圍術(shù)期關(guān)愛護(hù)理模式在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

江素勤，呂薇，吳李桃，韓霞，李毓云，劉晃，蕭肖蘭

國家衛(wèi)生健康委員會男性生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗室，廣東省生殖科學(xué)研究所（廣東省生殖醫(yī)院），廣東廣州 510060

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科和男科最常見的手術(shù)之一，雖然手術(shù)方式和手術(shù)器械的改良，使包皮環(huán)切術(shù)成為簡單、微創(chuàng)的門診手術(shù)，但由于它是直接對男性外生殖器進(jìn)行整形和修復(fù)，仍然會給患者帶來緊張和恐懼，以影響患者術(shù)后的康愈。因此，如何消除和減輕患者的恐懼，改善患者手術(shù)體驗成為當(dāng)前臨床工作中需關(guān)注的焦點(diǎn)問題。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心，為患者提供尊重、關(guān)懷的人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)模式， 顯著改善了患者的診療體驗，在慢性全身性疾病、婦女流產(chǎn)等領(lǐng)域取得了良好效果[1]，但在包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用卻很少報道。筆者將關(guān)愛護(hù)理模式應(yīng)用于包皮環(huán)切術(shù)， 選擇2018年1月—2019年12月行包皮環(huán)切術(shù)的92 例男性患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)在圍術(shù)期采用關(guān)愛護(hù)理能有效改善患者的手術(shù)體驗，值得推廣應(yīng)用。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院門診行包皮環(huán)切術(shù)的92 例男性患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，采用隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對照組。 其中觀察組46 例，年齡11～51 歲， 平均年齡（28.89±8.60）歲。對照組46 例，年齡10～52 歲，平均年齡（29.80±9.97）歲。 兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過廣東省計劃生育?？漆t(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診確診為包皮過長或包莖，符合包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證者；②年齡10～50 歲者；③能配合相應(yīng)的體格檢查， 能有效判斷緊張程度和疼痛程度者；④能完善手術(shù)前各項相關(guān)檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證者；②傳染性疾病者；③隱匿性陰莖或陰莖畸形者；④全身性疾病者；⑤不能正確判斷緊張狀態(tài)和疼痛程度者； ⑥麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

麻醉方法：利用1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H4402 3825，規(guī)格：2 mL:40 mg）進(jìn)行陰莖根部局部浸潤阻滯麻醉。

手術(shù)方法：術(shù)前備皮，同時測量陰莖尺寸選擇切割吻合器對應(yīng)的型號，使用碘伏常規(guī)消毒并鋪無菌孔巾。 局部麻醉起效后采用一次性包皮切割吻合器（型號13，18，21，24） 進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。 具體步驟如下：①置入鐘形龜頭罩；在3、6、9、12 四點(diǎn)位置用4 把止血彎鉗夾持并提起包皮，形成包皮腔，將鐘形龜頭罩放入包皮腔內(nèi)，罩住龜頭，同時收緊4 把彎鉗，用塑料膠帶捆綁扎緊多余的包皮;②確定包皮切割范圍：大拇指和食指感受龜頭進(jìn)入鐘形罩的程度，確保龜頭在鐘形罩內(nèi)，手掌壓住腹部皮膚，以防包皮外扳皮膚切割過多;③套上主體外殼：確定好切割范圍，則套上環(huán)切器主體外殼，并套上螺旋帽，旋緊外殼和鐘形罩拉桿，收緊縫合器雙側(cè)把手，進(jìn)行包皮切割;④切口包扎：收緊縫合器把手切割包皮保持30 s 后松開，解開螺旋帽，取下縫合器。

護(hù)理配合：在整個包皮環(huán)切的圍術(shù)期需要進(jìn)行有效和及時地護(hù)理配合，才能使手術(shù)順利實(shí)施，具體配合步驟如下：①在手術(shù)開始階段，要引導(dǎo)患者進(jìn)入手術(shù)室，并囑患者平臥位躺在手術(shù)床上，同時接好心電監(jiān)護(hù)和血氧監(jiān)測；②在醫(yī)生清潔洗手時，巡回護(hù)士要進(jìn)行手術(shù)器械的準(zhǔn)備，包括打開手術(shù)包，準(zhǔn)備手術(shù)所使用的碘伏消毒液， 同時還要準(zhǔn)備好局部麻醉藥物、凡士林紗條和包皮環(huán)切器等物品的準(zhǔn)備； ③醫(yī)生開始進(jìn)行消毒和局部麻醉后，巡回護(hù)士要對患者生命體征、血氧等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，實(shí)時觀察心電監(jiān)護(hù)儀各指標(biāo)參數(shù)的變化，如有異常，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理；④醫(yī)生進(jìn)行包皮環(huán)切的過程中，巡回護(hù)士要及時幫醫(yī)生開啟一次性包皮環(huán)切器包裝，同時檢查包裝的密閉性，有無破損，有無受到污染等，與醫(yī)生核對一次性包皮環(huán)切器的有效期和型號； ⑤在醫(yī)生將包皮環(huán)切手術(shù)實(shí)施完畢進(jìn)行傷口包扎的過程中，巡回護(hù)士要配合醫(yī)生進(jìn)行凡士林紗條和彈力綁帶的準(zhǔn)備，確保傷口包扎不會過緊或過松；⑥在手術(shù)前后，巡回護(hù)士要應(yīng)對突發(fā)事件隨時配合醫(yī)生，比如在環(huán)切結(jié)束時出現(xiàn)部分環(huán)切釘子卡機(jī)、切口釘子不緊密而致縫合口出血需要加用針線縫合等。

常規(guī)護(hù)理： ①術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患者信息的三查七對，按照手術(shù)要求準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械；②術(shù)中配合醫(yī)生提供手術(shù)中所需的器械， 監(jiān)測患者生命體征；③術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的觀察和預(yù)防性宣教，并收集患者緊張程度、術(shù)中疼痛程度、手術(shù)滿意度的評分。

關(guān)愛護(hù)理：①術(shù)前為患者提供舒適的環(huán)境，根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行個性化的溝通和交流，向患者介紹手術(shù)的方式和圍術(shù)期的注意事項，尤其是對于青少年患者，詳細(xì)描述手術(shù)的過程，進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，以穩(wěn)定其緊張心理，讓患者有信心；②進(jìn)入手術(shù)室后用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征，保持與患者進(jìn)行密切地交談，將血壓、脈搏、心率等數(shù)據(jù)告知患者，讓患者減輕對手術(shù)的恐懼。同時還保持與患者進(jìn)行生活話題的交流，使患者轉(zhuǎn)移注意力，增強(qiáng)麻醉效果；③術(shù)后在觀察室對患者進(jìn)行個性化的術(shù)后預(yù)防宣教，指導(dǎo)患者多喝水、常排尿，保持陰莖松弛狀態(tài)，以減輕術(shù)后疼痛的預(yù)防性技巧。同時收集患者對于手術(shù)過程中的緊張程度、術(shù)中疼痛程度、手術(shù)滿意度的評分。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間： 從局部阻滯注射完畢到手術(shù)結(jié)束的時間。

緊張程度評分： 參照漢密爾頓焦慮評分量表(HAMA)[2]中的緊張程度評分，每份評價量表包含14個項目，每個項目分為無癥狀、輕度、中度、重度、極重度5 級，賦值為0 分，1 分，2 分，3 分，4 分，總分為0～56 分之間，超過29 分考慮為嚴(yán)重緊張；14～29 分為緊張；7～13 分為可能緊張；6 分以下表示不緊張。

疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法[3]進(jìn)行評分，無痛為0 分；劇烈疼痛難忍為10 分，在0～10 分之間每一分表示一個疼痛級別， 患者根據(jù)自己的體驗，判斷所對應(yīng)的疼痛程度進(jìn)行自評分。

滿意程度評分：使用Likert 5 級評價量表[4]進(jìn)行手術(shù)滿意程度的評分，其中非常不滿意為1 分、不滿意為2 分、一般為3 分、滿意為4 分、非常滿意為5 分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、陰莖尺寸（環(huán)切器型號）、麻藥使用量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 環(huán)切器型號 麻藥用量（mg/mL）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值28.89±8.60 29.80±9.97-0.710 0.479 22.04±1.90 21.36±3.50 0.630 0.530 7.41±1.57 7.49±1.62-0.660 0.510

2.2 兩組患者手術(shù)體驗相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的緊張程度評分、手術(shù)時間、術(shù)中疼痛評分顯著低于與對照組，手術(shù)滿意程度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)體驗相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)體驗相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）緊張程度評分（分）疼痛評分（分）滿意程度評分（分）觀察組（n=46）對照組（n=46）t 值P 值5.20±1.91 6.93±1.80-4.910＜0.001 10.36±6.51 16.70±10.93-3.340 0.001 4.61±1.97 6.81±2.21-5.350＜0.001 4.46±0.62 3.48±0.82 6.500＜0.001

3 討論

包皮過長、包莖發(fā)病率高，是男性最常見的泌尿性疾病之一[5]。 國外Brian 等[6]對17 136 名男性進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)， 通過隨機(jī)效應(yīng)模型計算成年男性中包莖的發(fā)生率可達(dá)5.6%（95%CI：5.3～6.0），通過固定效應(yīng)模型計算也有3.4%（95%CI：1.8～6.6）。 有數(shù)據(jù)顯示我國7～22 歲的青少年終包皮過長的發(fā)生率高達(dá)67.79%，包莖為10.09%[7]。 由于我國生理衛(wèi)生觀念和知識的普及不到位，包皮過長或包莖常常會因為處于男性生殖器這個隱私部位的特殊性和敏感性而沒有被重視，廣大男性由于對這個疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握和理解不到位而容易產(chǎn)生害羞、緊張，甚至恐懼。在該研究中92 例患者中，包莖患者有7 例，包莖發(fā)生率為7.6%，低于國內(nèi)相關(guān)報道的10.09%[7]，其原因可能與近年來關(guān)于男性健康的推廣和宣傳有密切關(guān)系，隨著國內(nèi)對于男性生殖健康的宣教普及，越來越多的男性生理知識通過各種傳媒方式推廣，男性健康認(rèn)知和重視程度也得到了提高，家長與患者的關(guān)注有助于包皮過長或包莖的發(fā)現(xiàn)， 為早期處理提供有力的幫助。但與國外相關(guān)研究比較，該研究的發(fā)生率仍處于較高水平，可見加強(qiáng)和普及對包皮過長、包莖防護(hù)的相關(guān)知識仍然是男科臨床醫(yī)生需面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

包皮環(huán)切術(shù)是處理包皮過長或包莖的主要手段。但由于手術(shù)的部位處于男性的隱私和敏感區(qū)域，因此術(shù)中的焦慮和恐懼都會影響手術(shù)的效果和術(shù)后的康復(fù)。 ozge 等[8]對小孩包皮手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用非治療性游戲進(jìn)行心理干預(yù)，是緩解包皮手術(shù)男孩疼痛和焦慮心理的有效策略，獲得游戲玩的兒童手術(shù)前后的焦慮和疼痛程度顯著低于對照組。孫海春等[9]對260 例小兒患者研究也發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)圍術(shù)期心理的護(hù)理干預(yù)，為小兒包皮環(huán)切術(shù)患兒提供一個親切舒適的就醫(yī)環(huán)境， 可減輕患兒術(shù)中的恐懼、 疼痛程度，促進(jìn)手術(shù)順利完成。該研究中也發(fā)現(xiàn)，關(guān)愛護(hù)理模式下術(shù)前護(hù)理中，通過個性化的溝通和交流可以充分分析每個患者的心理特點(diǎn)和關(guān)注焦點(diǎn)。尤其是對于青少年患者， 該研究發(fā)現(xiàn)這些個體差異化的特征后，可以根據(jù)患者的需求和焦慮進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，為患者提供舒適的環(huán)境，向患者介紹手術(shù)的方式、圍術(shù)期的注意事項、手術(shù)的過程、麻醉的方式等，這樣不僅可以讓患者解除難以啟齒的害羞感和恐懼感，從而有信心面對手術(shù)。 而且可以通過周到地解析，細(xì)致地描述， 可以讓患者對于包皮環(huán)切術(shù)有更理性地掌握，從而能主動積極配合手術(shù)的開展。

吳瑞芳等[10]對70 例采用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行手術(shù)的男性與70 例采用傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的男性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)中的護(hù)理效果顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后的滿意程度更高。 該研究中在手術(shù)過程中采用關(guān)愛護(hù)理模式，將手術(shù)室溫度調(diào)為26℃的適宜溫度，全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者的生命體征，并保持與患者進(jìn)行密切的交談，關(guān)注患者的血壓、脈搏、心率等數(shù)據(jù)，并以關(guān)懷患者的生活話題作為交流的內(nèi)容，讓患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕對手術(shù)的恐懼，達(dá)到更好的緩解疼痛效果。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)愛護(hù)理模式下的觀察組，其術(shù)中疼痛程度和緊張程度評分均顯著低于對照組。

Ryan 等[11]表示，常規(guī)護(hù)理不僅可以教會男孩自我護(hù)理的方法，還可以教會男孩防止感染、避免包皮術(shù)后水腫等并發(fā)癥發(fā)生的技巧，對于術(shù)后的康復(fù)有重要意義。 王亞飛[12]對486 例行包皮手術(shù)的男性患者研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理能有效提高患者手術(shù)的滿意度，降低并發(fā)癥及返院率的發(fā)生。 郭瓊等[13]對257 例包皮環(huán)切術(shù)后的患者進(jìn)行護(hù)理發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有效細(xì)致地宣教和指導(dǎo)是避免患者術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的有效措施之一。 在該研究的關(guān)愛護(hù)理模式中，與對照組相比， 在術(shù)后對觀察組患者加強(qiáng)個性化的預(yù)防宣教，指導(dǎo)患者多喝水、常排尿，促進(jìn)陰莖的松弛，以減輕術(shù)后傷口包扎帶來的不適感和脹痛有良好的效果。觀察組患者的手術(shù)滿意程度也顯著高于對照組，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果相一致[14-15]。

綜上所述，圍術(shù)期關(guān)愛護(hù)理模式能有效緩解患者的緊張程度，縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)中疼痛程度，使患者獲得滿意的手術(shù)體驗，值得臨床推廣。