2型糖尿病患者尿蛋白含量與糖尿病視網(wǎng)膜病變及黃斑視網(wǎng)膜厚度關(guān)系的研究*

陸華文，楊 俊，趙海金，張嘉健

(廣西梧州市工人醫(yī)院眼科，梧州 543000)

目前我國糖尿病患者的人數(shù)正在逐年增加，而因?yàn)樘悄虿∫鸬难苄圆l(fā)癥也在逐年增加[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）和糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）有著許多相似的病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn)，它們的嚴(yán)重程度也存在著密切的聯(lián)系[2]。DR 患者因?yàn)樘悄虿?dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲透性增加從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)生水腫增厚，累及黃斑部，即糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）[1-2]。本研究探討糖尿病患者24 h尿蛋白的含量與DR分期及黃斑部視網(wǎng)膜的厚度、容積的關(guān)系，為DR 的臨床診斷、治療和改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015 年8 月至2020 年4 月就診于梧州市工人醫(yī)院的2型糖尿病患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)分泌科明確診斷的2 型糖尿病患者；（2）雙眼位置正常，能夠中心固視，屈光間質(zhì)清晰并能進(jìn)行眼部OCT 檢查；（3）屈光：球鏡度數(shù)≤3.0 D，柱鏡度數(shù)≤2.0 D；（4）如果雙眼均符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，選取視力更好的眼別。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有玻璃體腔手術(shù)或視網(wǎng)膜光凝治療史的患者；（2）伴有除糖尿病視網(wǎng)膜病變外的視網(wǎng)膜疾病的患者；（3）行OCT 檢查時(shí)，黃斑區(qū)成像不清，結(jié)構(gòu)顯示不清晰的患者；（4）黃斑區(qū)有明顯的纖維增殖牽引；（5）有除糖尿病及高血壓外的全身性疾病的患者；（6）近3個(gè)月內(nèi)有白內(nèi)障、青光眼等眼內(nèi)手術(shù)史。根據(jù)糖尿病患者24 h尿蛋白的檢出值，分為3組：正常蛋白尿組（A 組）29 例（24 h 尿蛋白排泄率小于30 mg），微量蛋白尿組（B 組）32 例（24 h 尿蛋白排泄率介于30～300 mg），大量蛋白尿組（C組）41例（24 h尿蛋白排泄率大于300 mg）。3組患者的一般資料比較，除糖尿病病程以外，其他各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異，見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 測(cè)量所有患者的檢測(cè)均由同一技術(shù)人員進(jìn)行檢查，采用topcon 3D OCT-2000(日本Topcon 公司)內(nèi)置黃斑掃描模式進(jìn)行掃描。用OCT 檢查并掃描黃斑區(qū)檢測(cè)黃斑中心凹處視網(wǎng)膜的厚度（central macular thickness，CMT）、黃斑6 mm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度（macular retinal thickness，MRT）及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜容積（macular retinal volume，MRV）。

1.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變檢查 患者散瞳后進(jìn)行眼底鏡檢查并行眼底熒光造影檢查，參照我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，按照眼底檢查及眼底熒光造影檢查結(jié)果分為無糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR），非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；糖尿病患者24 h尿蛋白含量分級(jí)與糖尿病時(shí)間、糖化血紅蛋白、CMT、MRT、MRV、糖尿病分級(jí)的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMT、MRT、MRV的比較 B、C組MRT、MRV及C 組CMT 顯著大于A 組（P＜0.05）；C 組CMT 顯著大于B組（P＜0.05），見表2，圖1。

圖1 3組患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)示例

表2 3組患者CMT、MRV、MRT的比較

2.2 尿蛋白分級(jí)與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期的情況

3組患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期所占比例總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，其中C、B組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 3組患者尿白蛋白分級(jí)與糖尿病視網(wǎng)膜病變分期的情況 n（%）

2.3 24 h 尿蛋白含量與糖尿病病程、DR 分期及CMT、MRT、MRV的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析表明，糖尿病患者24 h尿蛋白含量分級(jí)與糖尿病病程（P＜0.05，r=0.255）、DR 分期（P＜0.05，r=0.437）、CMT（P＜0.05，r=0.390）、MRT（P＜0.05，r=0.598）以及MRV（P＜0.05，r=0.474）呈正相關(guān)關(guān)系。

3 討論

隨著我國居民生活水平的提高，糖尿病患者的數(shù)量也在不斷的增加，而糖尿病的微血管病變?nèi)鏒R、DN 的發(fā)病率也隨之增加[2]。這些糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生與患者糖尿病時(shí)間、血糖控制情況等因素有著密切的聯(lián)關(guān)。微量蛋白尿是糖尿病引起腎功能不全的一個(gè)重要的標(biāo)志物[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者的糖尿病病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者的尿蛋白分級(jí)與糖尿病的病情有一定的關(guān)系?？紤]為隨著患者患病時(shí)間的增加，患者的微血管病變逐漸加重，導(dǎo)致患者腎功能不全的情況加重，引起患者尿蛋白的增加，與Ahmad等[3]研究的情況相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在出現(xiàn)微量蛋白尿及大量蛋白尿時(shí)，其PDR 的發(fā)生率更高（分別為25.0%及34.1%）。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者尿蛋白的分級(jí)與患者DR 分期存在一定的相關(guān)性（r=0.437，P＜0.05）。提示患者DR 病變?cè)街?，出現(xiàn)大量尿蛋白的可能性越大。DN 和DR 均為2 型糖尿病的常見的微血管病變，其可能存在相同的病理過程，腎功能不全與DR 程度密切相關(guān)[4]，Zhuang[5]發(fā)現(xiàn)，DR 的分期及DME的水腫程度，與腎功能呈正相關(guān)關(guān)系。微量蛋白尿不但是腎功能不全，也是糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管疾病的危險(xiǎn)因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)，24 h 尿蛋白是DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。微量蛋白尿與DR 的關(guān)聯(lián)，可能與患者的微量蛋白尿代表了普遍性的血管功能的損害，血管內(nèi)皮功能的失調(diào)有關(guān)，它是血管內(nèi)皮功能障礙的一個(gè)標(biāo)志。如果糖尿病患者出現(xiàn)了DR，則患者出現(xiàn)大量尿蛋白的可能性將會(huì)增加。

DME的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其最主要的機(jī)制是由于血—視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，液體積聚在黃斑區(qū)并引起視網(wǎng)膜的增厚[8]。目前對(duì)于黃斑水腫與尿蛋白排泄率之間的關(guān)系仍未有定論。在一項(xiàng)為期10年的研究中，Klein等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿與黃斑水腫之間沒有聯(lián)系。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者，尿蛋白含量是患者黃斑水腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。Durgul等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，無蛋白尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿患者的黃斑水腫發(fā)生率存在差異，微量蛋白尿及大量蛋白尿患者的黃斑水腫發(fā)生率明顯高于無蛋白尿組。而國內(nèi)的廖丁瑩等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜黃斑部的視網(wǎng)膜厚度的變化與其尿液中蛋白含量的變化呈正相關(guān)的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，微量蛋白尿及大量蛋白尿患者的MRT及MRV與正常蛋白尿患者的比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而大量蛋白尿患者CMT與正常蛋白尿及微量蛋白尿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果表明，3 組患者的蛋白尿分級(jí)與CMT、MRT 及MRV 均呈正相關(guān)關(guān)系，且與MRT有較高的相關(guān)性?？紤]與蛋白尿的出現(xiàn)意味著患者微循環(huán)系統(tǒng)功能的損害，除有腎小球?yàn)V過系統(tǒng)功能的損害外，其亦會(huì)同時(shí)存在血—視網(wǎng)膜屏障功能的損害，導(dǎo)致發(fā)生黃斑水腫的可能性增加[13-15]。同時(shí)，患者尿液中出現(xiàn)大量蛋白后，血漿蛋白減少，血漿中的膠體滲透壓將會(huì)降低，患者血液中的液體成分將從血管移向組織間隙，從而加重黃斑水腫的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者出現(xiàn)DR后其出現(xiàn)尿蛋白的風(fēng)險(xiǎn)增加，且糖尿病患者的DR 分期及黃斑部視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)受累與患者的尿蛋白的含量具有一定的相關(guān)性。因此，糖尿病患者DR 的發(fā)生及進(jìn)展可能預(yù)示著尿蛋白的出現(xiàn)及加重。所以，作為眼科醫(yī)生，在觀察DR 的同時(shí)需要關(guān)注糖尿病患者尿蛋白的情況，做到在處理眼底病變時(shí)，良好控糖、護(hù)腎，全面早期干預(yù)，防止病情進(jìn)展；而內(nèi)分泌科醫(yī)生在糖尿病患者出現(xiàn)尿蛋白異常的情況下，更需要關(guān)注患者眼底并發(fā)癥的情況，綜合診治。