膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤的治療效果及可行性分析

江敏耀，江敏瓊，雷子涵，駱正馨，江文聰，萬躍平

（1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510800；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉手術科，廣東廣州510260；3.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腎內科，廣東廣州510800）

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占生殖器腫瘤的56.6%，膀胱出口梗阻是指由各種原因導致的膀胱頸和近端尿道的尿液流出道阻力升高，導致逼尿肌壓升高和尿流率降低的病癥[1]。近年來，膀胱腫瘤的發(fā)生率及檢出率均明顯升高，尤其是老年患者常伴有嚴重的膀胱出口梗阻癥狀，膀胱腫瘤合并膀胱出口梗阻是泌尿外科治療的難點[2]，目前臨床上多采用同期手術的方式進行治療[3]?；诖?，本研究旨在探究膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤的治療措施及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年6月至2018年6月于本院接受手術治療的97例膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤患者的臨床資料，患者均為男性，按照手術方案的不同分為Α組（n=41）和B組（n=56）。Α組年齡37～82歲，平均（65.73±4.89）歲；腫瘤直徑5～57 mm，平均（22.74±8.97）mm。B組年齡41～84歲，平均（66.30±4.39）歲；腫瘤直徑5～59 mm，平均（23.05±9.12）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：患者經(jīng)尿流率檢查、影像學檢查及病理學檢查，均確診為良性前列腺增生合并膀胱腫瘤，具有明顯手術適應證，腫瘤分期Ta、T1～T2期；所有患者無絕對手術禁忌證；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；伴有急性泌尿生殖系統(tǒng)感染、嚴重尿道狹窄（經(jīng)尿道擴張后電切鏡鞘不能通過）者；嚴重心、肝、腎功能異常者；有精神障礙不配合治療者。

1.2 方法Α組行恥骨上前列腺摘除術和膀胱部分切除術：麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉，在下腹部做切口探查膀胱，確定腫瘤位置后切除腫瘤膀胱部分，將2 mg絲裂霉素+20 mL 0.9%氯化鈉溶液注射至腫瘤基底部，在距離腫瘤2 cm處將腫瘤及周圍正常膀胱壁至膀胱壁全層切除并縫合，然后摘除前列腺，首先剝離前列腺，在其遠端緊貼腺體尖部剪斷尿道，剜除腺體，縫合4：00和8：00位置，楔形切除抬高的膀胱頸后唇[4]，使用可吸收線縫合膀胱頸腹側，縮小過寬的膀胱頸，置入氣囊導尿管后牽拉壓近膀胱頸，使用1號線縫合膀胱壁。在恥骨后放置引流管，關閉切口。

B組行經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術：麻醉方式為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，插入等離子電切鏡（切割功率160 W，電凝功率80 W）后觀察腫瘤、前列腺、輸尿管開口、后尿道、精阜等情況。首先行膀胱腫瘤電切術治療，腫瘤在側壁且操作時閉孔神經(jīng)反射明顯的患者，加閉孔神經(jīng)阻滯，帶蒂腫瘤者需先切除瘤體至深肌層，不帶蒂腫瘤者從基底部外側1～2 cm處正常膀胱組織開始切除，以顯露肌纖維深度為宜，最后對腫瘤基底部及周圍1～2 cm正常膀胱纖維黏膜進行電灼，沖洗創(chuàng)面。腫瘤切除后進行前列腺電切治療，以膀胱頸部開始在6：00位置做一標志溝至包膜，外至精阜，在12：00方向采用腔內分割法沿前列腺包膜進行切割[5]，切除左右側葉，最后對前列腺尖部組織進行處理，術后常規(guī)留置雙腔尿管。術后，兩組均進行常規(guī)化療，3個月后進行膀胱鏡復查，對患者進行2～3年的隨訪，觀察患者腫瘤復發(fā)率情況。

1.3 觀察指標①比較兩組治愈率及復發(fā)率。療效評價標準：治愈，全部切除膀胱腫瘤，取出全部膀胱出口梗阻物，術后1年無復發(fā)。好轉，膀胱腫瘤切除＞95%，膀胱出口梗阻物取出＞95%，術后1年未復發(fā)。無效，未達到上述標準。總有效率=治愈率+有效率。②比較兩組手術指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間。③比較兩組不良反應發(fā)生率，包括術后出血、尿道狹窄、傷口感染、膀胱痙攣、尿失禁。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果、復發(fā)率比較Α、B兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義；B組腫瘤復發(fā)率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果、復發(fā)率比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標比較B組手術時間及住院時間均明顯短于Α組，術中出血量明顯少于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

組別Α組B組t值P值例數(shù)41 56手術時間（min）75.48±18.67 31.25±5.79 16.693 0.001術中出血量（mL）86.97±14.62 32.07±6.48 24.892 0.001住院時間（d）9.68±2.01 5.34±1.56 11.973 0.001

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較B組不良反應發(fā)生率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

膀胱出口梗阻具有較高的發(fā)病率，是良性前列腺增生患者在尿流動力學方面的主要改變，是引起老年男性下路癥狀的主要原因，可導致各種并發(fā)癥，膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，前列腺增生患者中合并膀胱腫瘤的患者高達7%。前列腺增生引起的膀胱出口梗阻是導致膀胱腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，這是因膀胱出口梗阻引起排尿困難，殘余尿量增多，使尿液在膀胱內停留時間過長，化學致癌物與膀胱黏膜接觸增加膀胱腫瘤發(fā)生或復發(fā)率，解除前列腺增生引起的膀胱出口梗阻能有效降低膀胱腫瘤的復發(fā)率，或延長復發(fā)間隔時間。

有研究[6-7]顯示，同期手術治療膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤能有效提高患者手術安全性，減輕患者的治療負擔，并降低腫瘤細胞種植轉移至前列腺窩的風險。本研究結果顯示，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義；B組腫瘤復發(fā)率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術能做到電極個性化等離子切除，更有利于止血、切割，出血發(fā)生率低，膀胱腔及創(chuàng)面清晰，并發(fā)癥少，能在保留膀胱的同時取得與根治性膀胱切除術類似的遠期預后，保證不遺漏小腫瘤，降低患者術后復發(fā)率。B組手術時間、住院時間均明顯短于Α組，術中出血量明顯少于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Α組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明兩種手術方案均能快速解除患者尿路梗阻，但經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術對患者的損傷更小，術中出血少，手術安全性更高，利于患者恢復，電切操作對患者膀胱的損傷程度更小，因等離子電切術應用0.9%氯化鈉溶液形成離子體，無電流經(jīng)過人體，高頻電流作用通過電極時形成的等離子體作用在組織上，從而產(chǎn)生電氣化切割效果，能避免低鈉血癥的產(chǎn)生，切割時溫度較低，還能防止損傷周圍組織，能有效減少患者術后膀胱痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況，還能降低患者腫瘤復發(fā)率[8]，效果顯著。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術治療膀胱出口梗阻合并膀胱腫瘤治愈率與恥骨上前列腺摘除術和膀胱部分切除術無明顯差異，但經(jīng)尿道前列腺等離子電切和膀胱腫瘤電切術能有效降低患者疾病復發(fā)率，縮短手術時間，減少術中出血量，具有較高的安全性，術后并發(fā)癥發(fā)生風險更低。