兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)與病理特征

孫雪峰，王曉霞，袁新宇，鐘玉敏*，楊 梅，張曉倫，鄒繼珍

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，3.外科，4.病理科，北京 100020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心影像診斷中心，上海 200127)

兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)與病理特征

孫雪峰1，王曉霞2，袁新宇1，鐘玉敏2*，楊 梅1，張曉倫3，鄒繼珍4

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院放射科，3.外科，4.病理科，北京 100020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心影像診斷中心，上海 200127)

目的探討兒童肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的CT影像特點(diǎn)與病理特征。方法收集經(jīng)病理證實(shí)的13例FNH患兒，術(shù)前均進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)掃描，分析病灶形態(tài)、大小、密度、增強(qiáng)模式等影像學(xué)特點(diǎn)，并與病理對(duì)照。結(jié)果本組13例患兒共16個(gè)病灶，病灶位于右葉8個(gè)，位于左葉5個(gè)，累及2個(gè)肝葉3個(gè)。瘤體最長(zhǎng)徑約5.5～11.5 cm，中位最長(zhǎng)徑為7.5 cm。2例為典型FNH，11例為非典型FNH。12例病灶形態(tài)規(guī)則，1例見包膜。CT平掃1例為等密度，余12例為低密度；2例典型FNH見裂隙狀、星芒狀低密度中央瘢痕。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期12例明顯強(qiáng)化，1例輕度強(qiáng)化，中心瘢痕未見強(qiáng)化，其中12例見明顯增粗紆曲的動(dòng)脈；門靜脈期強(qiáng)化程度均不同程度減低，10例呈稍高密度，2例呈等密度，1例呈低密度，2例中央瘢痕輕度強(qiáng)化；延遲期病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化程度持續(xù)下降，12例呈等密度，1例呈稍低密度，2例中央瘢痕延遲期強(qiáng)化呈稍高密度。結(jié)論兒童FNH的CT表現(xiàn)多樣，但有一定特征性，CT平掃及增強(qiáng)掃描可反映其病理變化，了解其CT影像特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征，有助于早期診斷。

肝臟；局灶性結(jié)節(jié)增生；兒童；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；病理

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是一種少見的肝臟良性病變，僅占兒童肝臟腫瘤的2%。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，兒童FNH的檢出率逐漸增加，但由于其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，術(shù)前定性診斷困難。部分FNH可自行消退，目前臨床主要以隨訪為主，因此正確的影像學(xué)診斷對(duì)制定治療方案有重要意義[1-3]。目前有關(guān)FNH影像報(bào)道多為成人研究，對(duì)于兒童FNH的影像報(bào)道鮮見。筆者收集13例經(jīng)病理證實(shí)的兒童FNH，分析其CT影像表現(xiàn)和臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2007年11月—2016年9月于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、行CT檢查并經(jīng)病理證實(shí)的13例FNH患兒的臨床和影像資料，其中男5例，女8例，年齡10個(gè)月～12歲，中位年齡5.3歲。臨床表現(xiàn)為腹部不適8例，腹部膨隆2例，腹部包塊3例。實(shí)驗(yàn)室檢查：11例患兒肝功能正常，2例谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)稍高，分別為55 U/L、62 U/L，其中1例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)稍高，為45 U/L；腫瘤標(biāo)志物均正常。

1.2儀器與方法 采用GE LightSpeed 16層或Discovery HD750螺旋CT掃描機(jī)，哭鬧不合作患兒給予10%水合氯醛(0.25～0.50 ml/kg體質(zhì)量)鎮(zhèn)靜，掃描時(shí)取仰臥位。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，管電流100～150 mA，掃描層厚0.625 mm或1.25 mm，螺距1～1.375。增強(qiáng)掃描采用非離子對(duì)比劑(350 mgI/ml)，采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，流率1.0～2.5 ml/s，劑量1.5～2.0 ml/kg體質(zhì)量，注射后15～20 s、50～60 s、3～5 min分別獲得動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

1.3圖像分析 采用GE AW 4.2工作站，由2名放射科醫(yī)師共同閱片，取得一致意見作為最終結(jié)果。對(duì)病灶位置、形態(tài)、大小、包膜及邊界情況、平掃密度、增強(qiáng)強(qiáng)化情況及周圍血管情況等進(jìn)行分析。

1.4病理分析 根據(jù)病理，將FNH分為典型和非典型，典型FNH診斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶組織學(xué)上有特征性的由纖維結(jié)締組織和扭曲的血管組成的中央纖維瘢痕，并向外形成放射狀纖維間隔，纖維間隔旁圍繞由無明顯異形性的肝細(xì)胞形成的硬化樣結(jié)節(jié)，腫瘤實(shí)質(zhì)含增生的膽管及畸形血管；非典型FNH存在膽管增生、結(jié)構(gòu)異常的結(jié)節(jié)或畸形的血管[4-5]，無中央瘢痕。

2 結(jié)果

13例FNH中11例單發(fā)，其中典型FNH 2例，非典型FNH 9例；2例多發(fā)(1例2個(gè)病灶，1例3個(gè)病灶)，均為非典型FNH，共16個(gè)病灶。病灶位于肝右葉8個(gè)，左葉5個(gè)，累及左右兩葉3個(gè)。累及一個(gè)肝段的病灶4個(gè)，均為非典型FNH；累及2個(gè)肝段的病灶10個(gè)，2例為典型FNH，余均為非典型FNH；各有1個(gè)病灶累及3個(gè)和4個(gè)肝段。2個(gè)典型FNH，病理見由纖維結(jié)締組織及扭曲血管組成的中央瘢痕，并向外形成纖維間隔，間隔旁見肝細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)。14個(gè)非典型FNH病灶內(nèi)均未見中央瘢痕，病灶內(nèi)纖維間隔短且不連續(xù)，可見脂肪變性及匯管區(qū)炎癥；1例病灶周緣有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維分隔，形成假包膜。

2.1病變形態(tài)及大小 CT顯示15個(gè)病灶形態(tài)規(guī)則，呈類圓形或類橢圓形；1例非典型FNH病灶呈不規(guī)則形，彌漫累及肝左葉及右前葉上段。病灶均較大，15個(gè)形態(tài)規(guī)則病灶最長(zhǎng)徑約5.5～11.5 cm，中位最長(zhǎng)徑7.5 cm；1例形態(tài)不規(guī)則形病灶最大截面約22.5 cm×10.5 cm。

2.2CT平掃表現(xiàn) CT平掃示所有病灶均呈實(shí)性，2例典型FNH病灶中心見稍低密度星狀瘢痕或巨大裂隙影(圖1A)，余病灶密度均勻。與周圍正常肝實(shí)質(zhì)比較，1例典型FNH病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)密度相當(dāng)，余12例15個(gè)病灶密度均低于周圍肝實(shí)質(zhì)，CT值約50～60 HU(圖2A)。

2.3CT增強(qiáng)表現(xiàn) 增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化方式多樣，12例表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。2例2個(gè)典型FNH表現(xiàn)為典型的強(qiáng)化模式：動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)明顯均勻強(qiáng)化，中央可見星芒狀無強(qiáng)化區(qū)，CT值約100 HU(圖1B)，病灶周緣及病灶內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的紆曲肝動(dòng)脈分支血管；門靜脈期全瘤仍表現(xiàn)為高密度，中央瘢痕呈輕度強(qiáng)化(圖1C)；延遲期中央瘢痕持續(xù)強(qiáng)化且范圍擴(kuò)大，密度稍高于肝實(shí)質(zhì)，瘢痕面積消失或減小(圖1D)。余11例患兒14個(gè)非典型FNH病灶增強(qiáng)模式欠典型，均未見中央瘢痕，其中10例患兒12個(gè)病灶動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，CT值約95～120 HU，病灶周緣及病灶內(nèi)可見紆曲肝動(dòng)脈分支血管(圖2B)；門靜脈期病灶仍持續(xù)強(qiáng)化，密度有所增高，CT值約115～140 HU，稍高于或接近同層肝實(shí)質(zhì)密度(圖2C)；延遲期病灶呈等密度(圖2D)。1例2個(gè)病灶動(dòng)脈期輕度均勻強(qiáng)化，CT值約75 HU，病灶周緣見纖細(xì)的肝動(dòng)脈分支血管，病灶內(nèi)未見肝動(dòng)脈分支血管走行；門靜脈期及延遲期病灶強(qiáng)化程度增加，但均低于周圍肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)見門靜脈肝靜脈瘺，門靜脈左內(nèi)支瘤樣擴(kuò)張與肝左靜脈相通。所有患兒肝內(nèi)外膽管均未見擴(kuò)張。

2.4邊緣及包膜 16個(gè)FNH病灶中僅1個(gè)非典型FNH可見不完整包膜，平掃邊緣較清楚，病理上病灶周緣見有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維分隔，形成假包膜；余15個(gè)病灶CT平掃表現(xiàn)為邊緣模糊，均未見包膜。增強(qiáng)后所有病灶邊緣顯示清楚，且均位于肝臟被膜下，11個(gè)病灶突出于肝臟輪廓外。手術(shù)及術(shù)后病理均見病灶表面光滑，未見真性包膜。

3 討論

3.1FNH概述 1995年，為區(qū)別于肝臟腺瘤(真性腫瘤)，慢性肝炎、肝移植排斥和肝結(jié)節(jié)性病變國(guó)際工作組將FNH定義為肝臟再生性病變[6]，多見于30～50歲女性[7]，兒童罕見。FNH的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，多顯示肝酶正常[8]，本組11例患者肝功能正常，2例GGT及AST增高，可能與FNH病灶內(nèi)膽汁淤積有關(guān)。FNH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是血管畸形或血管受損所致的反應(yīng)性增生[2,9-10]，本組1例患兒并發(fā)門靜脈肝靜脈瘺。

3.2FNH的CT表現(xiàn)及其病理對(duì)照 根據(jù)影像及病理表現(xiàn)可將FNH分為典型和非典型；非典型又分為腺瘤樣型、混合性增生型及毛細(xì)膽管擴(kuò)張型，由于常繼發(fā)脂肪變及出血壞死，因此其影像學(xué)表現(xiàn)多樣[9]。FNH屬富血供病灶，出血壞死罕見。病理上FNH由正常肝細(xì)胞增生構(gòu)成，因此CT平掃與正常肝組織密度相差不大。筆者認(rèn)為由于FNH病灶常存在脂肪變性、小膽管的淤滯，因此導(dǎo)致本組12例病灶密度較正常肝實(shí)質(zhì)減低。病灶邊緣與病變有無包膜有關(guān)，本組平掃15個(gè)病灶邊界模糊，均未見包膜；1個(gè)平掃邊緣清楚的病灶術(shù)后病理證實(shí)存在假包膜。Choi等[11]報(bào)道FNH中央瘢痕的發(fā)生率約為35.7%，本組發(fā)生率約15.38%(2/13)，考慮與樣本量不同有關(guān)。本組2例典型病灶的中央瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，與瘢痕內(nèi)壁厚、管腔狹窄、畸形血管有關(guān)，其可導(dǎo)致對(duì)比劑充盈緩慢、廓清延遲[12-14]。

本組13例FNH患兒12例增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，F(xiàn)NH病灶為肝動(dòng)脈單獨(dú)供血，因此較含門靜脈血液的雙重供血的正常肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯。本組12例可見增粗紆曲的供血?jiǎng)用}，考慮與病灶體積較大，營(yíng)養(yǎng)需求大有關(guān)。本組1例非典型FNH病例(2個(gè)病灶)，平掃呈稍低密度，動(dòng)態(tài)掃描強(qiáng)化低于周圍肝實(shí)質(zhì)，考慮與病灶內(nèi)脂肪變有關(guān)，該例患兒并發(fā)門靜脈肝靜脈瘺，肝內(nèi)血流灌注異常。Ferlicot等[2]研究表明，85%的非典型FNH存在病灶內(nèi)脂肪，非典型FNH可自發(fā)發(fā)生退變[15-16]，亦提示非典型FNH的組織構(gòu)成更復(fù)雜，因此影像表現(xiàn)多樣。

圖1 患兒女，5歲，典型FNH A.CT平掃示病灶累及肝右葉，邊緣模糊，密度稍低于周圍肝實(shí)質(zhì)，中央見裂隙狀瘢痕呈更低密度; B.CT增強(qiáng)動(dòng)脈期中央瘢痕未見強(qiáng)化，病灶其他部分明顯強(qiáng)化; C.門靜脈期中央瘢痕大部強(qiáng)化，病灶密度高于周圍肝實(shí)質(zhì); D.延遲期病灶中央瘢痕持續(xù)強(qiáng)化，病灶其他部分呈等密度 圖2 患兒女，3歲，非典型FNH A.CT平掃示病灶累及肝右前葉，密度均勻，稍低于周圍肝實(shí)質(zhì); B.CT增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶均勻明顯強(qiáng)化，病灶邊緣及病灶內(nèi)見紆曲動(dòng)脈; C.門靜脈期病灶密度高于周圍肝實(shí)質(zhì); D.延遲期病灶呈等密度

3.3鑒別診斷 兒童典型FNH的CT增強(qiáng)掃描以中央瘢痕為其特征性表現(xiàn)，術(shù)前多可進(jìn)行正確診斷，但在診斷兒童不典型FNH時(shí)尚需與以下病變相鑒別。①血管瘤，典型血管瘤的增強(qiáng)方式是動(dòng)脈期病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，而FNH在動(dòng)脈期為均勻強(qiáng)化；但最大徑小于3 cm的血管瘤也可早期均勻強(qiáng)化，并一直延續(xù)至延遲期，與FNH難以鑒別。②肝腺瘤，強(qiáng)化方式與FNH類似，鑒別困難，但其有包膜，腫瘤內(nèi)可有出血及自發(fā)破裂的傾向。

CT和MRI在明確FNH的診斷方面有重要的參考價(jià)值，雖然CT存在輻射，但采用低劑量的掃描方案和必要的屏蔽防護(hù)可大大減少患兒所受輻射。雖然MRI無輻射，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受腸管及呼吸運(yùn)動(dòng)偽影影響，對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜要求相對(duì)高，且目前在輻射與鎮(zhèn)靜藥物間對(duì)小兒的損害尚存在爭(zhēng)論，因此，目前CT仍是評(píng)價(jià)兒童肝臟腫瘤最常用的方法。

總之，兒童FNH的CT影像表現(xiàn)多樣，了解其CT影像特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征，有助于與其他肝臟腫瘤相鑒別。

[1] Terkivatan T, van den Bos IC, Hussain SM, et al. Focal nodular hyperplasia: Lesion characteristics on state-of-the-art MRI including dynamicgadolinium-enhanced and super paramagnetic iron-oxide-uptake sequences in a prospective study. J Magn Reson Imaging, 2006,24(4):864-872.

[2] Ferlicot S, Kobeiter H, Tran Van Nhieu J, et al. MRI of atypical focal nodular hyperplasia of the liver: Radiology pathology correlation. AJR Am J Roentgenol, 2004,182(5):1227-1231.

[3] Gussick SD, Quebbeman EJ, Rilling WS. Bland embolization of telangiectatic subtype of hepatic focal nodular hyperplasia. J Vasc Interv Radiol, 2005,16(11):1535-1538.

[4] Taouli B, Vilgrain V, Dumont E, et al. Evaluation of liver diffusion isotropy and characterization of focal hepatic lesions with two single-shot echo-planar MR imaging sequences: Prospective study in 66 patients. Radiology, 2003,226(1):71-78.

[5] Nguyen BN, Flejou JF, Terris B, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: A comprehensive pathologic study of 305 lesions and recognition of new histologic forms. Am J Surg Pathol, 1999,23(12):1441-1454.

[6] International Working Party. Terminology of nodular hepatocellular lesions. Hepatology, 1995,22(3):983-993.

[7] Zviniene K, Zaboriene I, Basevicius A, et al. Comparative diagnostic value of computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of focal liver lesions. Medicina (Kaunas), 2009,45(10):751-763.

[8] Farruggia P, Alaggio R, Cardella F, et al. Focal nodular hyperplasia of the liver: An unusual association with diabetes mellitus in a child and review of literature. Ital J Pediatr, 2010,36:41.

[9] Rebouissou S, Bioulac-Sage P, Zucman-Rossi J. Molecular pathogenesis of focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma. J Hepatol, 2008,48(1):163-170.

[10] Maillette de Buy Wenniger L, Terpstra V, Beuers U. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: Epidemiology and pathology. Dig Surg, 2010,27(1):24-31.

[11] Choi JY, Lee HC, Yim JH, et al. Focal nodular hyperplasia or focal nodular hyperplasia-like lesions of the liver: A special emphasis on diagnosis. J Gastroenterol Hepatol, 2011,26(6):1004-1009.

[12] 王鑫， 于清太，景昱，等.肝臟多發(fā)局灶性結(jié)節(jié)性增生的MRI診斷.中華放射學(xué)雜志，2010，44(8)：828-830.

[13] Kamel IR, Liapi E, Fishman EK. Focal nodular hyperplasia: Lesion evaluation using 16-MDCT and 3D CT angiography. AJR Am J Roentgenol, 2006,186(6):1587-1596.

[14] 嚴(yán)茂林， 王耀東，田毅峰，等.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生265例診治分析.中華肝膽外科雜志，2011，17(5)：423-425.

[15] Baranes L, Chiaradia M, Pigneur F, et al. Imaging benign hepatocellular tumors: Atypical forms and diagnostic traps. Diagn Interv Imaging, 2013,94(7-8):677-695.

[16] Kuo YH, Wang JH, Lu SN, et al. Natural course of hepatic focal nodular hyperplasia: A long-term follow-up study with sonography. J Clin Ultrasound, 2009,37(3):132-137.

CT manifestations and clinical pathology features of hepatic focal nodular hyperplasia in children

SUN Xuefeng1, WANG Xiaoxia2, YUAN Xinyu1, ZHONG Yumin2﹡, YANG Mei1, ZHANG Xiaolun3, ZOU Jizhen4

(1.Department of Radiology, 3.Department of Surgery, 4.Department of Pathology, Children's Hospital, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China; 2.Diagnostic Imaging Center,Shanghai Children's Medical Center, Affiliated Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)

ObjectiveTo investigate the CT features of hepatic focal nodular hyperplasia (FNH) in children.MethodsThirteen patients with FNH, which was confirmed by postoperative pathology, were enrolled retrospectively. Plain and contrast CT were performed on all patients before operation. The CT imaging features of FNH including size, shape, density, style of contrast were analyzed retrospectively and compared with pathology.ResultsThere were 13 patients with 16 lesions, 8 lesions were found in the right lobe, 5 lesions in the left lobe and 3 lesions involving both lobes. The tumor size ranged from 5.5 cm to 11.5 cm (media size 7.5 cm) in diameter. Histologically, 2 cases were typical type, 11 cases were atypical type. The lesions were regular morphology in 12 cases and 1 case with capsule. On plain CT, the lesions were isodensity (n=1) or slightly low-density (n=12). In 2 typical type lesions, there were slit-like, stellate-shaped low density central scars. Arterial phase demonstrated that 12 cases were significantly enhanced and 1 case showed mild enhancement. The central scar was not enhanced. In 12 cases, thickened and torturous arteries were seen. The enhancement was reduced at the portal venous phase in all the lesions, with 10 cases showing slightly higher density, 2cases isodensity and 1 case low-density. Two cases showed mild enhancement of the central scar. The enhancement of the solid portion in all lesions decreased at the delay phase, with 12 cases showing isodensity and 1 case slightly low density. Two cases with central scar showed delayed enhancement with slightly higher density.ConclusionThe CT features of FNH in children are diversified but distinctive which are related with postoperative pathological findings. Combining with clinical symptoms and CT features can be helpful for the early diagnosis of FNH in children.

Liver; Focal nodular hyperplasia; Child; Tomography, X-ray computed; Pathology

孫雪峰(1974—)，男，山西大同人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：兒科影像診斷。E-mail： sun_xuefeng@sina.com

鐘玉敏，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心影像診斷中心，200127。E-mail： zyumin2002@163.com

2017-03-27 [

] 2017-07-18

10.13929/j.1003-3289.201703152

R735.7; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1293-04