絕經(jīng)后異常子宮出血患者的臨床與病理分析

李云飛 夏恩蘭 黃曉武

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，北京 100038)

絕經(jīng)后異常子宮出血是指在女性最后一次月經(jīng)12個月以后出現(xiàn)的異常子宮出血，約5%的女性會出現(xiàn)此臨床癥狀[1]。子宮內(nèi)膜癌是絕經(jīng)后女性最常見的婦科惡性腫瘤，陰道流血是子宮內(nèi)膜癌早期最常見的臨床表現(xiàn)，約10%的絕經(jīng)后異常子宮出血的女性患有子宮內(nèi)膜癌[2]。隨著年齡的增長，絕經(jīng)后異常子宮出血發(fā)生率會下降，但子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率卻會增加，由50歲時的1%增至80歲時的25%[3]。子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和早期治療尤為重要。本文通過對絕經(jīng)后異常子宮出血的62例患者進行臨床資料總結(jié)，為絕經(jīng)后異常子宮出血的臨床診治提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2019年1月31日至2020年1月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心收治的絕經(jīng)后異常子宮出血的62例患者?；颊吣挲g49～83歲，平均年齡(60.5±8.1)歲，絕經(jīng)時間1.5～32年，平均絕經(jīng)時間(9.25±8.3)年，內(nèi)膜厚度1～27 mm。其中合并高血壓者27例、糖尿病者14例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)者2例、乳腺癌手術(shù)切除術(shù)者3例、宮頸錐形切除術(shù)者3例、胃癌術(shù)后者1例、腎癌切除術(shù)者1例、慢性腎炎者1例、甲狀腺切除術(shù)者1例，其中乳腺癌術(shù)后口服他莫昔芬者2例。排除陰道及宮頸惡性病變。所有組織病理標(biāo)本均經(jīng)過至少2名病理科醫(yī)師檢查證實。本研究中絕經(jīng)是指持續(xù)大于等于12個月無月經(jīng)來潮。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)期、年齡40～80歲、伴有異常子宮出血的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者1年內(nèi)使用激素替代治療、抗凝藥物或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑；或陰道出血病因來自子宮頸或陰道；或陰道超聲提示附件區(qū)腫物或異常；或因為卵巢手術(shù)而導(dǎo)致的絕經(jīng)；或合并陰道、宮頸或其他器官的惡性腫瘤。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查

62例患者術(shù)前均行經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙側(cè)附件，超聲測量子宮內(nèi)膜厚度時，取探頭縱切面前后子宮肌層分界面之間的最遠(yuǎn)距離作為子宮內(nèi)膜最厚部位的測量值，同時檢查附件排除子宮外盆腔腫物的影響。

1.3 宮腔鏡檢查及治療

患者首先排除陰道炎及宮頸惡性疾病，在排除手術(shù)禁忌的情況下，進行宮腔鏡檢查術(shù)或一次性宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前15～30 min靜脈滴注間苯三酚注射液40～80 mg，5 min左右滴完，用于軟化宮頸，作用時間可持續(xù)45 min。取0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)作為膨?qū)m介質(zhì)，灌流液速度為320 mL/min，設(shè)置膨?qū)m壓力為80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用4.5 mm外鞘的硬性檢查鏡(Olympus Medical Systems Corp,Tokyo公司,日本)。患者取膀胱截石位后常規(guī)消毒鋪巾，靜脈麻醉成功后，行陰道內(nèi)鏡宮腔鏡檢查，依次探查外陰、陰道、宮頸陰道段、宮頸管、子宮前后側(cè)壁、子宮底、雙側(cè)宮角及輸卵管開口。鏡下定位鉗取病變組織送病理檢查。

根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果，通過外鞘7 mm的Wolf宮腔鏡電切鏡(Richard Wolf GmbH)，分別對所見宮腔內(nèi)占位病變行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)、子宮頸息肉電切術(shù)和宮腔內(nèi)占位病變切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查、病理檢查及鏡下治療結(jié)果

宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，62例患者中正常子宮內(nèi)膜(包括萎縮性內(nèi)膜和增殖期內(nèi)膜)13例(21%)，急慢性子宮內(nèi)膜炎5例(8.1%)，子宮內(nèi)膜息肉21例(33.9%)，子宮黏膜下肌瘤4例(6.5%)，子宮內(nèi)膜增生(包括子宮內(nèi)膜單純性增生和復(fù)雜性增生)11例(17.7%)，子宮內(nèi)膜非典型增生1例(1.6%)，子宮內(nèi)膜癌7例(11.3%)。

62例患者送檢標(biāo)本的術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，正常子宮內(nèi)膜13例(21%)，急慢性子宮內(nèi)膜炎5例(8.1%)，子宮內(nèi)膜息肉25例(40.3%)，子宮黏膜下肌瘤4例(6.5%)，子宮內(nèi)膜增生7例(11.2%)，子宮內(nèi)膜癌7例(11.2%)，子宮內(nèi)膜非典型增生1例(1.6%)。根據(jù)病理檢查結(jié)果，宮腔鏡切除子宮內(nèi)膜息肉25例(40.3%)，宮腔鏡切除子宮黏膜下肌瘤4例(6.5%)，宮腔鏡下電切局灶增厚或可疑病變占位送病理檢查27例(43.5%)。

手術(shù)操作均順利完成，宮腔鏡檢查與治療的手術(shù)時間為5～60 min，平均時間(21.2±10.9) min。術(shù)中及術(shù)后患者均無宮腔鏡經(jīng)前列腺電切(transurethral resection of prostate，TURP)綜合征、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢2 h患者均可下地活動，正常飲食。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度與病理組織學(xué)檢查的關(guān)系

本研究中，將子宮內(nèi)膜厚度分為<5 mm、5～10 mm及>10 mm 3個區(qū)間，每個區(qū)間發(fā)現(xiàn)的疾病的種類和例數(shù)見表1。子宮內(nèi)膜病理診斷正常的患者共13例，子宮內(nèi)膜厚度均≤10 mm,在子宮內(nèi)膜厚度>10 mm 區(qū)間無1例子宮內(nèi)膜病理診斷正常的患者；子宮內(nèi)膜良性病理診斷的患者共41例，在子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、5～10 mm及>10 mm各區(qū)間的例數(shù)分別為14(34.1%)例、14(34.1%)例和13(31.7%)例，子宮內(nèi)膜良性病變的患病率在3個厚度區(qū)間接近；子宮內(nèi)膜復(fù)雜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌患者共8例，在子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、5～10 mm及>10 mm各區(qū)間的例數(shù)分別為1(12.5%)例、3(37.5%)例和4(50%)例，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，子宮內(nèi)膜惡性病變的患病率也逐漸增加。

表1 子宮內(nèi)膜厚度與病理檢查的關(guān)系

2.3 宮腔鏡檢查與病理組織學(xué)檢查的關(guān)系

本研究中宮腔鏡鏡下診斷與病理組織學(xué)檢查結(jié)果之間的總體符合率為91.9%，其中正常子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌的符合率均為100%；子宮內(nèi)膜息肉的診斷符合率為95.2%。1例宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生；子宮內(nèi)膜增生的診斷符合率最低(54.5%)，其中4例宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜增生的患者，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示為子宮內(nèi)膜息肉，詳見表2。

表2 宮腔鏡檢查與病理診斷結(jié)果的符合率

3 討論

3.1 絕經(jīng)婦女常罹患異常子宮出血

絕經(jīng)是人類女性的一種自然現(xiàn)象，是由于卵巢衰竭所造成的。絕經(jīng)后卵巢來源的雌激素水平低落，人體外周脂肪組織可以通過芳香化酶途徑合成少量雌激素，這可引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則的增殖，絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜表現(xiàn)各式各樣，絕經(jīng)數(shù)年后子宮內(nèi)膜以萎縮而告終。但絕經(jīng)后各種生理及環(huán)境因素，如激素替代治療、感染、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生反應(yīng)。絕經(jīng)后異常子宮出血的原因是多方面的：絕經(jīng)期女性體內(nèi)激素不穩(wěn)定，當(dāng)其水平波動時即發(fā)生子宮出血；絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜修復(fù)能力差，易引起感染、內(nèi)膜充血水腫，血管彈性差，易出血；子宮內(nèi)良性疾病如子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤，可引起不規(guī)則陰道出血；子宮腔內(nèi)惡性疾病如不典型增生或子宮內(nèi)膜癌，病變表面可見粗大異型怒張血管，血管易破裂，常導(dǎo)致異常子宮出血。在這些引起絕經(jīng)后異常子宮出血的疾病中，對人體健康危害最大的是子宮內(nèi)膜癌，如能盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療，其預(yù)后很好。為此，國內(nèi)外對絕經(jīng)后早期發(fā)現(xiàn)診斷子宮內(nèi)膜癌做了大量的研究[4-8]。

3.2 經(jīng)陰道超聲是評估絕經(jīng)后異常子宮出血的首選篩查方法

絕經(jīng)后異常出血是老年女性來診室就診的常見原因，經(jīng)過臨床醫(yī)生詳細(xì)的詢問病史及體格檢查后，經(jīng)陰道超聲是評估絕經(jīng)后異常子宮出血的首選篩查方法[4]。Goldstein[5]進行的一項前瞻性研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm的絕經(jīng)后婦女，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為1/917，通過超聲檢查子宮內(nèi)膜癌的印象預(yù)測值達(dá)99.4%～100%，則沒有必要行進一步的診斷。吳鳴等[6]通過對394例絕經(jīng)后出血的患者研究，認(rèn)為如果子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，患子宮內(nèi)膜癌的概率為0，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm時患者可暫不行診斷性刮宮而密切隨訪。但這一觀點最近存在爭議。Chandavarkar等[7]在對絕經(jīng)后陰道流血診斷為子宮內(nèi)膜癌的患者的研究中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌(非雌激素依賴性)患者的子宮內(nèi)膜非常薄，可能因為其通常不是由于子宮內(nèi)膜異常增生發(fā)展而來，從而不會有子宮內(nèi)膜增厚的影像學(xué)特點。Piróg等[8]在一項對子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm的絕經(jīng)后異常子宮出血的患者的研究中發(fā)現(xiàn)， 24.6%的患者有異常病理組織學(xué)診斷(子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌)，認(rèn)為當(dāng)絕經(jīng)后異常出血的患者內(nèi)膜厚度≤4 mm時，仍需要進行內(nèi)膜活檢。在本研究62例患者中，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm的患者共有25例，完全正常子宮內(nèi)膜僅占10例(40%)，如果不行宮腔鏡檢查，將會漏診60%的宮腔內(nèi)病變。在這些漏診的病變中，有1例(4%)嚴(yán)重威脅患者生命的子宮內(nèi)膜癌，這與上述Piróg等[8]的研究報道是一致的；良性子宮內(nèi)膜病變(子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜增生)占56%(14/25)，這些良性病變?nèi)绻麤]有被發(fā)現(xiàn)、不給予進一步的藥物或手術(shù)治療，將會有可能引起患者的反復(fù)陰道出血，將會增加患者門診就診次數(shù)、影響患者的生活質(zhì)量。

3.3 絕經(jīng)后異常子宮出血患者建議行宮腔鏡檢查和取材送檢

在本研究中，子宮內(nèi)膜癌共有7例，在子宮內(nèi)膜厚度為<5 mm、5～10 mm及>10 mm各區(qū)間的例數(shù)分別為1(14.3%)例、2(28.6%)例和4(37.1%)例。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險逐漸增加，這與既往文獻(xiàn)[5-7]的報道是一致的。而且在本文中，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm的1例子宮內(nèi)膜癌患者59歲，絕經(jīng)9年，既往懷孕2次(足月分娩1次，人工流產(chǎn)1次)，既往身體健康，不伴有高血壓、糖尿病、肥胖等子宮內(nèi)膜癌的高危因素，子宮內(nèi)膜厚度僅2 mm，但宮腔鏡檢查直視下定位活檢內(nèi)膜病理提示為子宮內(nèi)膜癌。Li等[9]研究指出，在評估絕經(jīng)后異常出血患者時，超聲檢查對絕經(jīng)后婦女的子宮診斷敏感性較低，無法發(fā)現(xiàn)<2 mm的宮內(nèi)占位?；诖?，對于絕經(jīng)后異常子宮出血的患者，建議行宮腔鏡檢查，直視下取子宮內(nèi)膜標(biāo)本行病理組織學(xué)檢查，以除外子宮內(nèi)膜惡性病變可能。

宮腔鏡檢查在直視下可精確評估病灶位置、大小，精準(zhǔn)定位取樣，準(zhǔn)確性明顯高于診斷性刮宮和Pipelle子宮內(nèi)膜抽吸取樣，被認(rèn)為是診斷絕經(jīng)后異常子宮出血的首選檢查方法[10-12]。Trojano等[13]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查對于子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為100%、99%、75%和100%。Sarvi等[14]研究提示，宮腔鏡檢查鏡下診斷與組織病理學(xué)診斷具有高度一致性，可以準(zhǔn)確診斷良性病變，并對可疑病變進行活檢，對于絕經(jīng)后異常子宮出血或絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚是有效的檢查方法。本研究納入的62例患者，均接受宮腔鏡檢查，鏡下診斷與病理檢查結(jié)果的總符合率為91.9%，其中對于子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜非典型增生的鏡下診斷和病理檢查結(jié)果的符合率均為100%，宮腔鏡檢查對于絕經(jīng)后異常子宮出血的惡性疾病篩查與診斷是可靠的；本研究中對子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生的鏡下診斷與病理檢查符合率分別為95.2%和54.5%，1例子宮內(nèi)膜息肉提示為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，4例子宮內(nèi)膜增生提示子宮內(nèi)膜息肉，可見宮腔鏡檢查對于子宮內(nèi)膜增生性病變的診斷尚缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下的診斷主要是依據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗。子宮內(nèi)膜息肉局灶癌前病變或惡變時外觀可無明顯變化，需要仔細(xì)辨別，而對于隱藏在息肉內(nèi)部的癌變組織，宮腔鏡下無法識別[15-17]。本研究中1例宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者，術(shù)后病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生；另外本研究中術(shù)者對血運稍豐富的宮腔內(nèi)增生團塊評估謹(jǐn)慎，鏡下保守性的診斷為子宮內(nèi)膜增生，這也是本文中鏡下診斷為子宮內(nèi)膜增生的病例中有4例病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜息肉的原因。因此，對絕經(jīng)后女性的子宮內(nèi)膜息肉或局灶息肉樣增生團塊，推薦給予完整切除并行組織病理學(xué)檢查。

在本研究中，所有患者均在告知宮腔鏡檢查操作及手術(shù)風(fēng)險的情況下簽署知情同意書后才進行的有創(chuàng)宮腔鏡檢查，尤其是對于子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm的患者，更是充分向其告知手術(shù)風(fēng)險，在患者病程長(>3個月)、陰道出血反復(fù)發(fā)作、絕經(jīng)時間大于10年、或患者高度緊張影響正常生活堅決除外惡性子宮內(nèi)膜病變的情況下才進行的有創(chuàng)檢查；而且在這些患者中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)良性病變(子宮內(nèi)膜息肉和子宮肌瘤)需手術(shù)治療患者10例(40%)，惡性子宮內(nèi)膜病變1例(4%)，高達(dá)44%的患者需要手術(shù)治療。Piróg等[8]的一項最新研究同樣也發(fā)現(xiàn)，雖然超聲測量子宮內(nèi)膜厚度<5 mm的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜惡性病變的情況少，但通過對57例子宮內(nèi)膜厚度≤4 mm的患者研究后，他們推薦2 mm作為常規(guī)超聲與組織學(xué)篩查的界值，尤其合并子宮內(nèi)膜癌高危因素時。由此針對我國的患者與醫(yī)療環(huán)境，對于超聲測量子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm的絕經(jīng)后患者，在何種情況下推薦或不推薦行宮腔鏡檢查，將需要更大的樣本量、更科學(xué)的前瞻性研究來進一步探索及證實[18-19]。

綜上所述，對于絕經(jīng)后異常子宮出血的患者，即使子宮內(nèi)膜厚度小于5 mm，尤其合并高危因素或患者高度緊張時，如無手術(shù)禁忌，也建議行宮腔鏡檢查及直視下活檢，充分排除子宮腔內(nèi)惡性疾病，以達(dá)到對子宮腔內(nèi)疾病的早期診斷與治療。