補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減防治股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成

崔晏君，郝連升

聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)傷二科，山東聊城252000

股骨粗隆間骨折指發(fā)生在股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，也稱作股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多由摔倒等低能量創(chuàng)傷所傷，是常見的下肢骨折類型，以老年人居多[1]。下肢深靜脈血栓（DVT）是常見的骨折后并發(fā)癥之一，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，通常提示血栓可能阻塞大部分患病血管，若不及時(shí)地進(jìn)行診療，會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)，加重原發(fā)病病情。臨床上通常對(duì)并發(fā)DVT的患者進(jìn)行抗凝、溶栓治療，避免手術(shù)時(shí)脫落的栓子隨血循環(huán)進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致致命性的肺栓塞。DVT反復(fù)發(fā)作，可使靜脈瓣膜失去生理功能，會(huì)導(dǎo)致血液反流，升高靜脈壓，將來會(huì)發(fā)展成血栓形成綜合征，直至下肢深靜脈完全堵塞，患肢功能消失等。鑒于此，防治股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成就顯得非常必要。中醫(yī)藥已經(jīng)有幾千年歷史，補(bǔ)陽(yáng)還五湯是一種治療周圍神經(jīng)病變的中藥方劑，具有補(bǔ)血活血通絡(luò)的作用[2]。該研究選取2019年8月—2020年8月該院收治的88例補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減防治股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的88例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，采用奇數(shù)偶數(shù)分組法其分成兩組（觀察組、對(duì)照組），各44例。觀察組：男26例，女18例；年齡49～78歲，平均（63.45±2.75）歲。對(duì)照組：男25例，女19例；年齡50～79歲，平均（63.52±2.83）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用骨科學(xué)》股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。DVT診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》第二版中關(guān)于DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未使用抗凝藥；②入院時(shí)未發(fā)生靜脈栓塞性疾?。虎蹮o治療禁忌；④知情研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DV史者；②術(shù)前合并糖尿病者；③既往有低分子肝素過敏史者；④術(shù)前血小板技術(shù)顯著異常者。

1.2 方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行治療，均實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)包括股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)，動(dòng)力髖手術(shù)，股骨近端鋼板手術(shù)，采用DHS或PFNA內(nèi)固定。對(duì)照組于術(shù)后第1天開始每天皮下注射1次低分子肝素鈉0.3 mL。觀察組采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，中藥湯劑口服：骨折術(shù)后第1天開始內(nèi)服，組方：黃芪60 g，黨參、雞血藤、獨(dú)活、威靈仙各20 g，赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、秦艽各15 g，延胡索、紅花、桃仁、生地黃、川牛膝各10 g，由該院中藥制劑室加工制成中藥湯劑，200 mL/包，1劑/d，分早晚2次溫服，術(shù)后第1天開始服用，直至術(shù)后2周切口拆線。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減外洗：組方：黃芪60 g，雞血藤、黨參、獨(dú)活、威靈仙各20 g，當(dāng)歸、赤芍、川芎、地龍、秦艽各15 g，紅花、桃仁、川牛膝、延胡索各10 g，水蛭9 g，將煎藥所剩的渣煎煮后，降至40℃以下，浸泡患肢30～40 min，1次/d，直至術(shù)后2周切口拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

①下肢股靜脈血流峰值與平均速度；②治療前后的凝血相關(guān)指標(biāo)水平，包括D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；③臨床相關(guān)指標(biāo)比較（術(shù)后3 dVAS評(píng)分、住院時(shí)間、引流量、創(chuàng)面愈合時(shí)間）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（下肢深靜脈血栓形成、感染、便秘）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)2組術(shù)后3 d的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則疼痛度越重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對(duì)比

治療前，兩組下肢股靜脈血流峰值、平均速度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的上述指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對(duì)比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak and average velocity of femoral vein blood flow between the two groups[(±s),cm/s]

表1 兩組下肢股靜脈血流峰值與平均速度對(duì)比[(±s),cm/s]Table 1 Comparison of peak and average velocity of femoral vein blood flow between the two groups[(±s),cm/s]

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2.2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組APTT與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組的PT、TT、APTT、FIB、D-D與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of coagulation-related indexes between the two groups(±s)

表2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of coagulation-related indexes between the two groups(±s)

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2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組、住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of clinical related indicators between the two groups(±s)

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2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)邁入老齡化時(shí)代，股骨粗隆間骨折的患者逐年上漲，這類骨折，若進(jìn)行保守治療，療程長(zhǎng)，護(hù)理困難，患者需長(zhǎng)期臥床，會(huì)導(dǎo)致褥瘡、肺部感染、尿路感染、便秘等多種并發(fā)癥的發(fā)生，危及患者生命[5-6]。術(shù)后，由于各種原因，患者并發(fā)DVT的概率較高，可能與手術(shù)制動(dòng)，血液循環(huán)不暢有關(guān)[6]。

DVT是栓子脫落經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入下肢動(dòng)脈，導(dǎo)致下肢血液回流受阻，其中以左骼靜脈血栓發(fā)病率最高[7]。血液流變學(xué)異常改變有時(shí)可致DVT形成，因此，改善血液流變學(xué)對(duì)預(yù)防DVT有著十分重要的意義[8]。骨科大手術(shù)后患者DVT的發(fā)病率最高，隨著DVT發(fā)病率的增高，對(duì)患者生活、工作及出行方式帶來很大的不便，因此，做好DVT的預(yù)防就非常重要了[1]。西醫(yī)常給予低分子肝素抗凝治療，但給藥途徑為皮下注射，停藥后，容易導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)，效果欠佳[8]。中醫(yī)在對(duì)DVT的研究上，具有悠久的歷史，不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉，深受患者認(rèn)可[8]。我國(guó)古醫(yī)學(xué)將DVT歸屬于“脈痹、瘀血、股腫、腫脹”等范疇，認(rèn)為氣血瘀滯，脈路受阻，久瘀而生熱，停滯于肌膚而發(fā)病，導(dǎo)致腫脹、疼痛，故治療以滋陰養(yǎng)液、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是一種中藥方劑，是益氣活血的名方，可活血通絡(luò)，此方重用黃芪，補(bǔ)脾胃之元?dú)猓瑲馔鷦t血行，作為治本之藥，單補(bǔ)效果欠佳，輔以紅花、川芎、赤芍、桃仁等化瘀，當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，原方中配性寒的地龍，可溫寒并用[9]。該研究采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，黨參可益氣健脾，增加四肢氣血，改善四肢微循環(huán)；雞血藤可養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)；延胡索可行氣止痛；水蛭可破血逐瘀；威靈仙、秦艽、獨(dú)活可壯筋骨；川牛膝可活血化瘀，諸藥合用，可預(yù)防DVT形成[10]。中藥熏洗是將藥物浸液趁熱敷于患處進(jìn)行浸浴、熏洗的一種外治方法，可使靜脈流暢，疏通腠理，達(dá)到祛除病邪的目的。熏洗時(shí)可增加皮膚通透性，吸收藥物有效成分，40℃不會(huì)燙傷，溫度適宜[11]。該研究結(jié)果顯示，觀察組VAS評(píng)分（3.22±1.04）分、引流量（104.65±20.26）mL、創(chuàng)面愈合時(shí)間（18.66±4.25）d、住院時(shí)間（25.16±3.57）d均低于或短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%低于對(duì)照組的18.18%，（P＜0.05）。由結(jié)果得知，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減預(yù)防股骨粗隆間骨折術(shù)后早期下肢DVT形成效果良好。這與周玉玲等[12]的研究結(jié)果：研究組總住院時(shí)間（28.63±4.01）d低于對(duì)照組的（32.88±4.47）d（P＜0.05），基本一致。

臨床上診斷下肢DVT的方法眾多，CTV、B超有一定的誤診率，靜脈造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確反映有無血栓形成，確定栓子位置、大小、范圍，有無側(cè)支血液充盈等，但此診斷方式具有創(chuàng)傷性，部分患者還對(duì)造影劑過敏，患者接受度不高[13]。研究者發(fā)現(xiàn)可通過監(jiān)測(cè)深靜脈血栓生物標(biāo)志物來判斷患者的凝血功能，凝血相關(guān)指標(biāo)如D-D、FIB、PT、TT、APTT等，可反映機(jī)體凝血功能，用于評(píng)估患者的血凝狀態(tài)[14-15]。TT是血漿加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后，血液凝固的時(shí)間，反映FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間[16]。PIB是纖維蛋白原的一種凝血因子，啟動(dòng)機(jī)體凝血機(jī)制后，F(xiàn)IB會(huì)形成纖維蛋白抗體，聚集成多聚體，促進(jìn)血凝塊形成[17]。APTT是指在受檢的血漿中,加入活化的部分凝血活酶時(shí)間，反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，多應(yīng)用在肝素抗凝治療的檢測(cè)中。

綜上所述，對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)患者進(jìn)行補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，可改善下肢血流狀況，預(yù)防術(shù)后早期DVT形成，值得臨床推廣。