胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖在肥厚型梗阻性心肌病Morrow手術(shù)中的應(yīng)用價值

王嶒 孫婷婷 王靜 范小明

[摘要] 目的 研究胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖在肥厚型梗阻性心肌病Morrow手術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 2017年1月至2019年12月我院心胸外科同一醫(yī)療組對肥厚型梗阻性心肌病患者分成兩組進(jìn)行手術(shù)，A組采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，B組采用正中開胸手術(shù)。A組采用食管超聲心動圖對左室流出道梗阻及二尖瓣反流的診斷描述，對照胸腔鏡的探查結(jié)果，分析胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖在Morrow手術(shù)的應(yīng)用價值。 結(jié)果 A組30例患者二尖瓣反流（MR）與左室流出道峰值壓差（LVOT-PG）呈正相關(guān)。左心室舒張末期前后徑（LVEDd）較術(shù)前增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較術(shù)前略減低，室間隔基底段舒張末期厚度（IVSd）、左室流出道峰值流速（LVOT-PV）、左室流出道峰值壓差（LVOT-PG）、二尖瓣反流面積（MR）較術(shù)前明顯降低;A組與B組相比體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、胸部切口長度較小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖的Morrow手術(shù)是一種有效、可行的治療肥厚型梗阻性心肌病的手術(shù)方式。手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，TEE對二尖瓣病變能做出準(zhǔn)確的判斷，有利于手術(shù)方式的抉擇，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肥厚型梗阻性心肌病;胸腔鏡;經(jīng)食管超聲心動圖;二尖瓣

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0122-04

Application value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in the operation of hypertrophic obstructive cardiomyopathy Morrow surgery

WANG Ceng? ?SUN Tingting? ?WANG Jing? ?FAN Xiaoming

Department of Ultrasound， Zhejiang Provincial People′s Hospital， Affiliated People′s Hospital， Hangzhou Medical College，Hangzhou? ?310014，China

[Abstract] Objective To investigate the value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in the operation of hypertrophic obstructive cardiomyopathy Morrow surgery. Methods From January 2017 to December 2019， the patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy were divided into two groups for surgery by the same medical group in our hospital′s cardiothoracic surgery department. Group A underwent thoracoscopic minimally invasive surgery， and group B underwent median thoracotomy. In group A， the diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction and mitral regurgitation were described by esophageal echocardiography.The application value of thoracoscopy combined with transesophageal echocardiography in Morrow surgery was analyzed by comparing the results of thoracoscopic exploration. Results Mitral regurgitation （MR） was positively correlated with left ventricular outflow tract peak pressure difference （LVOT-PG） in 30 patients of group A. Compared with that before surgery， the left ventricular end-diastolic diameter （LVEDd） increased， left ventricular ejection fraction （LVEF） slightly decreased， and ventricular septal basal end-diastolic thickness （IVSd），left ventricular outflow tract peak velocity （LVOT-PV），left ventricular outflow tract peak pressure difference （LVOT-PG）， mitral regurgitation area （MR） significantly decreased. Compared with that of group B， extracorporeal circulation time， aorta occlusion time， and chest incision length were shorter in group A. The above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The Morrow surgery with thoracoscopy and transesophageal echocardiography is an effective and feasible surgical method for hypertrophic obstructive cardiomyopathy， which has small operation trauma， and fast postoperative recovery.TEE can make an accurate judgment of mitral valve disease，which is conducive to the choice of surgical mode and worthy of clinical promotion.

[Key words] Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Thoracoscopy; Transesophageal echocardiography; Mitral valve

肥厚型心肌病是以左心室或右心室肥厚為特征，常表現(xiàn)為不對稱肥厚并累及室間隔，臨床癥狀變異性大，少數(shù)患者長年可無明顯癥狀，而部分患者其首發(fā)癥狀就是心源性猝死。若確診的HCM患者的年齡越小，其臨床表現(xiàn)越多、預(yù)后更差。臨床表現(xiàn)主要有勞力型呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥、心源性猝死等。常與左心室流出道梗阻、心力衰竭、不同類型心律失常等有關(guān)。若以基底部室間隔肥厚造成左室流出道梗阻者稱為肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）。其主要的超聲表現(xiàn)為左心室流出道（Left ventricular outflow tract，LVOT）梗阻和二尖瓣反流（Mitral regurgitation，MR），解決這兩項問題是外科手術(shù)治療HOCM的主要目的。通過術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測對術(shù)前完善診斷，術(shù)式選擇，術(shù)后即時療效判斷都有著重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月于我院心胸外科就診的考慮為HOCM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①超聲心動圖診斷為HOCM，靜息或負(fù)荷狀態(tài)下左室流出道峰值壓差≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;②臨床采用藥物積極治療，仍不能緩解癥狀;③排除其他手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：主動脈瓣畸形或狹窄、先天性心臟病主動脈瓣下隔膜、慢性腎衰型心臟病、高血壓心臟病等其他原因的引起的心室壁肥厚。術(shù)前評估：完善超聲心動圖及心臟核磁共振成像，進(jìn)行評估分析[2]：①室間隔肥厚程度、累及LVOT梗阻部位及范圍;②是否有二尖瓣前向運(yùn)動（SAM現(xiàn)象）;③二尖瓣有無器質(zhì)性病變（瓣葉穿孔、脫垂、腱索斷裂、鈣化、贅生物等）。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者49例，男12例，女37例，年齡38～75歲，平均（58.25±10.32）歲，按照患者手術(shù)意愿排除干擾因素分成A、B兩組，兩組術(shù)前檢查及輔助治療方案一致。其中A組30例手術(shù)方式為胸腔鏡，B組19例手術(shù)方式為正中開胸。兩組手術(shù)相關(guān)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。在檢查及手術(shù)前簽署知情同意書，相關(guān)檢查經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 儀器與方法

采用Philips EPIC 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配有S5-1經(jīng)胸探頭和X5-1經(jīng)食管探頭。A組手術(shù)方式為胸腔鏡下經(jīng)房間溝進(jìn)入左心，切開二尖瓣前瓣暴露室間隔，切除肥厚的心肌組織，根據(jù)二尖瓣反流病因，再做相應(yīng)處理。B組為對照組，手術(shù)方式為經(jīng)主動脈通路進(jìn)入左室流出道切除肥厚心肌。分別記錄兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、胸部切口長度。

A組術(shù)中麻醉狀態(tài)下體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE），對比分析術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）診斷報告及相關(guān)數(shù)據(jù)測量：左心室舒張末期前后徑（Left ventricular end diastolic，LVEDd）、室間隔基底段舒張末期厚度（Interventricular septum diastolic，IVSd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室后壁舒張末期厚度（Left ventricular posterior wall diastolic，LVPWd）、左室流出道峰值流速（Left ventricular outflow tract-peak velocity，LVOT-PV）、左室流出道峰值壓差（Left ventricular outflow tract-pressure gradient，LVOT-PG）。多角度綜合判斷室壁增厚的程度、累及范圍，LVOT梗阻產(chǎn)生的機(jī)制，測量手術(shù)切除肥厚心肌的范圍，測量靜息狀態(tài)下峰值壓差（LVOT-PG）。多角度觀察二尖瓣形態(tài)，開放及關(guān)閉運(yùn)動，觀察是否存在收縮期二尖瓣前向運(yùn)動（SAM現(xiàn)象），合并其他器質(zhì)性病變?nèi)纾喊耆~穿孔、脫垂、腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎瓣葉贅生物及穿孔、風(fēng)濕性二尖瓣改變及退行性改變等。根據(jù)CDFI判斷二尖瓣反流程度、反流束的方向特征、反流的發(fā)生機(jī)制及病變瓣葉分區(qū)，并測量MR反流量面積進(jìn)行分級。若因其他原因引起的二尖瓣器質(zhì)性病變，根據(jù)術(shù)中探查情況，必要時行二尖瓣置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

心臟復(fù)跳后，在容量及壓力負(fù)荷滿意后，再用TEE對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量。評估LVOT疏通是否滿意、SAM現(xiàn)象有無緩解及二尖瓣成形后反流有無改善。若LVOT存在殘余梗阻或二尖瓣成形不滿意，則需TEE幫助定位梗阻范圍、MR的來源、病變瓣葉的分區(qū)，再次體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)進(jìn)一步疏通。所有患者在復(fù)跳后TEE評估左心室流出道疏通滿意，二尖瓣成形功能良好后，手術(shù)順利完成。術(shù)后回顧性分析術(shù)中TEE、術(shù)前TTE結(jié)果與胸腔鏡下探查結(jié)果的符合程度?；颊叱鲈呵霸購?fù)查TTE測量相關(guān)數(shù)據(jù)判斷手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用線性相關(guān)性分析MR與LVOT-PG的相關(guān)性，MR不同組間比較采用方差分析檢驗，多組間兩兩比較時采用LSD檢驗，心臟測值相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗;兩組之間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組SAM現(xiàn)象引起的MR與LVOT梗阻的關(guān)系

A組30例患者的MR因SAM現(xiàn)象引起，其中男8例，女22例，年齡38～74歲，平均（58.63±10.06）歲。不同組別MR與左室流出道的梗阻程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且MR與LVOT-PG有一定的相關(guān)性，呈明顯的正相關(guān)（r=0.932）。見表1。TEE引導(dǎo)下進(jìn)行充分的肥厚心肌切除及二尖瓣成形術(shù)后，LVOT梗阻、MR均有所改善。

2.2 A組二尖瓣成形術(shù)HOCM患者心超相關(guān)指標(biāo)比較

30例二尖瓣成形的患者出院前復(fù)查，IVSd、LVOT-PV、LVOT-PG、MR均較術(shù)前明顯減低，LVEF較術(shù)前也有所減低，LVEDd較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVPWd無明顯變化。見表2。

2.3 兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、胸部切口長度比較

A組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、胸部切口長度均小于B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肥厚型梗阻性心肌病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為乏力、暈厥、勞累后呼吸困難，不典型的心前區(qū)疼痛及心力衰竭等，常為青年猝死的重要原因，具有顯著的家族史。最重要的兩個病理生理特點是左心室流出道梗阻和二尖瓣反流。HOCM患者多伴有不同程度的MR，多數(shù)原因來源于SAM現(xiàn)象[3-5]，小部分原因由于二尖瓣本身的器質(zhì)性病變導(dǎo)致MR，或者二者共同作用產(chǎn)生MR。不同的病因決定不同的手術(shù)方式。解除流出道梗阻、消除二尖瓣反流是心臟外科手術(shù)治療HOCM的重中之重[6-7]，目前國際上比較認(rèn)可的方式是充分的室間隔切除術(shù)，在解除左心室流出道梗阻的同時，足以糾正SAM現(xiàn)象導(dǎo)致的MR，只有二尖瓣本身有器質(zhì)性病變時，才需手術(shù)處理二尖瓣。因此術(shù)中TEE對MR原因的診斷與鑒別診斷，對手術(shù)策略的抉擇至關(guān)重要。相關(guān)多中心研究隨訪結(jié)果顯示手術(shù)切除肥厚心肌能明顯改善HOCM患者的生活質(zhì)量，且指南也將肥厚心肌切除術(shù)推薦為首選治療方法，但由于部分醫(yī)院未采用術(shù)中TEE監(jiān)護(hù)，對二尖瓣的病變沒有做到定量及定性的精確評估，因此對同期二尖瓣手術(shù)的處理指征、手術(shù)方式差異較大。

本研究旨在通過分析圍術(shù)期TEE監(jiān)護(hù)下完成胸腔鏡下肥厚型梗阻性心肌病Morrow手術(shù)，探討TEE在圍術(shù)期的臨床價值[8]，為更好的制定手術(shù)方案和評估患者術(shù)后LVOT及MR的改善情況提供策略。結(jié)果顯示，胸腔鏡聯(lián)合TEE對二尖瓣的修復(fù)優(yōu)勢顯著，IVSd、LVOT-PV、LVOT-PG、MR、LVEF、LVEDd等超聲測值較術(shù)前明顯改善。主要優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾個方面：①手術(shù)方式入路是由二尖瓣進(jìn)入，微創(chuàng)可視，胸腔鏡創(chuàng)口美觀、創(chuàng)傷小，容易被患者所接受，縮短體外循環(huán)、主動脈阻斷時間，后續(xù)盡量縮短ICU病房的護(hù)理時間等。②傳統(tǒng)Morrow方式在經(jīng)主動脈通道[9-10]，主刀在直視對于基底段肥厚心肌能夠做到順利切除，但對于中間段、心尖段的心肌，術(shù)者無法精確把握切除厚度及范圍，容易引發(fā)醫(yī)源性的室間隔穿孔[11-12]，且由于手術(shù)視野小、操作空間狹隘，無法清楚的暴露切除區(qū)域，僅能由個別手術(shù)主刀進(jìn)行評估，助手無法從手術(shù)中獲得較多的經(jīng)驗，限制了低年資心臟外科醫(yī)生的成長。腔鏡器械精細(xì)體積小，更適合心臟這類精細(xì)化空間狹小的手術(shù)[13-14]，術(shù)中通過腔鏡靈活轉(zhuǎn)化角度能夠清晰暴露術(shù)區(qū)視野，仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免瓣葉遮擋的手術(shù)死角及膜部、纖維三角、避免希氏束的損傷[15]。使得助手、超聲醫(yī)生能夠更好的與主刀醫(yī)生進(jìn)行交流，同時能夠?qū)⑿g(shù)前手術(shù)范圍的評估與術(shù)中切除的肥厚心肌進(jìn)行比較，不斷積累經(jīng)驗，相互促進(jìn)，取得良好的治療效果。③TEE術(shù)前能夠?qū)Χ獍臧耆~功能、反流及分區(qū)進(jìn)行精確定位[16-18]，對瓣膜修復(fù)還是置換能夠起指導(dǎo)作用，對于此類患者，經(jīng)二尖瓣入路可能會是首選方案。且經(jīng)二尖瓣入路不經(jīng)過主動脈內(nèi)區(qū)域，對主動脈管壁及主動脈瓣葉造成損傷小，減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，胸腔鏡下聯(lián)合TEE在Morrow手術(shù)是一種有效、可行的治療HOCM的手術(shù)方式[19-20]。成熟的腔鏡技術(shù)使術(shù)者能夠使整個左心室清晰直觀的成像，對肥厚心肌的切除范圍提供精確的量化基礎(chǔ)[21]?；颊邉?chuàng)傷小、切口美觀，保證了胸骨原始完整性，術(shù)后并發(fā)癥減少，恢復(fù)迅速;術(shù)中TEE監(jiān)護(hù)安全可靠，對二尖瓣病變能夠做出準(zhǔn)備的判斷，有利于手術(shù)方式的抉擇，值得在臨床推廣。本研究對象樣本量相對少，我們后續(xù)將積累更多的病例，做好長期隨訪結(jié)果。

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（收稿日期：2021-01-04）