撳針埋針聯(lián)合耳穴壓豆對老年患者全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及Th1/Th2平衡、細胞因子的影響

蘇 海，齊敦益

(1.徐州醫(yī)科大學，江蘇 徐州221000；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科， 江蘇 徐州 221002)

隨著人口老齡化的加劇，各種原因引發(fā)髖關(guān)節(jié)疾病的老年患者日益增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty,THA)已成為治療多種髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一[1]。然而由于術(shù)中涉及神經(jīng)及軟組織的剝離、截骨等處理，較易引發(fā)劇烈疼痛[2]，目前臨床主要采取患者自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled analgesia,PCA)、連續(xù)神經(jīng)阻滯和口服非甾體類抗炎藥等方式鎮(zhèn)痛[3]。老年患者由于生理機能的下降，對阿片類藥物的耐受性較差,易引發(fā)胃腸道不適、尿潴留、呼吸抑制等諸多不良反應(yīng)[4]，因此，尋找一種更加安全且有效的鎮(zhèn)痛手段對于行THA術(shù)的老年患者尤為重要。既往研究[5-6]表明，撳針埋針和耳穴壓豆等中醫(yī)治療技術(shù)可作為臨床輔助鎮(zhèn)痛手段，對于緩解術(shù)后急性疼痛具有明顯的作用，并可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，本研究將撳針埋針聯(lián)合耳穴壓豆應(yīng)用于老年患者THA術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及對血清細胞因子、Th1/Th2平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月至2020年6月期間我院收治的198例行THA的老年患者，采用隨機數(shù)字表法分為A、B和C 3組，每組66例。3組患者一般資料見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查同意(倫理編號：20181010)，所有患者均知曉研究方案，自愿參與并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①所有患者均參照《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[7]中的相關(guān)診斷標準，并結(jié)合MRI或CT確診為股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等疾??；②具備行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，并且患者同意行手術(shù)治療；③年齡65～90歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級[8]Ⅰ～Ⅱ級；⑤愿意接受中醫(yī)撳針埋針和耳穴壓豆治療者；⑥患者及其家屬自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①伴有嚴重心血管系統(tǒng)疾病、凝血功能異?；蚋文I功能不全者；②患有心理、精神疾病或認知功能障礙者；③合并其他慢性疼痛疾病患者；④有藥物濫用史或酗酒史者；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病危者；⑥對研究中所用藥物過敏或存在手術(shù)禁忌者。

1.3 治療方法 對所有患者進行常規(guī)術(shù)前訪視，介紹手術(shù)方案并進行術(shù)前教育。入手術(shù)室后開放靜脈通道，建立心電圖(Electrocardiogram,ECG)、心率(Heart rate,HR)、無創(chuàng)血壓(Non-invasive blood pressure,NIBP)及脈搏血氧飽和度(SpO2)的連續(xù)監(jiān)測。由同一麻醉醫(yī)師對3組患者實施常規(guī)腰-硬聯(lián)合麻醉，且手術(shù)均由同一組醫(yī)護完成，手術(shù)切口均采取后外側(cè)入口，術(shù)中均以七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格120 mL，國藥準字H20040772)和注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格1 mg，國藥準字H20030197)維持麻醉。術(shù)后轉(zhuǎn)入復蘇室，繼續(xù)監(jiān)測ECG、HR、NIBP和SpO2，待患者蘇醒后轉(zhuǎn)回病房。

3組患者術(shù)后均給予PCA治療24 h，鎮(zhèn)痛泵中所用藥物均為枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格2 mL∶100 μg，國藥準字H20054171)100 μg、鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格2 mL∶200 μg，國藥準字H20090248)200 μg、托烷司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 mg，國藥準字H20050971)10 mg，溶于100mL 0.9%氯化鈉注射液中，首次給藥劑量為3 mL，持續(xù)劑量為1 mL/h，單次按壓劑量設(shè)為1 mL，鎖定時間為15 min。

A組患者在此基礎(chǔ)上給予撳針埋針治療：術(shù)后患者取仰臥位，由同一位高年資富有經(jīng)驗的中醫(yī)師取每位患者同側(cè)申脈穴、絕骨穴、大抒穴、風市穴和豐隆穴共五5個穴位，常規(guī)擦拭消毒，將改良型清鈴撳針(日本SEIRIN公司，國械注進20162271 259)垂直埋針于上述五穴并壓緊，以不出現(xiàn)明顯疼痛、不影響患者活動為宜。每日同一時間更換撳針，治療自手術(shù)結(jié)束之時持續(xù)至術(shù)后72 h。B組患者在PCA的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療：由同一位高年資富有經(jīng)驗的中醫(yī)師將王不留行籽貼敷于雙側(cè)神門穴、交感穴、內(nèi)分泌穴、肝穴和皮質(zhì)下穴，每日按壓3次，每次持續(xù)15 min，以感到酸、麻、脹、痛為度，治療同樣自手術(shù)結(jié)束之時持續(xù)至術(shù)后72 h。C組患者在PCA的基礎(chǔ)上給予撳針埋針聯(lián)合耳穴壓豆治療，治療方案同上。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評分 分別于術(shù)后24、48、72 h時采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale pain score,VAS)[9]對3組患者進行疼痛評分，根據(jù)疼痛程度可分為無痛(0分)-劇烈疼痛(10分)。

1.4.2 血清細胞因子的表達 分別于術(shù)后24、48、72 h時抽取3組患者空腹外周肘靜脈血4 mL，3 000 rpm離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測其中白介素-4(Interleukin-4,IL-4)、IL-6、IL-17和腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)的表達水平。

1.4.3 Th1/Th2的平衡 分別于術(shù)后24、48、72 h時抽取3組患者空腹外周肘靜脈血4 mL，3 000 rpm離心10 min，取上層血清，采用ELISA法檢測其中干擾素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)和IL-10的表達水平。

1.4.4 安全性評價 觀察比較3組患者研究期間的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分比較 3組患者術(shù)后各時間點的VAS疼痛評分情況見表2，與同時間點的A、B組相比，C組VAS評分均較低(P<0.05)；與同組24 h時相比，48 h時各組的VAS評分均明顯降低(P<0.05)；與同組48 h時相比，72 h時各組的VAS評分均明顯降低(P<0.05)。

表2 3組患者VAS評分比較

2.2 血清細胞因子表達的比較 與同時間點的A、B組相比，C組患者血清中促炎因子IL-17和TNF-α的表達水平均較低(P<0.05)，而抑炎因子IL-4和IL-6的表達水平均較高(P<0.05)；與同組24 h時相比，48 h時各組的IL-17和TNF-α的表達水平均明顯降低(P<0.05)，而IL-4和IL-6的表達水平均顯著升高；與同組48 h時相比，72 h時各組的IL-17和TNF-α的表達水平均顯著降低(P<0.05)，同時IL-4和IL-6的表達水平均顯著升高(P<0.05，見表3)。

表3 3組患者血清細胞因子表達水平比較

2.3 Th1/Th2的平衡的變化 C組在術(shù)后24、48、72h各時間點時的IFN-γ的表達水平均低于A、B組(P<0.05)，而IL-10的表達水平高于A、B組(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者血清IFN-γ和IL-10表達水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較 3組患者研究期間不良反應(yīng)總發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)， n=66]

3 討論

當前THA已成為治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等多種髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一，然而由于手術(shù)持續(xù)時間較長，術(shù)中涉及神經(jīng)的剝離、肌肉和骨骼組織的分離重建，手術(shù)創(chuàng)面較大，以及假體與骨界面之間的刺激等多種因素的影響，術(shù)后往往伴有較為劇烈的疼痛，嚴重影響了患者的術(shù)后康復訓練和恢復信心，影響手術(shù)的治療效果[10]。目前臨床常見鎮(zhèn)痛方案包括口服鎮(zhèn)痛藥、PCA、硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛(Continuous epidural analgesia,CEA)、關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)阻滯、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛(Continuous subarachnoid analgesia,CSA)等。老年患者機體耐受力較差，且常常伴有多種基礎(chǔ)疾病，上述每種方案均存在一定的副作用和應(yīng)用的局限性[11]，因此探求一種安全、有效、便捷的鎮(zhèn)痛方案成為目前骨科以及麻醉科亟待解決的難題之一。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為，術(shù)后疼痛屬“金傷”、“金創(chuàng)”等范疇，手術(shù)創(chuàng)傷可導致脈絡(luò)損傷、血不循經(jīng)，導致血瘀氣滯，“不通則痛”。此外，行THA的患者多為久病或體質(zhì)虛弱的老年患者，常常氣血兩虛不足，臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸失于濡養(yǎng)而無力推動氣血運行，更易出現(xiàn)氣血阻滯，從而導致“不榮則痛”。“不通則痛”和“不榮則痛”雖屬疼痛的兩個基本面，但兩者往往錯雜出現(xiàn)，從而導致因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦嵉陌Y候[12]。撳針埋針為中醫(yī)的一種特殊針刺療法，通過將撳針埋于特定穴位，并固定使其持續(xù)作用一段時間，從而給予穴位持久而柔和的良性刺激，疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血而起到止痛鎮(zhèn)痛的作用，同時撳針埋針還可增強針刺的療效，具有作用時間長、操作方便、副作用小等優(yōu)點，尤其適于急性疼痛[13]。本研究中穴位的選擇依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”的原則，選擇足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)為主的經(jīng)脈，選取申脈穴、絕骨穴、大抒穴、風市穴和豐隆穴五穴，其中申脈穴為足太陽膀胱經(jīng)之穴，可通調(diào)陰陽之氣，補陽益氣，疏導水濕；絕骨穴具有補髓充骨之功效；大抒穴可益骨健膝、壯骨強筋；風市穴具有祛濕通絡(luò)利關(guān)節(jié)之效；豐隆穴為足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，可治療肌肉關(guān)節(jié)活動障礙和疼痛性疾病[14-15]。耳穴壓豆為中醫(yī)常用的治療方法和護理技術(shù)，中醫(yī)認為耳與經(jīng)絡(luò)、五臟生理功能密切相關(guān)，耳廓上有人體各個臟器相對應(yīng)的代表區(qū)域，通過使用王不留行籽刺激相應(yīng)的區(qū)域或穴位，可起到調(diào)節(jié)臟腑功能、通達氣血、調(diào)理經(jīng)絡(luò)以及鎮(zhèn)痛等的作用[16]。傳統(tǒng)醫(yī)學研究[17]認為，神門穴可解痙止痛、鎮(zhèn)靜安眠；交感穴具有益心安神、行氣止痛等作用；內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌紊亂；肝穴能運氣和血、調(diào)暢情志；皮質(zhì)下穴則對大腦皮質(zhì)的興奮和抑制具備雙向調(diào)節(jié)的功能。上述各穴相互配合，共奏疏經(jīng)通絡(luò)、安神寧心、理氣行氣、散瘀活血、鎮(zhèn)靜止痛之功效。本研究中，A組患者在PCA的基礎(chǔ)上給予撳針埋針治療，取申脈穴、絕骨穴、大抒穴、風市穴和豐隆穴五個穴位，B組患者在PCA的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療，取神門穴、交感穴、內(nèi)分泌穴、肝穴和皮質(zhì)下穴五個穴位，結(jié)果顯示兩組患者VAS疼痛評分均隨著治療時間延長而顯著降低；C組患者在PCA基礎(chǔ)上同時給予撳針埋針聯(lián)合耳穴壓豆，發(fā)現(xiàn)其VAS評分均顯著低于同期A、B兩組患者，表明兩種鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用可顯著增加鎮(zhèn)痛效果。孫國麗等[18]研究表明，耳穴壓豆可能是通過增加內(nèi)源性阿片肽釋放、減弱中樞神經(jīng)疼痛信號傳導而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛機制的。陳秀麗等[19]研究顯示，腕踝部針刺治療聯(lián)合耳穴壓豆可有效緩解股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者圍術(shù)期疼痛，并減少了阿片類藥物給藥次數(shù)，從而降低了藥物帶來惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率，對于加快患者術(shù)后早期康復訓練具有積極的推進作用。

已有研究表明[20]，手術(shù)、術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)等因素可引起環(huán)氧化酶活化而激發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，導致促炎因子大量釋放和抑炎因子分泌減少，并可進一步引起中樞敏化。IL-17、IFN-γ和TNF-α等為單核細胞和巨噬細胞分泌重要促炎因子，是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能復雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的重要介質(zhì)，對機體感染、損傷刺激等均起到重要調(diào)節(jié)作用，其表達水平高低與機體損傷程度和刺激程度密切相關(guān)[21]。IL-4、IL-6和IL-10等為重要抑炎因子，當機體發(fā)生感染、過敏性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病等情況時，抑炎因子表達上調(diào)，刺激B淋巴細胞增殖而產(chǎn)生抗體，以發(fā)揮體液免疫[22]。Kurosaka等[23]研究發(fā)現(xiàn)，血清炎癥因子的水平與術(shù)后疼痛密切相關(guān)，術(shù)后疼痛可激活機體炎癥級聯(lián)反應(yīng)，引起促炎因子IL-2、IL-12等大量分泌和抑炎因子IL-6、TGF-β等減少，又可正反饋加劇應(yīng)激反應(yīng)，從而加重疼痛。本研究中，3組患者經(jīng)撳針埋針和耳穴壓豆治療后促炎因子IL-17和TNF-α的表達水平顯著降低，而抑炎因子IL-4和IL-6的表達水平均顯著升高，且兩種手段聯(lián)合應(yīng)用后促炎因子下降和抑炎因子升高較為明顯，提示經(jīng)撳針埋針和耳穴壓豆均可有效緩解THA術(shù)后疼痛，減輕術(shù)后炎癥級聯(lián)反應(yīng)對機體損傷，且兩種手段聯(lián)用效果更佳。

既往研究[24]顯示，手術(shù)創(chuàng)傷和早期疼痛可引發(fā)T淋巴細胞的激活，導致Th細胞的功能狀態(tài)異常，從而導致機體免疫功能受抑制。Th1、Th2 、Thl7以及調(diào)節(jié)性T細胞(T regulatory cells,Treg)等在機體細胞免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，Th1細胞介導與細胞毒和炎癥反應(yīng)有關(guān)的免疫應(yīng)答，參與細胞免疫和遲發(fā)性超敏性炎癥的形成，在對抗細胞內(nèi)細菌、病毒等病原體感染中發(fā)揮重要作用；Th2可刺激B淋巴細胞增殖和抗體產(chǎn)生，介導體液免疫應(yīng)答。人體Th1/Th2處于動態(tài)平衡之中，當機體遭受感染、創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)等時，該平衡即被打破，向Th2介導體液免疫應(yīng)答偏移。IFN-γ和IL-10分別為Th1和Th2效應(yīng)細胞代表因子，因而可借助IFN-γ/IL-10比值間接反應(yīng)Th1/Th2變化情況[25]。韓雪敏等[26]將帕瑞昔布聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯(Continuous femoral nerve blockade,CFNB)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)具有良好鎮(zhèn)痛效果，且有效維持了患者Th1/Th2細胞動態(tài)平衡，保護了患者免疫功能。Abdallah等[27]報道稱，通過多模式鎮(zhèn)痛方式聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)患者血漿中促炎因子TNF-α和IL-17的濃度顯著降低，而抑炎因子TGF-β和IL-4濃度顯著升高，提示多模式復合鎮(zhèn)痛可平衡Th1/Th2細胞因子，減輕炎癥損傷，從而緩解術(shù)后疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，撳針埋針和耳穴壓豆可顯著降低患者血清IFN-γ表達和升高IL-10表達，提示兩種方案可通過維持患者Th1/Th2動態(tài)平衡，改善免疫功能，從而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，且兩種方案聯(lián)用效果更好。

綜上，本研究表明，撳針埋針聯(lián)合耳穴壓豆對老年患者THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效改善血清炎癥因子表達，維持患者Th1/Th2細胞動態(tài)平衡。