超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障老年患者的臨床療效分析

廖二龍

邳州市人民醫(yī)院眼科，江蘇邳州221300

青光眼的發(fā)病原因是眼壓升高，白內(nèi)障主要原因是眼球老化及代謝異常。40歲以上的人?；歼@兩種疾病，其長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致失明。兩者在臨床上大多同時(shí)發(fā)生，相當(dāng)危險(xiǎn)。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和生活環(huán)境的改善，老年人青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率越來(lái)越高，且多數(shù)為成熟性白內(nèi)障，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，致盲率高。單純小梁切除術(shù)很難提高白內(nèi)障患者術(shù)后視力。同時(shí)小梁切除術(shù)主要針對(duì)青光眼，無(wú)法有效針對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行治療，影響康復(fù)過(guò)程。超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的一種常用輔助治療手段，療效較為理想[1]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，小梁切除聯(lián)合超聲乳化術(shù)能快速有效地控制眼壓，恢復(fù)視力，保護(hù)現(xiàn)有視功能，減少并發(fā)癥，達(dá)到治愈的目的。該研究選取2019年1月—2021年5月該院收治的青光眼合并老年性白內(nèi)障患者共56例，進(jìn)行分組研究，探索超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的老年患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的青光眼合并白內(nèi)障患者共56例，隨機(jī)分組。其中，單純手術(shù)組男11例，女17例，年齡61~73歲，年齡平均（68.12±3.01）歲；術(shù)前眼壓15～37 mmHg，平均（23.48±2.12）mmHg；術(shù)前前房深度1～2 mm，平均（1.78±0.03）mm。聯(lián)合手術(shù)組男14例，女14例，年齡61~79歲，年齡平均（68.12±3.01）歲；術(shù)前眼壓15～38 mmHg，平均（23.45±2.05）mmHg；術(shù)前前房深度1～2 mm，平均（1.78±0.04）mm。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均采用甘露醇250 mL于術(shù)前30 min靜滴降低眼壓，予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021793）擴(kuò)大瞳孔，告知手術(shù)相關(guān)的操作，明確注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者配合。

單純手術(shù)組的患者實(shí)施小梁切除術(shù)治療。并在10點(diǎn)鐘至2點(diǎn)鐘方向處作為患者的結(jié)膜瓣，在12點(diǎn)鐘方向處做梯形的鞏膜瓣。將患者角鞏緣進(jìn)行相應(yīng)的分離處理，在患者鞏膜瓣下方位置上對(duì)1 mm×4 mm的小梁組織與周圍的虹膜進(jìn)行切除。采用10-0的尼龍線對(duì)患者的鞏膜瓣、結(jié)膜瓣進(jìn)行相應(yīng)的縫合處理。

聯(lián)合手術(shù)組采取超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療。聯(lián)合手術(shù)組患者在單純手術(shù)組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲乳化術(shù)，在球周或是球后處進(jìn)行麻醉，在10點(diǎn)鐘至2點(diǎn)鐘方向處作以患者穹窿部作為基底的結(jié)膜瓣，在患者角膜緣12點(diǎn)方向處作一個(gè)達(dá)透明角膜1 mm的3 mm×4 mm板層鞏膜瓣，對(duì)其進(jìn)行穿刺并進(jìn)入患者前房，注射粘彈劑，作直徑大約為5 mm的環(huán)形撕囊，利用充足的水量進(jìn)行分離處理。其中設(shè)定超聲乳化機(jī)的平均能量在60%，負(fù)壓在100~120 mmHg范圍內(nèi)，并且乳化碎核患者的晶狀體，對(duì)殘余皮質(zhì)進(jìn)行清除[2]。利用粘彈劑進(jìn)行保護(hù)，將人工晶狀體植入到患者囊袋內(nèi)部，并切除大約為1 mm×3 mm的小梁組織。對(duì)少量的虹膜根部進(jìn)行切除處理，10-0尼龍線縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。手術(shù)后醫(yī)療人員給予患者在結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼膏，最后對(duì)患者進(jìn)行包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后視力情況，前房深度，眼壓，角膜水腫、前肩炎性反應(yīng)、前肩積血等并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力情況、前房深度、眼壓比較

治療前兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后兩組視力情況、前房深度、眼壓均改善，而聯(lián)合手術(shù)組視力水平（0.74±0.13）、前房深度（3.68±0.47）mm高于單純手術(shù)組，眼壓（14.19±1.48）mmHg顯著低于單純手術(shù)組（16.78±1.45）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.319、6.805、6.537，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity,anterior chamber depth and intraocular pressure between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表1 治療前后兩組患者視力情況、前房深度、眼壓比較（±s）Table 1 Comparison of visual acuity,anterior chamber depth and intraocular pressure between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 兩組并發(fā)癥比較

聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率14.28%高于單純手術(shù)組3.57%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.004,P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

青光眼是一種常見(jiàn)的眼部疾病，是由于眼壓持續(xù)升高而導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮的眼疾,中老年人易出現(xiàn)這種情況,患者視力減弱，嚴(yán)重影響日常生活，需盡早治療，盡快恢復(fù)視力。眼疾中還有一種影響視力的疾病，即白內(nèi)障，且在老年人中發(fā)病率較高。由于人類免疫代謝障礙、年齡、創(chuàng)傷等因素的影響，白內(nèi)障患者晶狀體蛋白質(zhì)變性、渾濁。如果上述兩種疾病合并，患者的生活質(zhì)量將大大降低。

對(duì)青光眼的保守治療，目前采用滴眼劑來(lái)降低眼壓，但效果并不理想。長(zhǎng)期使用針對(duì)青光眼的強(qiáng)縮瞳劑會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)展。而單純青光眼手術(shù)后發(fā)生淺前房、無(wú)前房等并發(fā)癥也促進(jìn)了白內(nèi)障的迅速發(fā)展。青光眼也可導(dǎo)致膨脹性白內(nèi)障和過(guò)成熟性白內(nèi)障。

青光眼合并白內(nèi)障的治療中，小梁切除術(shù)、超聲乳化術(shù)等均是有效方法。但是單純性小梁切除術(shù)引起各種并發(fā)癥，易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不理想。以往青光眼合并白內(nèi)障的患者一般先后進(jìn)行兩種手術(shù)方式，即小梁切除術(shù)、眼壓控制后白內(nèi)障手術(shù)。經(jīng)兩次手術(shù)觀察，長(zhǎng)期眼壓控制效果較好，但兩次手術(shù)引起角膜病變加重、前房反應(yīng)等不利因素，存在兩次手術(shù)后并發(fā)癥增多的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

由于顯微技術(shù)的日益成熟和超聲乳化術(shù)的普及，因?yàn)槌暼榛中g(shù)切口小，散光小，視力恢復(fù)快，小梁切除與超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)成為一種趨勢(shì)，手術(shù)后能取得很好的效果。因手術(shù)對(duì)象多是老年青光眼及白內(nèi)障患者，因此術(shù)前應(yīng)控制眼壓及血糖。

研究顯示，超聲乳化手術(shù)過(guò)程中，機(jī)械分離(粘彈劑鈍化分離、虹膜根部的人工壓縮、水柱對(duì)房角的沖洗力)也可以產(chǎn)生鈍化分離效果，對(duì)附著于房角的色素顆粒及炎癥物質(zhì)進(jìn)行清洗，有利于改善小梁網(wǎng)的過(guò)濾功能。而用隧道切口代替鞏膜瓣切除小梁，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷小，散光少，瘢痕少，效果好[3-4]。應(yīng)用超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)可改善房水外引流的效果，確保術(shù)后眼壓的穩(wěn)定，并可大大降低術(shù)后淺前房的發(fā)生率。通過(guò)內(nèi)外引流，可以更好地保證正常眼壓，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少術(shù)后切口滲漏。對(duì)于青光眼、白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)可以一次解決眼壓和恢復(fù)原來(lái)的視力，避免多次手術(shù)引起的眼組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短視力恢復(fù)時(shí)間。超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)還可減輕患者分期手術(shù)帶來(lái)的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的困難。換言之，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)能明顯降低眼壓，改善視力，降低淺前房并發(fā)癥。該方法安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用[5-6]。

多數(shù)研究表明，超聲乳化結(jié)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障，能緩解青光眼前緣擁擠，解除瞳孔阻塞，重新開放前房角，控制眼壓，恢復(fù)視力，避免二次手術(shù)，減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。眼內(nèi)灌流液的沖洗作用和超聲振動(dòng)可使前房角重新開放，溶解小梁網(wǎng)中的糖胺聚糖，增強(qiáng)小梁網(wǎng)細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞分裂，增加小梁網(wǎng)通透性，增強(qiáng)房水引流能力。而選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)需要思考的問(wèn)題。對(duì)青光眼合并白內(nèi)障患者，如局部降眼壓藥物可使眼壓保持在正常范圍，應(yīng)盡早行超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)[9-11]。

并發(fā)青光眼的白內(nèi)障是一種復(fù)雜的白內(nèi)障，超聲乳化術(shù)具有一定的難度。而隨著技術(shù)的不斷提升，真正意義上實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)、快速、安全的手術(shù)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)晶狀體切除對(duì)術(shù)后前房的恢復(fù)、避免虹膜擴(kuò)張和前房連續(xù)發(fā)生的角膜內(nèi)皮水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后前房積血與小梁切除、虹膜切除及虹膜粘連分離有關(guān)。高血壓、糖尿病等疾病也會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生一定的影響。因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中常規(guī)止血及脫水后，少量前房積血可自行吸收。前房積血、眼壓升高都是由于前房出血所致。取角膜緣1~2 mm斜切口，用生理鹽水沖洗前房，使出血解除[12-14]。盡可能不要離開原來(lái)的切口，以免破壞過(guò)濾功能。手術(shù)后前房炎癥和角膜內(nèi)皮水腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與晶狀體核硬度及較長(zhǎng)的超聲乳化時(shí)間有關(guān)。較長(zhǎng)時(shí)間高眼壓及較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)也是術(shù)后房炎及角膜內(nèi)皮水腫的主要原因。手術(shù)前盡量降低眼壓，局部應(yīng)用激素減輕炎癥，術(shù)后反應(yīng)輕，有利于促進(jìn)早日康復(fù)。當(dāng)青光眼出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間高眼壓、角膜內(nèi)皮功能障礙等情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行小切口手術(shù)，以避免超聲乳化能量對(duì)角膜內(nèi)皮造成損傷，從而引起嚴(yán)重后果[15-16]。

該研究顯示聯(lián)合手術(shù)組治療后患者視力水平、前房深度高于單純手術(shù)組，眼壓（14.19±1.48）mmHg顯著低于單純手術(shù)組（16.78±1.45）mmHg（P＜0.05）。吉宏程等[17]的研究也顯示，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者的眼壓（14.56±1.12）mmHg顯著低于單純手術(shù)組（17.73±1.41）mmHg，和該研究相似。

聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（14.28%）高于單純手術(shù)組的3.57%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以往單純青光眼小梁切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是增加房水引流，降低眼壓。因?yàn)樾g(shù)后晶狀體滯留，一方面使晶狀體腫脹變厚，向前移動(dòng)，虹膜接觸面積增加，造成瞳孔阻塞，房水流出受阻，造成眼壓再升高，手術(shù)失敗。另外，晶狀體混濁會(huì)影響視力，并有加重的趨勢(shì)，需要再次手術(shù)以恢復(fù)視力[18-21]。治療青光眼合并白內(nèi)障的白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)結(jié)合小梁切除術(shù)，不僅能同時(shí)消除混濁晶狀體，而且能有效改善青光眼的視力。聯(lián)合手術(shù)能明顯加深前房中心深度，解除瞳孔阻滯，避免眼壓升高。超聲乳化術(shù)中的機(jī)械分離利用水柱沖洗附著在房角的色素微粒及炎癥物質(zhì)，有利于提高小梁網(wǎng)的過(guò)濾性能[22-25]。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障老年患者的臨床療效確切，可有效改善患者病情，改善視力，降低眼壓，提高前房深度。