關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)在膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者中的應(yīng)用研究

鐘大鵬，于慶才，李輝

濟(jì)南市平陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南250400

膝關(guān)節(jié)半月板是股骨與脛骨間的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，其邊緣較厚，中心部薄，與關(guān)節(jié)囊緊密相連，且呈游離狀態(tài)，具有傳到負(fù)荷、緩沖壓力，保持脛骨與股骨關(guān)節(jié)匹配，以及協(xié)同潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等作用。完整的半月板結(jié)構(gòu)能夠保證良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，若半月板損傷則會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與膝關(guān)節(jié)功能，甚至造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[1]。目前，針對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷，臨床主要采用外科手術(shù)與保守方案進(jìn)行治療，其中保守治療包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入藥物、物理介入等手段，以期保留膝關(guān)節(jié)半月板，在輕度膝關(guān)節(jié)損傷中仍有著重要的作用[2]。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨完善，外科關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)也在膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者中得到了廣泛的應(yīng)用。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)不同關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療效果有所差異[3-4]。鑒于此，為了進(jìn)一步完善膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的治療方案，該研究對(duì)2018年6月—2020年5月該院收治的98例患者分別應(yīng)用了關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)與半月板成形術(shù)，對(duì)兩種方案的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治98例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué).第4版》[5]中對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次實(shí)施半月板手術(shù)；所有患者均對(duì)該研究知情，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)軟骨損傷者；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病變者；患有精神疾病者。98例患者以隨機(jī)數(shù)字表法劃分為兩組，各49例。對(duì)照組中男28例，女21例；年齡32~68歲，平均（42.65±4.78）歲；患膝關(guān)節(jié)為左側(cè)26例，右側(cè)23例；致傷原因?yàn)榻煌▊?9例，摔傷12例，高空墜落傷8例。研究組中男性27例，女性22例；年齡33~68歲，平均（42.49±4.55）歲；患膝關(guān)節(jié)為左側(cè)25例，右側(cè)24例；致傷原因?yàn)榻煌▊?8例，摔傷12例，高空墜落傷9例。上述基線(xiàn)資料對(duì)比中，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均取平臥體位，行硬膜外阻滯麻醉，在大腿近端放置止血帶，選擇膝關(guān)節(jié)髕下髕韌帶兩側(cè)旁入路。置入關(guān)節(jié)鏡，將生理鹽水+0.1%腎上腺素混合液60 mL注入關(guān)節(jié)腔，鏡下觀察半月板情況。對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，以藍(lán)鉗咬除損傷部位的破損部位，修整后對(duì)游離體與滑膜病變進(jìn)行清理，適當(dāng)切除半月板，并修整殘余半月板至正常狀態(tài)。研究組行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，根據(jù)患者的損傷部位與范圍評(píng)估切除數(shù)量，保留半月板面積>30%，切除后清理視野通道、半月板游離組織與受損滑膜病變等，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊連接部位，確保半月板游離緣的光滑度。

1.3 觀察指標(biāo)

①隨訪(fǎng)1年，通過(guò)Lysholms膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組患者的臨床療效。優(yōu)：臨床癥狀（關(guān)節(jié)腫脹、局限性疼痛、彈響和交鎖等）消失，膝關(guān)節(jié)功能正常，Lysholms評(píng)分≥95分；良：臨床癥狀基本消失，僅在活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛感，Lysholms評(píng)分在85~94分；可：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能仍受限，Lysholms評(píng)分在65~84分；差：臨床癥狀無(wú)明顯變化，Lysholms評(píng)分<65分?？傆行?（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/各組總例數(shù)（49例）×100.00%。②比較兩組治療前與治療1年時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛與功能情況。膝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)分范圍為0~10分，0分為無(wú)痛，10分為強(qiáng)烈疼痛，分值越高說(shuō)明疼痛越重。膝關(guān)節(jié)功能情況：采用Lysholms評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、跛行、不安定度、蹲姿、樓梯攀爬、閉鎖感、腫脹度、支撐物使用，評(píng)分范圍為0~100分，分值越高說(shuō)明功能越佳。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)口感染、畸形愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療的優(yōu)良率93.88%較對(duì)照組77.55%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前與治療1年時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛與功能情況對(duì)比

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS量表評(píng)分與Lysholms評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年時(shí)，研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與Lysholms評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），VAS量表評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前與治療1年時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛與功能情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of knee joint range of motion,knee joint pain and function between the two groups before treatment and 1 year after treatment(±s)

表2 兩組治療前與治療1年時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)疼痛與功能情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of knee joint range of motion,knee joint pain and function between the two groups before treatment and 1 year after treatment(±s)

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大的承重關(guān)節(jié)，同時(shí)也是最易受傷的部位，長(zhǎng)期從事劇烈運(yùn)動(dòng)、負(fù)荷運(yùn)動(dòng)的群體患膝關(guān)節(jié)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)較高，主要表現(xiàn)為半月板受損、滑膜炎與韌帶撕裂等[6]。其中膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、局限性疼痛、彈響和交鎖等癥狀。由于半月板損傷具有不可逆轉(zhuǎn)性，所以治療不當(dāng)可以嚴(yán)重干擾膝關(guān)節(jié)功能，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)巨大的影響[7]。目前，膝關(guān)節(jié)半月板損傷主要有保守與手術(shù)治療兩種方式，其中保守治療中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉能夠改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解半月板與關(guān)節(jié)之間的摩擦作用，繼而糾正肌肉痙攣，改善肌肉功能[8]。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)，保守治療的時(shí)間較長(zhǎng)，治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷時(shí)易加重磨損問(wèn)題，所以整體開(kāi)展效果不夠理想[9,10]。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，關(guān)節(jié)鏡下外科手術(shù)也在膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者中也得到了廣泛的應(yīng)用[11]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠清楚觀察到患者的半月板損傷程度、部位、范圍，且鏡下操作避免了半月板的醫(yī)源性損傷，盡量保留半月板與周?chē)w維環(huán)，維持關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)[12-13]。目前，針對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)主要有半月板成形術(shù)與半月板部分切除術(shù)兩種術(shù)式，均具有損傷小、出血少、利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)勢(shì)[14-15]。學(xué)者李文輝等[16]回顧性分析了95例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的資料，根據(jù)治療方法將其分為關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)組與半月板成形術(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然部分切除術(shù)組治療的優(yōu)良率高達(dá)97.30%，但與成形術(shù)組的86.68%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果顯示，研究組治療的優(yōu)良率93.88%較對(duì)照組77.55%高（P＜0.05）。該研究結(jié)果與上述結(jié)果不一致，可能與研究樣本情況、手術(shù)操作與觀察時(shí)間等指標(biāo)的差異性有關(guān)。學(xué)者耿曉林等[17]對(duì)38例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者應(yīng)用了半月板部分切除術(shù)，結(jié)果顯示治療2年后該組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（129.5±18.6）°、VAS量表（1.2±0.2）分、Lysholms評(píng)分（86.8±7.5）分優(yōu)于半月板成形術(shù)組（123.2±22.3）°、（1.5±0.2）分、（78.9±7.4）分。該研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，治療1年時(shí)研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（132.52±12.72）°、Lysholms評(píng)分（90.65±8.52）分較對(duì)照組（125.03±11.45）°、（84.03±6.06）分高（P＜0.05），VAS量表評(píng)分（0.98±0.20）分較對(duì)照組（1.26±0.23）分低（P＜0.05）?？梢?jiàn)，相較于關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)，關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛與功能的改善效果更為理想，究其原因?yàn)椋喊朐掳宄尚涡g(shù)的修復(fù)范圍僅在半月板外側(cè)的10%~20%之間，對(duì)邊緣分離之外其他部位的修復(fù)效果并不理想；半月板部分切除術(shù)能夠切除殘留破損半月板，最大程度地保留半月板形態(tài)，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效傳導(dǎo)壓力負(fù)荷，繼而緩解疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能[18]。此外，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.04%與對(duì)照組6.12%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說(shuō)明，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥概率，安全性較佳。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)能夠有效改善膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的疼痛癥狀與關(guān)節(jié)功能，適于臨床應(yīng)用。需要注意的是，由于該次隨訪(fǎng)時(shí)間較短，關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的遠(yuǎn)期治療效果仍有待大樣本且長(zhǎng)時(shí)間的觀察與研究。