單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果

陳曉霞，曲麗霞，王娜

三門峽市中心醫(yī)院婦科，河南 三門峽 472000

宮頸癌是一種常見(jiàn)婦科惡性腫瘤，發(fā)病率較高，發(fā)病率居全球第三位。2018年國(guó)際癌癥研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年宮頸癌新增約50萬(wàn)例，每年約26萬(wàn)例死于宮頸癌。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變，宮頸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，臨床常采用廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)作為早期宮頸癌的治療手段。傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的臨床療效顯著，但存在手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于宮頸癌的臨床治療中。從輔助性腹腔鏡發(fā)展至全腔鏡，從傳統(tǒng)多孔腹腔鏡發(fā)展至單孔，腹腔鏡宮頸癌手術(shù)正在不斷成熟，其安全性與可行性也在越來(lái)越多的研究中得以證實(shí)。單孔腹腔鏡是腹腔鏡研究的熱點(diǎn)，研究報(bào)道，單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用效果較好。微創(chuàng)理念下，腹腔鏡體表入路選擇對(duì)減少患者創(chuàng)傷、促進(jìn)患者康復(fù)均有重要意義。因此，本研究回顧性分析單孔和傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的臨床療效，旨在為宮頸癌術(shù)式的選擇提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年5月在三門峽市中心醫(yī)院行腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道鏡活檢確診為宮頸癌，病理類型為宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、腺鱗癌；②根據(jù)2018年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA2～ⅡA1期；③年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般情況較差或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；②無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉；③術(shù)前MRI檢查懷疑腹膜后淋巴結(jié)腫大，懷疑深部子宮內(nèi)膜異位癥；④盆腔、腹腔巨大腫塊且腫塊上界超過(guò)臍孔水平，妊娠子宮＞12孕周；⑤腫瘤細(xì)胞是神經(jīng)內(nèi)分泌型、透明細(xì)胞型或其他特殊細(xì)胞類型；⑥體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例宮頸癌患者，按手術(shù)方式分為單孔組和傳統(tǒng)組，每組60例，傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，單孔組患者給予單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。單孔組患者年齡20～65歲，平均（42.85±7.16）歲；BMI為 18.61～29.10 kg/m，平均（23.58±4.76）kg/m；孕產(chǎn)史：陰道分娩45例，剖宮產(chǎn)13例，未育2例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌40例，腺癌15例，腺鱗癌5例；FIGO分期：ⅠA2期15例，ⅠB1期30例，ⅠB2期10例，ⅡA1期5例。傳統(tǒng)組患者年齡為 19～64歲，平均（42.13±7.08）歲；BMI為18.5～28.6 kg/m，平均（23.16±3.87）kg/m；孕產(chǎn)史：陰道分娩39例，剖宮產(chǎn)20例，未育1例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌35例，腺癌15例，腺鱗癌10例；FIGO分期：ⅠA2期13例，ⅠB1期26例，ⅠB2期11例，ⅡA1期10例。兩組患者年齡、BMI和病理類型等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予血生化、心電圖、X線胸片等常規(guī)檢查，術(shù)前3天均予以沖洗陰道，術(shù)前6 h予以灌腸處理等。兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，均予以吸入復(fù)合全身麻醉，手術(shù)體位均取頭低足高膀胱截石位，均予以常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿等操作，給予腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)步驟如下：①置入腹腔鏡，于患者臍下做切口，置入套管穿刺器，建立氣腹，置入腹腔鏡、無(wú)損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。②盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，打開(kāi)腰大肌表面腹膜和髂外血管鞘膜，切除雙側(cè)髂總淋巴結(jié)。打開(kāi)髂外血管與腰大肌間隙，切除閉孔淋巴結(jié)，同法依次切除下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及其終末支淋巴結(jié)。③廣泛子宮切除術(shù)，陰道內(nèi)常規(guī)置入舉宮器，腹腔鏡下將子宮推向操作側(cè)對(duì)方，近盆壁切斷圓韌帶。下推膀胱至宮頸外口3～4 cm，分離膀胱側(cè)間隙和直腸側(cè)間隙，切斷子宮動(dòng)脈。游離左側(cè)輸尿管至隧道入口，鈍性分離輸尿管與隧道間隙，超聲刀分次切開(kāi)隧道前葉、后葉，同法處理右側(cè)輸尿管。在直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩間游離并顯露主韌帶，近盆壁處切斷主韌帶。電凝斜向離斷陰道旁組織，凝結(jié)陰道側(cè)方血管。距宮頸外口3～4 cm處環(huán)式切斷陰道壁，清除子宮、雙側(cè)附件及淋巴結(jié)。沖洗盆腔、腹腔，鏡下縫合陰道斷端，徹底止血，放置引流管。④標(biāo)本處理，剖視標(biāo)本，測(cè)量病灶大小及宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、宮頸管及陰道受累情況，記錄手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目，標(biāo)本送病理活檢。傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)步驟如下：于臍部常規(guī)建立CO氣腹，避開(kāi)腹部血管區(qū)域，于左側(cè)下腹部建立2個(gè)穿刺孔，與右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立1個(gè)穿刺孔，分別置入腹腔鏡、無(wú)損傷抓鉗和分離鉗等器械，探查腹腔、盆腔，余下步驟同單孔組。術(shù)后兩組患者均給予抗生素抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，3～5天拔除引流管，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、首次通氣時(shí)間、排便時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間等。②術(shù)前和術(shù)后1天，抽取兩組患者空腹靜脈血，離心取上清液，于冰箱（-30℃）中保存待檢，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)兩組患者應(yīng)激指標(biāo)，包括血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、尿潴留、輸尿管損傷、膀胱陰道瘺、腹腔再出血。④使用電話回訪方式，分別在術(shù)后第6、12、24個(gè)月進(jìn)行電話回訪，比較兩組患者的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G），包括生理狀況（7個(gè)）、社會(huì)/家庭狀況（7）、情感狀況（6個(gè)）、功能狀況（7個(gè)）4個(gè)維度共27個(gè)條目，各條目得分之和即為總分，總分范圍0～100分，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、尿管拔除時(shí)間和住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。單孔組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量明顯低于傳統(tǒng)組，首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

單孔組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（5/60），與傳統(tǒng)組患者的15.00%（9/60）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前和術(shù)后6、12、24個(gè)月，兩組患者FACT-G評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。術(shù)后6、12、24個(gè)月，兩組患者FACT-G評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者FACT-G評(píng)分的比較（±s）

3 討論

宮頸癌是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性生命健康，早期常表現(xiàn)為陰道出血、陰道排液，晚期則以病灶侵犯盆腔、輸尿管或直腸等組織誘發(fā)尿頻尿急甚至輸尿管梗阻。手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療手段，但由于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多及術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于宮頸癌的治療。目前，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)多以傳統(tǒng)腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為主，單孔術(shù)式開(kāi)展較少。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，單孔組患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更少，但淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)盡管延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但具有術(shù)中出血量更少的優(yōu)點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃能力也與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。本研究單孔腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間，與既往一項(xiàng)關(guān)于單孔腹腔鏡治療宮頸癌療效研究的中位手術(shù)時(shí)間（237 min）相似，這可能是因?yàn)閱慰赘骨荤R手術(shù)無(wú)法直接從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中借鑒，該術(shù)式除要求術(shù)者具備充足的解剖知識(shí)外，還要求手術(shù)操作時(shí)充分暴露術(shù)野。因此，術(shù)者不僅需要左手進(jìn)行牽拉，還必須借助其他途徑進(jìn)行暴露，操作難度較大。此外，所有器械經(jīng)同一孔道置入易產(chǎn)生平行共軸效應(yīng)，導(dǎo)致操作三角丟失，因此手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡操作孔更少，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，因此術(shù)中出血量更少。盡管單孔腹腔鏡操作孔更少，術(shù)野顯露較傳統(tǒng)組更差，但由于手術(shù)醫(yī)師具有良好的宮頸癌腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此，能保障單孔腹腔鏡手術(shù)效果能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果。

本研究進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，單孔組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)更有利于促進(jìn)宮頸癌患者的術(shù)后恢復(fù)。兩組患者術(shù)后尿管拔除時(shí)間無(wú)明顯差異，表明腹腔鏡宮頸癌手術(shù)術(shù)后尿管留置時(shí)間與手術(shù)入路不相關(guān)。這可能是因?yàn)閱慰赘骨荤R和傳統(tǒng)腹腔鏡在手術(shù)均切斷了宮頸向腹內(nèi)側(cè)發(fā)出的膀胱分支，影響了膀胱神經(jīng)支配，易導(dǎo)致患者排尿障礙，因此兩種術(shù)式患者術(shù)后尿管拔除時(shí)間無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的住院費(fèi)用無(wú)明顯差異，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式并未增加手術(shù)費(fèi)用，這與前者術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短均有關(guān)。

CRP是機(jī)體在受損或受感染情況下急劇升高的蛋白質(zhì)，IL-6是一種常見(jiàn)的促炎細(xì)胞因子，可直接反映機(jī)體應(yīng)激水平，已成為臨床評(píng)估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天，兩組患者血清CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，且單孔組患者血清CRP、IL-6水平均低于傳統(tǒng)組，表明單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)更有利于減輕宮頸癌患者的應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因?yàn)閮山M患者均可發(fā)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，盡管單孔腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量更少、創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)程度輕。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異，術(shù)后6、12、24個(gè)月的FACT-G評(píng)分亦無(wú)明顯差異，表明盡管單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)的手術(shù)難度更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)宮頸癌患者治療能力、生活質(zhì)量改善能力與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相同。但婦科腫瘤手術(shù)較為復(fù)雜，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的要求更高，如何在最短時(shí)間內(nèi)由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)過(guò)渡至單孔腹腔鏡手術(shù)，是目前每名婦科手術(shù)醫(yī)師共同面臨的挑戰(zhàn)。此外，本研究中單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效與婦科腫瘤手術(shù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因此，開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)需建立在成熟的婦科腫瘤手術(shù)之上。此外，本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標(biāo)有限，尚需開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)盡管延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量更少、應(yīng)激反應(yīng)輕微，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且不會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用，對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量的改善程度與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。