腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的療效觀察

張歡

（常州市第七人民醫(yī)院普通外科，江蘇常州213000）

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病，傳統(tǒng)治療以開腹切除膽囊、膽總管切口取石加T管引流為主，該術式雖技術成熟，但具有手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率高等缺點[1-2]。隨著微創(chuàng)技術的成熟及普及，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石的首選方案，而對于膽囊合并膽總管結石，開放手術治療仍為主要治療方式，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡雙鏡的微創(chuàng)手術方式應用較少。基于此，本研究選取2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結石患者作為研究對象，旨在探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月至2020年11月本院收治的60例膽囊合并膽總管結石患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男14例，女16例；平均年齡（48.57±8.37）歲；平均病程（5.28±2.53）年。對照組男17例，女13例；平均年齡（49.25±11.28）歲；平均病程（6.12±2.15）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

納入標準：患者術前均診斷為膽囊合并膽總管結石，且經B超、CT、核磁共振檢查確診；患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：伴有嚴重肝、腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤；患者既往有開腹手術史；存在急性化膿性膽管炎、膽囊區(qū)域粘連、膽管擴張。

1.2 方法觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術：患者全麻下建立微創(chuàng)氣腹，選擇四孔法進行雙鏡手術操作，探查腹腔后，分離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，牽引膽囊管因，暫不離斷，充分暴露膽總管后，于膽總管、肝總管、膽囊管三管交界處縱行切開膽總管前壁10 mm，注水沖洗膽管，膽道鏡進入膽總管自上而下進行探查并取出所有結石，確認無殘留結石后留置T管引流，切除膽囊并縫合包扎。

對照組行傳統(tǒng)開腹取石術：患者全麻下，依據B超定位，于右肋緣下做斜切口或經右腹直肌做縱行切口，切除膽囊并結扎；縱行切開膽總管前壁，取出結石。確定結石取凈后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗膽總管，放置T管、腹腔引流管。兩組術后1個月行T管造影。若無殘留則拔除T管，若存在結石，則術后2個月?lián)駲C再次進行取石治療。

1.3 觀察指標手術指標：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間；并發(fā)癥：感染（含切口感染、膽道感染、肺部感染）、膽瘺、腸粘連和急性胰腺炎；復發(fā)情況：結石復發(fā)、膽管炎復發(fā)、結石殘留。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術中出血流量少于對照組，術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30手術時間（min）145.27±26.74 137.79±18.21 1.267 0.220術中出血量（mL）66.69±25.18 146.37±25.07 12.283＜0.001術后排氣時間（d）1.72±0.37 3.46±0.67 12.452＜0.001下床時間（d）1.82±0.46 3.81±0.82 11.593＜0.001住院時間（d）12.56±2.16 17.32±2.65 7.626＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

2.3 兩組復發(fā)率比較觀察組復發(fā)率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后復發(fā)率比較Table 3 Comparison of postoperative recurrence rates between the two groups

3 討論

有報道[3]顯示，膽囊合并膽總管結石占膽囊結石的8%～16%，是肝膽外科常見病和多發(fā)病，臨床上治療方法多樣，由于部分膽總管結石患者的結石小、數(shù)量少，B超檢查不易發(fā)現(xiàn)，且無膽道梗阻臨床癥狀，易導致漏診，對于該類患者，需在術中行膽道鏡檢查，以減少術后結石殘余的發(fā)生，因此，治療膽囊合并膽總管結石以手術為最佳治療方案，手術主要有開腹和微創(chuàng)兩種術式[4-6]。開放術式為開腹膽囊切除或保膽取石+膽總管切開取石+T管引流術；微創(chuàng)術式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切口取石T管引流+膽囊切除。

隨著微創(chuàng)設備和微創(chuàng)技術的發(fā)展，肝膽外科的微創(chuàng)技術迅速發(fā)展。對于膽囊合并膽總管結石患者，微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，患者接受度較高[7-8]。本研究結果顯示，兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術中出血流量少于對照組，術后排氣時間、下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術患者術中創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開腹取石術患者，患者胃腸功能恢復更快，下床時間、出院時間較短。手術時間與術者操作熟練程度密切相關，隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術在臨床的應用，手術時間相應縮短。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組復發(fā)率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%（P＜0.05）。說明傳統(tǒng)開腹取石術的大切口和術中創(chuàng)傷對患者的不良影響顯著高于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石臨床效果顯著，但并非所有膽囊合并膽總管結石均適用該方法，腹腔鏡手術對膽囊三角解剖關系要求較高，當膽囊周圍粘連嚴重、游離膽囊存在較大出血風險、膽囊三角無法充分顯露時，則更適合采用開腹手術治療[9-11]；膽總管下段存在結石嵌頓患者，術中可能發(fā)生膽壁水腫，微創(chuàng)取石不完全或手術時間較長會增加手術風險，也應采用開腹手術治療；有研究顯示，膽總管直徑越大，結石殘留率越高，且下段結石情況復雜，可能存在膽囊結石掉落或膽總管結石移位，因此，對于膽總管直徑＞12 mm的患者，開腹手術的風險更小。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療膽囊合并膽總管結石效果顯著，具有手術創(chuàng)傷小、患者恢復快、并發(fā)癥和復發(fā)率低等優(yōu)勢。但并非所有膽囊合并膽總管結石患者均適用該術式，針對膽囊三角區(qū)嚴重粘連、膽總管下段結石嵌頓或膽總管直徑較大患者應采用傳統(tǒng)開腹手術治療。