸化及淋巴結(jié)的清掃,減少對(duì)血管的誤傷。

    本研究結(jié)果顯示,與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組相比,經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),但術(shù)中出血量更少,且淋巴結(jié)清掃數(shù)目也顯著多余經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)入路組,由此可見,經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路組雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),但能夠顯著降低術(shù)中出血量,提高淋巴結(jié)數(shù)量。分析原因可能為,經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路在剝離網(wǎng)膜囊時(shí)并不進(jìn)入網(wǎng)膜囊內(nèi),而是在四周進(jìn)行鈍性分離,利于網(wǎng)膜囊的完整性的保護(hù),手術(shù)更為細(xì)致,因此需要耗費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間,而這種分開方式能夠有效減小對(duì)血管的破壞,使解剖層次更為清晰,利于出血量的減少及淋巴結(jié)清掃程度的提高[6]。此外,兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異并不明顯,表明經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)、外入路均具有一定的安全性,利于患者術(shù)后恢復(fù)。

    綜上所述,與經(jīng)網(wǎng)膜囊內(nèi)路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)相比,經(jīng)網(wǎng)膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠顯著減少術(shù)中出血量,提高淋巴結(jié)清掃程度,有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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