Snyder希望理論結(jié)合微信平臺的隨訪管理對胃癌手術(shù)患者術(shù)后自我管理行為、希望水平及生活質(zhì)量的影響

胡捷，張慧，王璐璐，張麗英

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 450052

胃癌是目前國內(nèi)常見的消化道惡性腫瘤，中國每年新增胃癌病例超40萬，發(fā)病率居腫瘤第二位，病死率居腫瘤第三位，由此可見胃癌影響頗深，危害重大。由于胃癌患者臨床進(jìn)展較快、放化療不良反應(yīng)較大且療效不持久，故臨床常行根治術(shù)來控制病情進(jìn)展。但由于胃癌位置特殊，術(shù)后胃腸功能減退常出現(xiàn)乏力、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，因此，營養(yǎng)不良多見。營養(yǎng)不良會使患者體重減輕，免疫力下降，降低生活質(zhì)量。術(shù)后不良反應(yīng)造成的心理負(fù)擔(dān)以及治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往使胃癌患者對治療的希望水平下降，對治療缺乏信心導(dǎo)致自我管理能力下降。而自我管理關(guān)系疾病的進(jìn)展速度，不能做好自我管理會加速疾病進(jìn)展而加重營養(yǎng)不良等不良反應(yīng)發(fā)生，這是一個惡性循環(huán)。由此可見，胃癌患者術(shù)后如果想有效控制病情發(fā)展，必須從加強(qiáng)營養(yǎng)、提高信心、建立目標(biāo)、提高自我效能做起。研究顯示，臨床在對患者常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，通過微信平臺對胃癌患者進(jìn)行健康隨訪可取得滿意效果。健康隨訪有助于及時獲取胃癌患者的病情動態(tài)，及時對癥治療，但隨訪過程中易造成失訪。有研究表明，Snyder希望理論通過教育、目標(biāo)確立、路徑思維和激活動力來推動患者本身為實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)，沿著量身設(shè)計(jì)的路徑，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療方案，療效顯著。由于Snyder希望理論應(yīng)用于胃癌術(shù)后管理的研究較少，故本研究通過比較Snyder希望理論結(jié)合微信平臺的隨訪管理和單純微信平臺的隨訪管理對胃癌手術(shù)患者術(shù)后自我管理行為、希望水平及生活質(zhì)量的影響，分析Snyder希望理論結(jié)合微信平臺的隨訪管理對胃癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2020年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的胃癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理檢查確診為胃癌，診斷參照《胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》；據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第八版胃癌的TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；有自主行為能力；能熟練使用微信或家屬可以協(xié)助進(jìn)行微信隨訪管理；均行手術(shù)治療且術(shù)后未產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；可獲得完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；存在嚴(yán)重器質(zhì)性障礙；存在精神障礙或生活不能自理；生存期＜6個月。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入112例胃癌手術(shù)患者，按術(shù)后管理方式的不同分為觀察組（62例）和對照組（50例）。觀察組中，男36例，女26例；年齡27～73歲，平均（53.44±7.08）歲；有相關(guān)家族史9例；病程1～6年，平均（3.12±1.17）年；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期30例，Ⅲ期13例；組織類型：腺癌40例，其他22例；腫瘤位置：賁門9例，胃體33例，胃竇20例；文化程度：高中及以下42例，大學(xué)及以上20例。對照組中，男30例，女20例；年齡29～74歲，平均（53.96±6.85）歲；有相關(guān)家族史6例；病程1～6年，平均（3.35±1.05）年；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期9例；組織類型：腺癌35例，其他15例；腫瘤位置：賁門8例，胃體25例，胃竇17例；文化程度：高中及以下35例，大學(xué)及以上15例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者在術(shù)后接受常規(guī)管理和微信平臺的隨訪管理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合Snyder希望理論進(jìn)行管理干預(yù)，干預(yù)由1名醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上職稱），3名護(hù)士（生活指導(dǎo)護(hù)士、疾病護(hù)理護(hù)士、心理咨詢護(hù)士各1名）組成。常規(guī)管理是指在院期間的對癥治療和康復(fù)治療；微信平臺的隨訪管理是通過醫(yī)護(hù)人員將患者加入健康教育微信群，每月1次，將患者生活方式、病情現(xiàn)狀詳細(xì)記錄并定時推送相關(guān)健康教育知識的措施。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合Snyder希望理論進(jìn)行干預(yù)，這一理論建立于目標(biāo)的能量、途徑和意愿，通過對行為密切關(guān)注，注重情緒調(diào)節(jié)來改善希望水平，提高心理韌性和自我效能，進(jìn)而促進(jìn)健康。Snyder希望理論：①教育，醫(yī)師首先向患者解釋希望水平對健康的意義，激發(fā)患者內(nèi)在動力，然后深度交流，糾正患者的認(rèn)知誤區(qū)。②目標(biāo)，醫(yī)師為患者建立可行的個性化治療目標(biāo)，由易到難，由小到大，生活指導(dǎo)護(hù)士負(fù)責(zé)給予生活管理指導(dǎo)如飲食運(yùn)動指導(dǎo)和推薦，疾病護(hù)理護(hù)士負(fù)責(zé)給予康復(fù)看護(hù)指導(dǎo)，告知出院管護(hù)注意事項(xiàng)。③路徑思維，醫(yī)師個性化制訂健康教育管理手冊，生活指導(dǎo)護(hù)士和疾病護(hù)理護(hù)士通過微信講解示范，幫助患者實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)，然后及時鼓勵患者走向下一步治療階段。④動力思維，心理咨詢護(hù)士通過心理療法來調(diào)動患者的積極性，利用快樂因子法來開展健康教育，重點(diǎn)關(guān)注消極情緒較深的患者并給予鼓勵或獎勵，每周1次，每次2 h。兩組患者均干預(yù)6個月。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自我管理行為 自我管理行為量表（selfmanagement behavior scale，SMBS）由斯坦福慢病教研處研制，其中文版量表在國內(nèi)慢性患者中經(jīng)檢驗(yàn)有較高的信度和效度。干預(yù)前后采用SMBS從運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)師溝通3個維度對患者的自我管理能力進(jìn)行評估?？偡?～69分，評分越高，說明自我管理能力越好。

1.3.2 希望水平 干預(yù)前后采用Herth希望量表（Herth hope index，HHI）評價(jià)患者對治療的希望水平。HHI包括對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親密的關(guān)系3個維度，共12個條目，每個條目4個選項(xiàng)，“非常同意”“同意”“反對”“非常反對”依次對應(yīng)1、2、3、4分。評分越高，說明希望水平越高。

1.3.3 生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用健康調(diào)查簡表（the MOS item-short from health survey，SF-36）測定患者的生活質(zhì)量。量表有36個條目，從生理機(jī)能、生理職能、情感職能評價(jià)生活質(zhì)量。將得分轉(zhuǎn)化為百分制便于理解，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.4 營養(yǎng)指標(biāo) 干預(yù)前后比較兩組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血紅蛋白、血清總蛋白水平。干預(yù)前后采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，采用比色法測定血紅蛋白、血清總蛋白水平。

1.3.5 術(shù)后不良反應(yīng) 胃癌術(shù)后最常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、疲倦乏力和營養(yǎng)不良，觀察兩組胃癌患者術(shù)后在干預(yù)期間的惡心嘔吐、疲倦乏力和營養(yǎng)不良發(fā)生情況，資料來自患者檔案和微信隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SMBS各維度得分及總分的比較

干預(yù)前，兩組患者SMBS中運(yùn)動鍛煉、與醫(yī)師溝通、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐3個維度得分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者運(yùn)動鍛煉、與醫(yī)師溝通、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐3個維度得分和總分均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SMBS各維度得分及總分的比較

2.2 干預(yù)前后HHI各維度得分及總分的比較

干預(yù)前，兩組患者HHI中對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親密的關(guān)系維度得分和HHI總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各維度得分和總分均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者HHI各維度得分及總分的比較

2.3 干預(yù)前后SF-36各維度得分及總分的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36中生理機(jī)能、生理職能、情感職能維度得分和SF-36總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者各維度得分和總分均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36各維度得分及總分的比較

2.4 干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白均升高（

P

＜0.05），且觀察組均明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

干預(yù)期間，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組患者疲倦乏力、營養(yǎng)不良及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

3 討論

胃癌臨床上較為多發(fā)，發(fā)病率排名靠前，病死率居第三名，僅次于肺癌和肝癌。胃癌發(fā)病年齡集中在50歲以上，隨著社會的發(fā)展，人們的生活習(xí)慣以及生活方式發(fā)生了改變，發(fā)病患者群呈逐漸年輕化的趨勢。研究顯示，胃癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)55%以上。過半的胃癌患者以疼痛、乏力、納差癥狀為主，超過20%的胃癌患者伴有體重下降、焦慮等癥狀。經(jīng)過一系列放化療和手術(shù)治療，患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大，負(fù)面影響巨大，往往使胃癌患者對治療的希望水平下降，對治療缺乏信心導(dǎo)致自我管理能力下降。因此，心理治療、健康宣教、社會性支持工作對提高胃癌患者術(shù)后療效，改善生活質(zhì)量意義重大。

通過微信平臺對胃癌患者進(jìn)行健康隨訪可及時洞悉病情動態(tài)，及時應(yīng)對，效果較好，但失訪率也較高。研究表明，Snyder希望理論以目標(biāo)、路徑和動力3種思維來促進(jìn)患者對治療充滿信心、目標(biāo)清晰、積極配合醫(yī)護(hù)人員提出的治療方案，療效顯著。

本研究結(jié)果也顯示觀察組患者經(jīng)Snyder希望理論結(jié)合微信平臺的隨訪管理后SMBS總分高于對照組，具體表現(xiàn)為堅(jiān)持鍛煉身體，自身情況可獨(dú)立監(jiān)測，愿意與醫(yī)師溝通，配合治療，可能是因?yàn)镾nyder希望理論使胃癌患者從心理上認(rèn)同積極態(tài)度對改善疾病療效的重要性，因而愿意主動配合治療，重視自我管理；觀察組HHI評分高于對照組，具體表現(xiàn)為對現(xiàn)在和未來積極面對、積極行動、主動交流不逃避，可能原因是Snyder希望理論強(qiáng)調(diào)動力，醫(yī)護(hù)人員圍繞動力這一主題向患者舉很多預(yù)后良好的實(shí)例，使患者對治療充滿希望。生活質(zhì)量上，觀察組患者生理機(jī)能、生理職能、情感職能得分均高于對照組；營養(yǎng)狀況上，觀察組患者BMI、血紅蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組，可能原因是Snyder希望理論強(qiáng)調(diào)路徑思維，患者為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)積極配合治療使生理功能逐漸康復(fù)、食欲改善、機(jī)體分泌代謝功能逐漸恢復(fù)、胃腸吸收能力有所恢復(fù)、由生理疼痛帶來的消極情緒逐漸減退，因而對治療充滿希望，飲食攝入更加豐富，營養(yǎng)更全面且吸收能力提高進(jìn)而使BMI有所提高，血紅蛋白和血清總蛋白水平有所回升；觀察組在干預(yù)期間乏力、營養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，可能原因是患者對治療充滿希望，積極配合，胃腸功能恢復(fù)較快，因而營養(yǎng)不良發(fā)生率較低，患者營養(yǎng)充分可改善生活質(zhì)量，乏力易疲勞的發(fā)生率隨之下降。

綜上所述，Snyder希望理論結(jié)合微信平臺的隨訪管理對胃癌手術(shù)患者術(shù)后自我管理行為能力、希望水平及生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，效果較好。