肺腺癌胰腺轉移手術切除 1例

余涵知，曲麗梅，蘭世杰，劉瓊洋，吳荻#

吉林大學第一醫(yī)院1腫瘤內科，2病理科，長春 130021

1 病歷資料

患者男，64歲，因“左肺腺癌術后6年，發(fā)現胰腺占位性病變5個月”于2018年12月就診于吉林大學第一醫(yī)院。患者曾于2012年12月體檢時發(fā)現左肺占位性病變就診于吉林大學第一醫(yī)院，行胸腔鏡下肺葉切除術，術后病理結果顯示：左肺上葉中分化腺癌，體積2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm，支氣管切緣陰性，淋巴結陰性，術后病理分期為pTNM、ⅠA期?；颊叱鲈汉竺堪肽陱筒樾夭緾T、腹部B超及腫瘤標志物，未見腫瘤復發(fā)。2018年7月于當地醫(yī)院復查發(fā)現胰腺占位性病變，未進一步治療。2018年12月再次就診于吉林大學第一醫(yī)院，患者未訴不適，查體無明顯異常。B超檢查顯示胰頸部低回聲結節(jié)，不除外占位；腹部CT顯示胰腺頸部結節(jié)狀略低密度影（圖1），大小2.7 cm×2.5 cm，平掃CT值約為32 HU；增強CT呈略低強化，遠端胰腺體尾部萎縮，胰管擴張；胸部及頭部CT未見占位性病變。實驗室檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高（12.97 ng/ml），糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9、CA242、CA72-4水平正常。結合病史及輔助檢查結果，考慮肺癌胰腺轉移瘤或胰腺原發(fā)腫瘤。2018年12月11日，患者在全身麻醉下行胰體尾聯合脾臟切除術，術后病理檢查顯示胰腺組織內可見腫瘤細胞浸潤，脈管及神經可見腫瘤細胞浸潤，脾臟組織內和胰腺切緣均未見腫瘤細胞。免疫組化結果顯示：CK56（-）、尾型同源盒轉錄因子 2（caudal related homeodomain transcription 2，CDX2）（-）、廣譜細胞角蛋白（cytokeratin pan，CKpan）（+）、CK20（-）、CK5/CK6（-）、CK7（+）、Ki-67（40%+）、新天冬氨酸蛋白酶 A（novel aspartie proteinase A，Napsin A）（+）、p63（-）、Syn（-）、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（+）、配對盒基因 8（paired box gene 8，PAX8）（-），明確診斷為肺腺癌胰腺轉移?；颊咝g后恢復順利，行4個周期培美曲塞+卡鉑化療，隨訪至2021年3月，患者無特殊不適，腹部CT檢查及腫瘤標志物檢測均未發(fā)現腫瘤復發(fā)。

圖1 腹部CT顯示胰腺頸部低密度占位（箭頭所示）

2 討論

肺癌易發(fā)生遠處轉移，最常見的轉移部位包括骨骼、肝臟和腎上腺，而胰腺是一個相當少見的轉移部位。Maeno等納入850例肺癌患者，只有26例（3%）出現了胰腺轉移，其中10.5%（13/124）的小細胞肺癌患者發(fā)生了胰腺轉移，僅2.4%（9/379）的肺腺癌患者出現胰腺轉移。由于大多數肺癌患者確診時就已經存在了多器官轉移，多采用姑息性和對癥治療，只有極少數患者有機會手術切除轉移病灶，而局限于胰腺的異時性轉移灶，在隨訪過程中被發(fā)現并可以手術切除的病例是罕見的。一篇系統回顧研究納入了399例接受胰腺轉移瘤切除術的患者，僅8例患者的轉移灶來源于肺。因為病例數量極少，手術對這些患者的作用尚不十分清楚，但在一些特定的患者中進行胰腺手術可改善患者的生活質量，延長生存期。

胰腺轉移患者的臨床表現多種多樣，其中以黃疸及腹痛最為常見，約占所有臨床癥狀的1/4，其他癥狀包括體重減輕、惡心、嘔吐、發(fā)熱、胰腺炎、胃腸道出血等。然而，近43%的患者發(fā)現轉移時并沒有明顯癥狀，他們是在對其原發(fā)疾病進行定期隨訪時診斷出來的。DeLuzio等研究發(fā)現，通過CT隨訪偶然發(fā)現轉移病灶的患者，生存獲益明顯優(yōu)于因軀體癥狀明顯而檢查發(fā)現轉移的患者（

P

=0.024）。這可能是因為轉移灶在疾病早期就被識別，有利于及時采取干預措施。本例患者于2012年即確診為早期左肺腺癌（pTNM），并給予根治性切除術，2018年才出現孤立的胰腺轉移，提示包括胰腺影像學檢查在內的術后長期隨訪非常必要。

胰腺轉移瘤的診斷較為困難，臨床很容易被誤診為原發(fā)性胰腺腫瘤。Rumancik等研究認為，胰腺轉移瘤與原發(fā)性胰腺癌在影像學上難以區(qū)分。有研究顯示，超聲內鏡引導下細針穿刺活檢（endoscopic ultrasonography guided-fine needle aspiration，EUS-FNA）對胰腺占位性病變的鑒別診斷有重要意義。Okasha等研究顯示，EUS-FNA診斷胰腺占位性病變的靈敏度為84%，特異度高達100%。但Dewanwala等對胰腺轉移瘤患者進行回顧性分析的結果顯示，僅50%的手術治療患者術前能夠通過細針穿刺活檢確診，超過50%的姑息治療患者在第1次穿刺活檢時被誤診。本例患者術前也不能區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性胰腺腫瘤。但鑒于病灶較為局限，患者一般情況良好，對胰腺轉移病灶進行了根治性手術切除治療。在這種情況下，采用術前穿刺活檢區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤可能會延遲診斷或影響診斷的準確性，但不會影響未來治療方案的選擇。

近50%的非小細胞肺癌患者首次確診時就已經發(fā)生了遠處轉移，通常采用姑息性治療，預后較差，5年生存率低至4.9%。1995年，Hellman和Weichselbaum共同提出了“寡轉移”概念，認為在腫瘤轉移早期，腫瘤細胞的侵襲和轉移能力較弱，轉移灶多局限于個別臟器，且數量有限，對這部分局部且有限的轉移灶采取積極的手術治療可能帶來生存獲益。有研究顯示，非小細胞肺癌腦寡轉移患者的術后5年生存率為19%，而腎上腺寡轉移患者的術后5年生存率為25%。對腦和腎上腺寡轉移患者進行積極的外科治療已經逐漸成為共識，而罕見轉移部位（如胰腺）的外科治療經驗非常有限，僅在個案或小樣本回顧性研究中有報道。Kageyama等報道了1例肺腺癌切除術后6年發(fā)生胰腺轉移的患者，該患者接受了遠端胰腺切除術后，生存期超過5年。Ida等也報道了1例肺鱗狀細胞癌胰腺轉移瘤切除術后生存超過8年的病例。一項納入32例肺癌胰腺轉移患者的系統性回顧分析顯示，接受根治性手術患者的中位生存期為29個月，2、5年生存率分別為65%、21%；接受姑息性手術或單純藥物治療患者的中位生存期僅為8個月，2、5年生存率分別為25%和8%。盡管目前現有的證據尚無法明確積極的外科治療對肺癌胰腺寡轉移患者的意義，但可以認為，包括全胰切除術在內的根治性手術可以明顯改善某些特定患者的預后。

綜上所述，肺腺癌引起的異時性孤立胰腺轉移是極為罕見的，但可以通過手術切除成功治療，但仍需要進一步的研究來評估這部分高度選擇患者手術切除后的生存獲益。

利益沖突

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