超微血管顯像、彩色多普勒血流顯像在甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用對(duì)比

魏瑋，王海燕

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453000

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1.50%。其按病理類型可分為乳頭狀腺癌、髓樣癌、濾泡樣癌以及未分化癌。除髓樣癌外，大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。目前甲狀腺癌全球發(fā)病率以每年4%的增幅逐年上升。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)甲狀腺癌新發(fā)病例約占全球新發(fā)病例的15%，病死數(shù)約占13%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，新增甲狀腺癌以微小癌為主，由于病灶微小，導(dǎo)致臨床診斷較為困難。目前臨床常用的彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）可顯示甲狀腺癌較大血管的血供特征，但難以真實(shí)、全面地反映微小血管的血流情況。超微血管顯像（superb microvascular imaging，SMI）作為全新的多普勒檢測(cè)方法，可在不使用造影劑的情況下顯示微小血管，是以彩色多普勒為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的超聲顯像技術(shù)，其最大優(yōu)勢(shì)是改良了傳統(tǒng)多普勒超聲的濾波方式，采用自適應(yīng)算法識(shí)別并提取微小血管的血流信號(hào)。另外，SMI可在低速度范圍與高增益情況下，仍保持血流外溢少的特點(diǎn)，且?guī)缀醪皇芙嵌鹊挠绊懀筛鎸?shí)、完整地反映甲狀腺結(jié)節(jié)的血管結(jié)構(gòu)。本研究通過(guò)對(duì)比SMI、CDFI診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的能力，選擇最佳診斷方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院接受診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均實(shí)施SMI與CDFI鑒別診斷，并以手術(shù)病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)；②甲狀腺單灶或多灶型結(jié)節(jié)；③于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院手術(shù)并獲取病理切片；④術(shù)前行SMI與CDFI檢查并進(jìn)行血流分級(jí)；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初次診斷；②患有其他部位腫瘤或傳染性疾病；③凝血功能障礙。在SMI與CDFI均不足以排除惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的情況下，應(yīng)對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢，行穿刺活檢的患者不納入本研究。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入200例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中，男98例，女102例；年齡20～64歲，平均（43.05±8.71）歲；結(jié)節(jié)數(shù)目221個(gè)，其中單灶型結(jié)節(jié)141個(gè)，多灶型結(jié)節(jié)80個(gè)；結(jié)節(jié)大小0.10～1.26 cm，平均（0.45±0.13）cm。

1.2 檢查及治療方法

采用TOSHIBA Aplio 500儀器，高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。SMI與CDFI模式參數(shù)調(diào)節(jié)至噪聲最小且血管顯像最佳狀態(tài)。其中，SMI、CDFI最適速度范圍分別為1.5～2.4 cm/s、3.6～7.6 cm/s；增益范圍均為80～100 dB；壁濾波適宜范圍均為0～100 Hz。超聲檢測(cè)時(shí)，患者取去枕平臥位，頭部盡量后仰，使頸部充分暴露。分別啟動(dòng)SMI、CDFI模式，探查期間叮囑患者不要做吞咽動(dòng)作，取目標(biāo)結(jié)節(jié)進(jìn)行探查，取樣框大小應(yīng)大于病灶的兩倍，調(diào)整彩色增益至盡可能大，調(diào)整標(biāo)尺至盡可能小，直至恰好無(wú)彩色干擾狀態(tài)。將探頭適當(dāng)側(cè)動(dòng)并適當(dāng)加壓，分別從不同角度探查結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流最豐富的切面，作為典型動(dòng)態(tài)圖進(jìn)行存儲(chǔ)。由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院3名經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺超聲醫(yī)師評(píng)估SMI與CDFI圖像特征。

術(shù)后病理結(jié)果，由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院3名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資病理醫(yī)師判定，保證診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。

對(duì)于SMI與CDFI明確診斷的甲狀腺癌行手術(shù)治療，對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，需進(jìn)行手術(shù)的情況如下：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)相關(guān)的局部壓迫癥狀；伴有甲亢，內(nèi)科治療無(wú)效；結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或伴甲狀腺癌高危因素；因外觀或思想顧慮過(guò)重，嚴(yán)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)患者。

1.3 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用Adler分級(jí)法進(jìn)行血流分級(jí)。0級(jí)：腫塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；1級(jí)：少量血流，腫塊內(nèi)可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流信號(hào)；2級(jí)：中量血流，腫塊內(nèi)可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條管壁較清晰的血管；3級(jí)：豐富血流，腫塊內(nèi)可見4個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條管壁清晰的血管。檢出率=1～3級(jí)患者例數(shù)/總檢測(cè)例數(shù)×100%。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布分型：Ⅰ型，周圍與內(nèi)部均無(wú)血流；Ⅱ型，血流以周圍環(huán)繞為主；Ⅲ型，血流以周圍型為主；Ⅳ型，血流以中心或內(nèi)部為主；Ⅴ型，血流為中央型。CDFI診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型為惡性，Ⅱ、Ⅲ型為良性。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管多為螺旋狀、成角狀、遷曲狀，且多相互吻合呈微細(xì)血管團(tuán)，管徑粗細(xì)不均，血管走行不規(guī)則為惡性；血管多呈樹枝狀，管徑粗細(xì)均勻，走行自然為良性。由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院3名副高以上職稱醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)。診斷效能中，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

200例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，病理診斷為甲狀腺癌的有87例，其中乳頭狀癌（具有復(fù)雜、分枝狀、排列方向無(wú)序的乳頭，乳頭有纖維血管軸心，有時(shí)僅為纖維性，被覆單層或復(fù)層密集卵圓細(xì)胞核的細(xì)胞）69例，濾泡狀腺癌（切面呈紅褐色，?？梢娎w維化、鈣化出血和壞死，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成）17例，髓樣癌（邊界清晰，質(zhì)軟，切緣灰白濕潤(rùn)，部分出血壞死，腫瘤細(xì)胞間有間質(zhì)密集的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）1例；病理診斷為甲狀腺良性腫塊的有113例，其中地方性甲狀腺腫大20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫53例，甲狀腺腺瘤40例。

2.2 SMI、CDFI的診斷價(jià)值分析

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SMI診斷甲狀腺癌的靈敏度為93.10%，特異度為91.15%，準(zhǔn)確度為92.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.01%，陰性預(yù)測(cè)值為94.50%；CDFI診斷甲狀腺癌的靈敏度為79.31%，特異度為70.80%，準(zhǔn)確度為74.50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.65%，陰性預(yù)測(cè)值為81.63%。（表1、表2）

表1 SMI診斷甲狀腺癌與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

表2 CDFI診斷甲狀腺癌與病理診斷結(jié)果的對(duì)照

2.3 SMI與CDFI模式下甲狀腺癌血流分級(jí)比較

SMI模式下甲狀腺癌血流檢出率為66.67%（58/87），高于CDFI模式下的51.72%（45/87），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.021，

P

＜0.05）。（表3）

表3 SMI與CDFI模式下甲狀腺癌血流分級(jí)[ n（%）]*

2.4 SMI與CDFI模式下甲狀腺良性腫塊血流分級(jí)比較

SMI模式下甲狀腺良性腫塊血流檢出率為86.73%（98/113），明顯高于CDFI模式下的66.37%（75/113），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=13.039，

P

＜0.01）。（表4）

表4 SMI與CDFI模式下甲狀腺良性腫塊血流分級(jí)[ n（%）]*

3 討論

甲狀腺癌是甲狀腺的惡性腫瘤，多源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。近年來(lái)，全球甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)速度較快。國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率將以每年20%的速度上升，且新發(fā)甲狀腺癌患者50%以上為微小癌（病灶最大直徑≤1 cm）。研究發(fā)現(xiàn)，30%左右的甲狀腺微小癌可侵襲性發(fā)展，早期便可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，及早發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷甲狀腺微小癌對(duì)患者的治療和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

隨著新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，超聲檢查已成為臨床鑒別甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊的重要手段。CDFI通過(guò)將所得血流信息經(jīng)相位檢測(cè)、自相關(guān)處理以及彩色灰階編碼，把平均血流速度等資料以彩色顯示出來(lái)，組合后疊加顯示在B型灰階圖像上，可較直觀地反映腫瘤新生血管血流情況。研究發(fā)現(xiàn)，雖然CDFI在評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)上具有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于技術(shù)的限制，只能顯示直徑大于1 cm且流速高的血管，難以評(píng)價(jià)微小血管的低速血流情況。SMI是一種新型血流成像技術(shù)，能夠識(shí)別血流、組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲以及與其混疊的低速血流信號(hào)，通過(guò)智能化測(cè)量與自適應(yīng)信號(hào)處理技術(shù)消除噪聲，可顯示血流速度非常低的信號(hào)，且與常規(guī)超聲檢查相比，擁有更高的空間分辨率和更少的運(yùn)動(dòng)偽影。目前，SMI多用于乳腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)血流顯示。張劍等的研究，以病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析SMI與CDFI對(duì)乳腺微小癌的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMI提示乳腺微小癌血流程度的能力優(yōu)于CDFI，且SMI與腫瘤病理微血管密度相關(guān)性較好，可用于輔助鑒別診斷乳腺微小癌。也有學(xué)者將SMI與CDFI顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的能力進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMI顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布的能力優(yōu)于CDFI，可用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。黃劍毅等研究發(fā)現(xiàn)，SMI診斷甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度和特異度均顯著高于CDFI，表明SMI對(duì)微小血流更為敏感。本研究以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，在SMI模式下，甲狀腺癌新生血管粗細(xì)不一、走行互相吻合、雜亂迂回等，而甲狀腺良性腫塊內(nèi)血管粗細(xì)均一，走行自然。SMI診斷甲狀腺癌的靈敏度為93.10%，特異度為91.15%，準(zhǔn)確度為92.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.01%，陰性預(yù)測(cè)值為94.50%。目前有關(guān)甲狀腺癌的血流分布爭(zhēng)議較多，不同研究采用的血流分級(jí)方式不盡相同，使用最廣泛的惡性征象主要為兩種：①結(jié)節(jié)內(nèi)有血流，伴或不伴周圍血流；②結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)明顯多于周圍血流。本研究中以血流分布Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ作為甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDFI診斷甲狀腺癌的靈敏度為79.31%，特異度為70.80%，準(zhǔn)確度為74.50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.65%，陰性預(yù)測(cè)值為81.63%，說(shuō)明SMI較CDFI在鑒別診斷甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊上更具優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，在SMI模式下，甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊血流檢出率均高于CDFI模式，但高梅華等研究顯示，SMI模式下甲狀腺微小結(jié)節(jié)良性血流檢出率明顯高于CDFI模式，而SMI模式下甲狀腺微小結(jié)節(jié)惡性血流檢出率明顯低于CDFI模式，兩種結(jié)果存在差異，提示SMI和CDFI模式對(duì)不同分型甲狀腺癌的診斷效能可能存在差異，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，SMI對(duì)甲狀腺癌與甲狀腺良性腫塊的鑒別診斷能力優(yōu)于CDFI，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的輔助診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。