新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和先天性巨結(jié)腸腸穿孔的鑒別診斷和治療分析

蘇嘉鴻，鐘陳，胡小華

中山市博愛醫(yī)院小兒外科，廣東中山528403

對(duì)于新生兒來說，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是一種比較常見的腸炎疾病，主要的病變部位為小腸[1]。有研究表明。相比于正常健康新生兒來說，早產(chǎn)兒更容易發(fā)生NEC這一疾病，臨床主要表現(xiàn)在于便血、腹脹、腹瀉等癥狀，如果患兒未能得到及時(shí)有效的治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅到患兒的身心健康，導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素[2]。因此必須盡快診斷NEC，并及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行對(duì)癥治療，改善患者預(yù)后[3]。先天性巨結(jié)腸腸穿孔（HD）又被稱之為先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，病因比較復(fù)雜，通常認(rèn)為是環(huán)境因素與基因因素共同作用下的結(jié)果，發(fā)生率為1:2 000～1：5 000之間，主要表現(xiàn)在于腹脹、嘔吐等[4-5]。由于NEC與HD兩種疾病在臨床癥狀上比較類似，臨床對(duì)這兩種疾病的鑒別診斷比較困難，可能會(huì)因錯(cuò)誤的診斷影響患兒的臨床治療，為此需要加強(qiáng)患兒診斷，并采取有效的治療措施。該文旨在分析2014年1月—2019年12月該院收治的NEC與HD患兒276例，分析患兒的鑒別診斷與治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

截取來該院接受治療的NEC與HD患兒作為研究對(duì)象，抽取276例對(duì)比分析，根據(jù)患兒的疾病類型不同進(jìn)行分組，其中NEC組患兒有228例，HD組有48例?；仡櫺苑治龌純旱囊话阗Y料，NEC組患兒一般資料如下：男122例，女106例；患兒的日齡為1～48 d，平均日齡（14.46±3.04）d；早產(chǎn)兒有203例，足月產(chǎn)兒有25例。參照組一般資料如下：其中男28例，女20例；患兒的日齡為2～47 d，平均日齡（14.02±3.42）d；早產(chǎn)兒有43例，足月產(chǎn)兒有5例。經(jīng)患兒的上述一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明可進(jìn)行對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)該院病理檢查確診為NEC疾病或HD疾?。谎芯?jī)?nèi)容已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；研究已經(jīng)得到患兒監(jiān)護(hù)人的理解與同意，并與該院簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他先天性疾病者，如先天性心臟病、先天性肺、腎等重要臟器功能不全等；合并有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

所有患兒均需要接受急診剖腹探查術(shù)進(jìn)行檢查，術(shù)中均證實(shí)屬于腸壞死穿孔，根據(jù)患兒的不同病情癥狀采取不同的治療方法進(jìn)行處理：首先是壞死段腸切除腸吻合；其次是壞死段腸切除聯(lián)合腸管雙腔或單腔造瘺與遠(yuǎn)端腸管分段活檢術(shù)。對(duì)276例患兒的一般情況，包括發(fā)病日齡、臨床癥狀、臨床體征、輔助檢查、術(shù)中所見以及術(shù)中處理進(jìn)行回顧性分析并予以總結(jié)，其中臨床體征包括發(fā)熱、腹脹、體溫不升、便秘、黏液血便、膽汁性嘔吐以及腹壁發(fā)紅等，輔助檢查包括X線片檢查等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患兒的臨床資料、臨床癥狀以及術(shù)中所見、術(shù)中處理方法進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料分析

NEC組患兒的發(fā)病日齡介于1～22 d之間，平均發(fā)病日齡為（13.24±2.15）d；HD組患兒的發(fā)病日齡介于4 h～5 d之間，平均發(fā)病日齡為（2.11±0.54）d，NEC組患兒發(fā)病日齡顯著較HD組患兒長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.582,P＜0.05）。NEC組出生低體重兒有201例，占比88.16%，正常體重兒有27例，占比11.84%；HD組出生低體質(zhì)量?jī)河?9例，占比60.42%，正常體重兒有19例，占比39.58%，NEC組出生低體重兒顯著比HD組占比高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.971,P＜0.05）。

2.2 兩組患兒臨床癥狀對(duì)比

兩組患兒在發(fā)熱、腹脹、氣腹、低體溫、嘔吐膽汁、腹壁發(fā)紅等臨床癥狀方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NEC組患兒的術(shù)前排便與黏液血便相比于HD組患兒明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical symptoms between the two groups of children[n(%)]

續(xù)表1Continued Table 1

2.3 兩組患兒術(shù)中所見與術(shù)中處理比較

兩組患兒在接受手術(shù)后，在小腸壞死穿孔、結(jié)腸壞死穿孔以及回盲部壞死穿孔發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相比于HD組患兒，NEC組患兒的腸吻合以及腸管壞死長(zhǎng)度＞10 mm占比明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NEC組患兒的腸造瘺占比相比于HD組患兒較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患兒術(shù)中所見與術(shù)中處理對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of intraoperative findings and intraoperative treatment of children[n(%)]

3 討論

NEC是新生兒最常見的急腹癥之一，臨床主要表現(xiàn)在于血便、腹脹、休克等，容易并發(fā)腸穿孔等并發(fā)癥，病理表現(xiàn)為結(jié)腸廣泛出血壞死以及小腸廣泛出血壞死等，比較常見于早產(chǎn)兒當(dāng)中[6]。輕癥NEC患兒的預(yù)后比較良好，重癥則病情進(jìn)展比較快，治療難度比較大，病死率高。隨著臨床醫(yī)療水平不斷上升，早產(chǎn)兒與低出生體重兒的存活率明顯上升，因此NEC這一疾病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[7]。該疾病早期癥狀并不明顯，因此不能對(duì)患兒進(jìn)行早期診斷，而該疾病發(fā)展比較迅速，一旦發(fā)展為重癥之后就會(huì)合并腹膜炎、腸穿孔等疾病，需要予以手術(shù)治療，但對(duì)新生兒的手術(shù)指征難以把控，在一定程度上增加患兒的治療難度，影響患兒預(yù)后[8]。先HD的主要臨床癥狀在于腹脹、胎便排出困難、嘔吐等，最常見的表現(xiàn)就在于胎便排出延遲，相比于正常新生兒來說，絕大部分正常新生兒都能在出生后24 h內(nèi)排出胎便，而HD患兒則不能將胎便排出[9]。

NEC與HD患兒術(shù)中都能觀察到腸管壞死穿孔，但是具體的情況有略微差異，NEC患兒可以通過腹部X線平片進(jìn)行檢查，主要表現(xiàn)為氣腹、腹水、腸管僵硬等，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)與腹部X線特征進(jìn)行診斷[10]?？蓪?duì)患兒進(jìn)行分期：早期全身表現(xiàn)在于體溫不升、呼吸暫停、嗜睡以及呼吸暫停，胃腸道表現(xiàn)為胃潴留、便潛血陽性、輕微腹脹以及嘔吐等，部分患兒會(huì)伴隨著鮮血便[11]；典型NEC輕度患兒的全身表現(xiàn)同早期一致，胃腸道表現(xiàn)增加一項(xiàng)腸鳴音小時(shí)或不伴腹部壓痛，經(jīng)X線檢查之后會(huì)表現(xiàn)為腸擴(kuò)張、腸梗阻、腸壁積氣等癥狀；進(jìn)展到中度之后，患兒會(huì)出現(xiàn)血小板輕度減少，伴隨或不伴隨腹壁蜂窩織炎等表現(xiàn)[12]。當(dāng)NEC患兒進(jìn)展到腸穿孔這一階段之后，患兒會(huì)存在嚴(yán)重的心動(dòng)過緩癥狀與呼吸性酸中毒癥狀，有明顯的腹部壓痛與腹脹，經(jīng)X線診斷有明顯腹水與氣腹癥狀[13]。

HD患兒的病變腸管通常為遠(yuǎn)端攣縮狹窄腸管，壞死腸管則是近端腸管高度擴(kuò)張導(dǎo)致局部壓力過大造成的一處壞死穿孔，一般很少造成其他腸斷繼續(xù)高度擴(kuò)張[14]。HD穿孔部位常常位于極度擴(kuò)張的腸管處，由于短段型與常見型HD患兒可少量自行排便排氣，或者可以通過輔助手段進(jìn)行排便，不容易發(fā)生腸管高度擴(kuò)張情況，因此不會(huì)發(fā)生腸壁壞死穿孔，因此出現(xiàn)壞死穿孔通常為全腸型與長(zhǎng)段型，穿孔部位常見于回盲部或回腸部[15-16]。

從結(jié)果上進(jìn)行分析，NEC患兒的黏液血便發(fā)生率（52.19%）與術(shù)前排便發(fā)生率（71.49%）均明顯比HD患兒（8.33%、27.08%）高（P＜0.05），這一研究結(jié)果與王立丹等[17]人的研究結(jié)論一致，在其研究中，NEC患兒術(shù)前排便發(fā)生率為73.25%，HD患兒為24.26%，NEC患兒黏液血便發(fā)生率為52.35%，HD患兒為11.29%，互相之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余臨床癥狀均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒在發(fā)熱、腹脹、氣腹、低體溫、嘔吐膽汁方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。NCE患兒的術(shù)前排便與黏液血便發(fā)生率明顯高于HD患兒（P＜0.05），這一結(jié)論與廖宏偉[18]一致，在研究當(dāng)中，NCE患兒的術(shù)前排便與黏液血便發(fā)生率分別為75.26%與53.26%，HD患兒分別為28.63%與8.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在NEC患兒與HD患兒的臨床診斷當(dāng)中，可以通過影像學(xué)診斷聯(lián)合患兒的臨床癥狀、術(shù)中所見進(jìn)行確診，不同疾病種類需要予以不同的手術(shù)治療，在患兒滿足手術(shù)指征基礎(chǔ)上應(yīng)該要及時(shí)予以救治，保證患兒生命安全。