子宮內膜癌患者大劑量孕激素治療后妊娠結局的影響因素分析

李娜，郭強

安陽市婦幼保健院安陽市兒童醫(yī)院1產科，2麻醉科，河南 安陽 455000

子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜上皮組織的惡性腫瘤，病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，多見于絕經后與圍絕經期婦女。但近年來相關研究數(shù)據(jù)表明，子宮內膜癌發(fā)病率呈明顯上升和年輕化趨勢，其中＜40歲女性占14%，部分患者未曾生育或有生育意愿。因此，保留子宮內膜癌患者的生育能力是目前臨床研究的重點。大劑量孕激素類藥物是保留患者生育能力的重要手段，但治療后患者的妊娠情況及妊娠結局尚不能令人滿意，探討患者治療后妊娠情況及妊娠結局的影響因素或可有效預防妊娠不良結局的發(fā)生。目前，關于研究治療后患者妊娠情況、妊娠結局，以及影響妊娠結局因素的報道較少。因此，本研究探討接受大劑量孕激素治療的早期子宮內膜癌患者的臨床資料，分析治療后患者妊娠情況、妊娠結局，以及影響妊娠結局的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年10月安陽市婦幼保健院收治的早期子宮內膜癌患者。納入標準：①符合《子宮內膜癌篩查和早期診斷專家共識（草案）》中子宮內膜癌的相關診斷標準，臨床分期Ⅰa～Ⅱb期；②年齡20～40歲，有生育意愿；③病理學檢查證實為高分化子宮內膜癌，影像學檢查證實為局限于子宮內膜的實質性腫瘤；④雌激素受體、孕激素受體表達陽性；⑤無孕激素藥物禁忌證。排除標準：①合并其他婦科惡性腫瘤；②肝、腎功能異常或存在血栓栓塞病史；③治療前發(fā)現(xiàn)存在子宮外轉移；④臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80例早期子宮內膜癌患者，年齡（44.65±13.54）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.51±1.13）kg/m。

1.2 治療方法

所有患者均給予保留生育功能的治療方法，醋酸甲羥孕酮250 mg口服，每天2次；醋酸甲地孕酮160 mg口服，每天2次；丙氨瑞林肌內注射，用2 ml滅菌注射用水溶解，月經來潮第1、2天，每次150 μg，每天1次。連續(xù)治療3個月，治療期間監(jiān)測患者肝、腎功能，若出現(xiàn)嚴重不良反應，或病情進展嚴重需立即停藥處理，治療3個月后行診刮病理檢查子宮內膜情況，結果顯示完全緩解后停藥，若無緩解根據(jù)病情決定是否繼續(xù)用藥或給予手術聯(lián)合激素藥物治療，直至緩解或終止妊娠。后續(xù)治療：若患者是未婚女性或因其他原因目前暫無生育要求，可給予周期性孕激素治療防止復發(fā)；若患者急需生育，且無不孕史，可觀察患者月經恢復情況，監(jiān)測排卵期，以提高妊娠率；若患者伴有不孕史，需根據(jù)不孕原因積極配合治療，爭取早日妊娠。所有患者激素治療3個月后進行為期18個月的門診隨訪，隨訪時間截至2021年7月。

1.3 觀察指標和評價標準

①評估80例患者大劑量激素治療的臨床療效：完全緩解，治療后子宮內膜間質蛻變，完全退縮，且無子宮內膜癌、增生組織；部分緩解，治療后子宮內膜病變情況有所緩解，但子宮內膜退縮不完全，子宮內膜出現(xiàn)不規(guī)則增殖期；疾病穩(wěn)定，治療后患者子宮內膜無明顯變化；疾病進展，治療后出現(xiàn)病變，且重度非典型子宮內膜增生轉變?yōu)樽訉m內膜癌。緩解率（%）=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄所有患者的妊娠結局，包括生育需求例數(shù)、妊娠率、妊娠次數(shù)、活產率、生育率等。妊娠率（%）=妊娠例數(shù)/生育需求總例數(shù)×100%；活產率（%）=活產例數(shù)/妊娠例數(shù)×100%；生育率（%）=活產例數(shù)/生育需求總例數(shù)×100%。③根據(jù)患者妊娠結局，記錄有生育需求的早期子宮內膜癌患者的妊娠原因、妊娠時間、復發(fā)情況及分娩情況，分析未成功妊娠原因。④記錄有生育需求患者的臨床特征，包括年齡、BMI、合并癥、病理學檢查結果、診刮次數(shù)、合并不孕癥情況、妊娠方式、產次、子宮內膜厚度、家庭經濟水平，其中家庭經濟水平根據(jù)河南省2019年發(fā)布的《2018年河南省城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資》，2018年河南全省城鎮(zhèn)就業(yè)人員年平均工資為63 174元，月平均工資為5264.5元標準，月平均工資低于5264.5為低水平收入，高于等于5264.5元為高水平收入。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；大劑量孕激素治療的早期子宮內膜癌患者妊娠結局的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 大劑量孕激素治療的療效

80例早期子宮內膜癌患者大劑量孕激素治療時間為（2.20±0.58）個月，治療后，完全緩解72例，部分緩解4例，疾病穩(wěn)定2例，疾病進展2例，緩解率為97.50%（78/80）。

2.2 大劑量孕激素治療的妊娠結局

80例早期子宮內膜癌患者大劑量孕激素治療后疾病進展的2例患者后續(xù)行子宮切除術，78例緩解患者中，離異、未婚及無迫切生育需求25例，有生育需求53例，其中未妊娠25例，妊娠28例。未成功妊娠的25例患者中排卵障礙7例，輸卵管不暢6例，配偶精液異常4例，感染疾病1例，接受體外受精輔助生殖2例，因無法妊娠且復發(fā)后放棄繼續(xù)妊娠切除子宮2例，普通助孕1年后選擇體外受精3例。成功妊娠的28例患者，妊娠率為52.83%（28/53），妊娠次數(shù)28次，其中自然妊娠15例，停藥至自然妊娠時間（5.10±2.08）個月，口服促排卵藥后妊娠13例，停藥至妊娠時間（7.56±1.68）個月；生育21例，生育率39.62%（21/53）；活產21例，活產率為75.00%（21/28），其中經陰道分娩4例，剖宮產17例；子宮內膜癌復發(fā)率為15.09%（8/53），復發(fā)時間（21.65±8.76）個月。

2.3 有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局影響因素的單因素分析

不同年齡、BMI、多囊卵巢綜合征、妊娠方式、診刮次數(shù)早期子宮內膜癌患者妊娠情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；合并不孕癥、產次＞2次、激素治療前子宮內膜厚度＜7 mm、經濟水平低的早期子宮內膜癌患者妊娠率分別低于未合并不孕癥、產次≤2次、激素治療前子宮內膜厚度≥7 mm、經濟水平高的患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局影響因素的單因素分析（ n=53）

2.4 有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的不孕癥情況、產次、激素治療前子宮內膜厚度、經濟水平作為自變量，有生育需求的早期子宮內膜癌患者的妊娠結局作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，產次＞2次、合并不孕癥、經濟水平低均是影響有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局的獨立危險因素（

P

＜0.05），激素治療前子宮內膜厚度不是影響有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局的因素（

P

＞0.05）。（表2）

表2 有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，大部分患者為絕經女性，且具有區(qū)域性差異，該病于西方國家發(fā)病率為首位婦科惡性腫瘤。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約25%絕經后女性易發(fā)生子宮內膜癌，約10%的患者為＜40歲女性，且近年來研究證實，年輕女性子宮內膜癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，年輕子宮內膜癌患者多伴有閉經、月經稀少、肥胖、不孕史等情況，其中約80%尚未生育。隨著現(xiàn)代女性的獨立，多數(shù)女性對生育年齡進行延后，且隨著子宮內膜癌發(fā)病率逐漸上升，未來將有更多女性未生育卻出現(xiàn)子宮內膜癌疾病。目前主要采用手術和藥物治療子宮內膜癌，手術全子宮切除術，臨床療效明顯，但對于尚未生育的女性患者來講需付出較大代價，將永久失去生育能力。研究顯示，多數(shù)年輕子宮內膜患者臨床分期為早期，病變僅限于子宮內膜，淋巴結轉移及肌層浸潤情況較少，患者預后較好，且大部分患者對激素藥物有較高的敏感性。研究顯示，對早期子宮內膜癌患者給予大劑量孕激素保守治療可代替手術治療，保留患者的生育能力。有研究報道，給予子宮內膜癌患者激素治療后，部分患者成功妊娠，但成功妊娠的仍為少數(shù)，仍有大部分患者因其他因素而影響妊娠。

目前，治療后子宮內膜癌患者的研究報道，因樣本量不同，緩解率存在差異。本研究顯示，80例早期子宮內膜癌患者大劑量孕激素后，緩解率為97.50%，表明大劑量孕激素后可延緩患者病情進展，保留生育能力。為患者保留生育能力的最終目的是使患者成功妊娠與生育，目前各研究報道的妊娠率差異較大，大部分成功妊娠患者需借助輔助生殖技術，因各文獻納入標準、治療方法不同，無法進行直接比較。本研究結果顯示，有生育需求的患者53例，其中生育21例，生育率39.62%；活產21例，活產率為91.30%；未成功妊娠的25例患者中，7例排卵障礙，6例輸卵管不暢，4例配偶精液異常，1例感染疾病，本研究中，3例普通助孕1年后為妊娠后再次選擇體外受精。研究顯示，治療后成功妊娠患者的妊娠率存在差異性，大部分患者多在給予輔助生殖治療后妊娠。

本研究結果顯示，治療前存在不孕癥患者的妊娠率低于無不孕癥患者。有研究對低經濟水平農村婦女產次及妊娠結局的影響因素進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，低經濟水平的農村婦女因經濟問題導致高胎次、非計劃懷孕流產、死產比例偏高，影響了妊娠結局。低經濟水平婦女若診斷子宮內膜癌，其家庭經濟負擔更重，多以考慮患者生命健康為主，沒有了經濟來源支撐妊娠意愿。本研究單因素分析結果顯示，合并不孕癥、產次＞2次、激素治療前子宮內膜厚度＜7 mm、經濟水平低早期子宮內膜癌患者妊娠率均低于未合并不孕癥、產次≤2次、激素治療前子宮內膜厚度≥7 mm、經濟水平高的患者，多因素Logistic回歸分析結果顯示，產次＞2次、合并不孕癥、經濟水平低均是影響有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局的獨立危險因素（

P

＜0.05）。

綜上所述，產次＞2次、合并不孕癥、經濟水平低均是影響有生育需求的早期子宮內膜癌患者妊娠結局的獨立危險因素。