不同切口超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的效果及對(duì)術(shù)后干眼癥狀、淚膜功能的影響

李曉東

(鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 眼科，河南 鄭州 450000)

白內(nèi)障位居全球致盲眼疾之首，發(fā)病率與年齡成正比，在高齡人群中有著極高的發(fā)病率，隨著我國人口老齡化加重，白內(nèi)障逐漸成為社會(huì)的重大衛(wèi)生問題[1]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前臨床上的首選治療方案，且與以往治療相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短以及療效好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[2-3]，但其術(shù)后可引起干眼癥、視力功能減弱、基礎(chǔ)淚液分泌異常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[4]。有研究表明，手術(shù)方式不同或手術(shù)切口大小均可對(duì)分泌淚液的神經(jīng)環(huán)路造成影響，從而導(dǎo)致角膜知覺減退，使淚液分泌減少，術(shù)后干眼癥狀的出現(xiàn)、淚膜功能的變化與手術(shù)切口有關(guān)，不同切口的療效也有著明顯差異[5]。為進(jìn)一步探究不同切口超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的效果以及對(duì)術(shù)后干眼癥狀、淚膜功能的影響，本研究將對(duì)比透明角膜切口與角鞏膜緣切口兩種術(shù)式的臨床治療效果和術(shù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)2018年12月至2019年11月收治的86例白內(nèi)障患者(141眼)，按隨機(jī)編號(hào)法分成對(duì)照組43例(70眼)和觀察組43例(71眼)。對(duì)照組男24例，女19例；年齡54～82歲，平均(65.43±8.75)歲；單眼患病16例，雙眼患病27例。觀察組男26例，女17例；年齡55～82歲，平均(65.72±8.91)歲，單眼患病15例，雙眼患病28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，參與人員均為自愿入組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②符合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相關(guān)指征；③接受手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)無禁忌且可耐受；④精神狀態(tài)和認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部病變或高血壓、糖尿病等；②此前行過眼部手術(shù)；③近期使用過可能對(duì)本研究觀察指標(biāo)產(chǎn)生影響的藥物；④依從性差，或他因無法配合本研究。

1.3 治療方法所有患眼均于術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如裸眼視力、眼底檢查、眼B超檢查等，術(shù)前3 d開始用左氧氟沙星滴眼液(參天制藥，國藥準(zhǔn)字J20150106)點(diǎn)術(shù)眼，每日4次，確認(rèn)適宜手術(shù)后采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123453)點(diǎn)眼散瞳，術(shù)前1 h開始，每隔10 min點(diǎn)1次，共點(diǎn)4次。充分散瞳后術(shù)區(qū)常規(guī)鋪巾消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液(ALCON，批準(zhǔn)文號(hào)H20090082)點(diǎn)眼充分眼球表面麻醉。對(duì)照組接受透明角膜切口超聲乳化術(shù)治療，顳側(cè)約11點(diǎn)位3 mm穿刺刀做上方透明角膜梯形切口進(jìn)入前房，注入黏彈劑，3點(diǎn)鐘做側(cè)切口，環(huán)形撕去晶體前囊膜，注水分離，啟動(dòng)超聲乳化儀吸出晶狀體，清潔皮質(zhì)，注入黏彈劑，置入人工晶狀體放置于囊袋內(nèi)，并清除多余黏彈劑，水密切口，術(shù)眼涂典必殊眼膏包扎。觀察組接受角鞏膜緣切口超聲乳化術(shù)治療，上方角鞏膜緣切口做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，3 mm穿刺刀于角膜緣后1 mm處做板層垂直角鞏膜緣切口，再向前平行至透明角膜緣內(nèi)約2 mm處穿刺進(jìn)入前房，其余操作同對(duì)照組，兩組患者手術(shù)均由同一專業(yè)眼科醫(yī)生完成。兩組患者術(shù)后均常規(guī)接受妥布霉素地塞米松滴眼液(ALCON，批準(zhǔn)文號(hào)H20150119)點(diǎn)眼。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后裸眼視力以及術(shù)后干眼癥狀、淚膜功能的差異。通過干眼癥狀評(píng)分評(píng)估干眼癥狀，患者無任何干澀、燒灼等癥狀為0；患者偶爾出現(xiàn)干澀、燒灼等癥狀為1分；患者出現(xiàn)輕度干澀、燒灼等癥狀為2分；患者明顯出現(xiàn)干澀、燒灼等癥狀為3分，分值0～9分，評(píng)分越高表示干眼癥狀越嚴(yán)重[7-8]。通過淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test，SIt)和角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS)綜合評(píng)估淚膜功能，通過鈷藍(lán)光觀察BUT，通過淚液分泌檢測試紙堿性測驗(yàn)SIt，通過角膜不同區(qū)域熒光素染色程度評(píng)估CFS，BUT>10 s、SIt>10 mm·5-1min-1為正常，CFS分值越低越好[9-10]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后裸眼視力對(duì)照組70眼的裸眼視力為4.73±0.18，觀察組71眼的裸眼視力為4.82±0.26，觀察組術(shù)后裸眼視力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.387，P=0.018)。

2.2 術(shù)后干眼癥狀對(duì)照組70眼的干眼癥狀評(píng)分為(1.42±0.67)分，觀察組71眼的干眼癥狀評(píng)分為(0.98±0.53)分，觀察組術(shù)后干眼癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.328，P<0.001)。

2.3 術(shù)后淚膜功能觀察組術(shù)后BUT長于對(duì)照組、SIt長于對(duì)照組、CFS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后淚膜功能比較

3 討論

隨著人口老齡化逐漸加劇，白內(nèi)障的發(fā)病率也逐年遞增，故選擇一種較好的手術(shù)方案來保障患者良好預(yù)后勢在必行。超聲乳化術(shù)因屈光更為精細(xì)，在臨床治療白內(nèi)障患者具有顯著優(yōu)勢，但手術(shù)會(huì)機(jī)械性損傷眼部上皮組織，造成角膜組織水腫，術(shù)中切口也會(huì)減弱淚膜中黏膜蛋白層的黏附作用，引起淚膜穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼表疾病[11-12]。與此同時(shí)，該手術(shù)會(huì)阻斷切口周圍神經(jīng)突觸中的乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，導(dǎo)致角膜知覺和角膜神經(jīng)受損，使角膜敏感度降低，而角膜知覺降低會(huì)引起淚液分泌減少，淚液蒸發(fā)增多，最終出現(xiàn)干眼癥，臨床上常表現(xiàn)為眼部干澀、畏光、燒灼感、視力疲勞等。干眼癥的發(fā)生與淚腺、眼表以及相關(guān)神經(jīng)等的結(jié)構(gòu)或功能失常有關(guān)[13]，白內(nèi)障患者眼部在行超聲乳化術(shù)后多見干眼等不適癥狀，主要原因是術(shù)后淚膜發(fā)生改變，使基礎(chǔ)淚液生成減少、質(zhì)量下降、蒸發(fā)過快，導(dǎo)致結(jié)膜、角膜干燥[7,14]。已有研究證實(shí)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后早期淚膜穩(wěn)定性會(huì)明顯下降，術(shù)后4周仍有部分患者未恢復(fù)至正常，最終會(huì)發(fā)展為干眼癥。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后裸眼視力高于對(duì)照組，術(shù)后干眼癥狀和CFS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后BUT和SIt均多于對(duì)照組，表明角鞏膜緣切口超聲乳化術(shù)的治療效果更好，對(duì)術(shù)后干眼癥狀和淚膜功能的影響較低，這與多項(xiàng)研究結(jié)果[15-16]一致。與透明角膜切口相比，角鞏膜緣切口不需水化即可密閉，術(shù)后視力恢復(fù)更快，手術(shù)源性散光的發(fā)生率更低，而且角鞏膜緣切口離角膜中央?yún)^(qū)較遠(yuǎn)，加上球結(jié)膜的覆蓋，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)的損傷較小，因此，對(duì)角膜上皮、基質(zhì)層、角膜知覺、結(jié)膜以及淚膜穩(wěn)定性的影響均較低，術(shù)后刺激和眼內(nèi)感染的發(fā)生率也較低[11-13]，且術(shù)中前房穩(wěn)定性更好，而一般認(rèn)為人眼屈光系統(tǒng)散光與角膜表面曲度的改變有關(guān)，切口越小，引發(fā)散光的風(fēng)險(xiǎn)就越低，前房穩(wěn)定可防止前房涌動(dòng)而引起散光度改變。透明角膜切口會(huì)改變眼表形態(tài)及損傷角膜上皮絨毛、微皺襞，導(dǎo)致患者術(shù)后眼表角膜呈不規(guī)則性增加，但角鞏膜緣切口位于角膜與鞏膜移行區(qū)，故術(shù)后引起的角膜不規(guī)則性增加較少，角膜的規(guī)則性對(duì)淚膜附著于眼表的意義非凡，若角膜不規(guī)則，則黏附蛋白不易黏附，淚膜表面張力增大，進(jìn)而引起淚膜破裂。另角鞏膜切口鄰近周圍血管，雖然手術(shù)過程中難度有所增大，但對(duì)切口愈合有促進(jìn)作用，而透明角膜切口過大且涉及角膜全層，愈合后形成的瘢痕對(duì)患者視力可能造成不良影響。本研究結(jié)果也提示角鞏膜切口對(duì)淚腺組織的刺激較小，安全性更高。淚腺是分泌淚液的主要腺體，深藏于眼瞼較深處，代償性分泌淚液可有效降低內(nèi)眼手術(shù)后干眼癥風(fēng)險(xiǎn)，維持眼表穩(wěn)態(tài)。角鞏膜切口小能有效避免破壞相關(guān)神經(jīng)組織造成眼表穩(wěn)態(tài)機(jī)制紊亂，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，角鞏膜緣切口超聲乳化術(shù)對(duì)白內(nèi)障的療效較透明角膜切口超聲乳化術(shù)好，且術(shù)后干眼癥狀和對(duì)淚膜功能的影響較輕。