小兒慢性腹痛病因診斷中胃窗超聲造影檢查的應(yīng)用價值探討

蔡金潑 李江濱 陳林君 李秋雯 泉州市兒童醫(yī)院 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：探討小兒慢性腹痛病因診斷中胃窗超聲造影檢查的應(yīng)用價值。方法：對2017年7月～2019年l0月本院的120例慢性腹痛患兒進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)及血生化檢驗，胃窗超聲造影檢查，C13呼氣試驗，及腹部B超檢查。結(jié)果：確診的患兒三大常規(guī)及血生化檢驗均無明顯異常。結(jié)論：小兒慢性腹痛的主要病因是上消化道疾病，胃腸超聲造影檢查在小兒慢性腹痛病因的診斷中具有重要作用。

小兒慢性腹痛在臨床上非常常見，其癥狀、體征均不典型，病因復(fù)雜多樣，近年來隨著胃窗超聲造影檢查技術(shù)在兒科中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。為了探討胃窗超聲造影檢查在病因診斷中的重要作用，現(xiàn)將2017年7月～2019年l0月本院收治的120例慢性腹痛患兒的胃窗超聲造影檢查結(jié)果分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均系2017年7月～2019年l0月本院的門診和住院患兒。皆有反復(fù)間斷性臍周、中上腹部疼痛，部分患者伴有惡心、嘔吐，食欲減退，口腔異味等癥狀。疼痛多為鈍痛，大多可自行緩解。3月內(nèi)至少發(fā)作3次。體檢中上腹和或臍周多有輕、中度壓痛。其中男性62例、女性58例，年齡3歲2月～18歲。3歲2月～6歲25例，7～13歲75例，14～18歲20例。病程3～6月78例，6月～4年42例。

1.2 方法

所有病例均進(jìn)行了腹部B超，三大常規(guī)、血生化、C13呼氣試驗。部分病例進(jìn)行了腦電圖、上消化道造影檢查，排除了外科急腹癥。

使用GE的LOGIQ9，LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，使用4C或C1～5凸陣列探頭，所有患者在手術(shù)前1周內(nèi)接受常規(guī)和胃窗超聲對比檢查。在檢查兩名患者之前，請使用雙盲方法禁食8～12h。一名醫(yī)生進(jìn)行了例行的腹部檢查，另一名醫(yī)生對口腔回聲糊超聲助顯劑（浙江東亞醫(yī)藥用品有限公司）進(jìn)行了檢查。運(yùn)用400～600mL后，對患者進(jìn)行腹部檢查。胃腔適度飽滿。使用仰臥位，左右側(cè)臥位和坐位掃描賁門、胃底、胃體的小彎、大彎、胃竇和幽門，觀察胃壁是否增厚，形態(tài)，范圍，邊界胃壁水平和胃圍擴(kuò)大腹膜后淋巴結(jié)并存儲動態(tài)和靜態(tài)超聲圖像，并收集數(shù)據(jù)以進(jìn)行診斷和分期。

2.結(jié)果

2.1 確診為上消化道疾病84例，其中慢性胃炎和或十二指腸球部炎癥69例，胃和或十二指腸潰瘍9例，膽汁反流性胃炎5例，合并HP感染35例，胃柿石l例。共發(fā)現(xiàn)臍周或右中、下腹部淋巴結(jié)不同程度腫大（0.8cm～2.5cm）96例，其中單純腸系膜淋巴結(jié)炎24例。未發(fā)現(xiàn)明顯病因12例。以上患兒三大常規(guī)及血生化檢驗均無明顯異常。

2.2 3～6歲組胃、十二指腸疾病共計11例，其中HP感染4例，約占36%。7～13歲組胃、十二指腸疾病共計51例，其中HP感染23例，約占45%。14～18歲組胃、十二指腸疾病共計16例，其中HP感染8例，占50%。HP感染病例（35例）中胃鏡下發(fā)現(xiàn)典型結(jié)節(jié)狀隆起20例，胃鏡下沒有典型結(jié)節(jié)狀隆起15例，見表1。

表1. 年齡組病因分布

3.討論

腸道蜿蜒曲折，互相重疊，腔內(nèi)氣體及內(nèi)容物干擾，無良好自然對比，給病變的顯示和診斷帶來一定的難度[2]。目前腸道病變的診斷主要依賴影像學(xué)檢查?？诜^劑腸道造影是早期常規(guī)檢查方法，可部分顯示腸黏膜、腸道蠕動情況，明顯的占位可顯示間接征象，但無法觀察腸壁增厚和腸外侵犯，對細(xì)小占位亦無法顯示。雙囊電子小腸鏡及電子小腸鏡易滯留在腸腔狹窄處，狹窄后腸管情況不能顯示，腸管外病變亦無法顯示[3]。膠囊內(nèi)鏡對腸道出血和克羅恩病的診斷有明顯優(yōu)勢，但禁忌癥及并發(fā)癥（內(nèi)鏡滯留）較多，使用受到限制。超聲檢查易受腸腔內(nèi)氣體及內(nèi)容物干擾，不能清晰分辨正常和病變組織，故在腸道病變方面應(yīng)用較少。MR小腸造影因軟組織分辨率高，對腸壁及腸外情況顯示較好，但MR檢查時間長，存在較多禁忌，在腸道檢查中應(yīng)用受到限制[4]。近年來胃窗超聲造影檢查被廣泛運(yùn)用，可明顯減少腸道運(yùn)動偽影干擾，以及小腸內(nèi)等滲低張對比劑逐步應(yīng)用于消化系統(tǒng)，使腸道充分?jǐn)U張，減少腸皺襞及假性狹窄，加上三維后處理功能不斷強(qiáng)大，對病變的檢出明顯提高。

小兒慢性腹痛在臨床中很常見，由于病因復(fù)雜，兒童表述不清，癥狀體征不典型，診斷較為困難，既往多認(rèn)為是功能性疾病。而診斷明確是治療有效的前提，我們對所有患兒進(jìn)行胃窗超聲造影檢查后共發(fā)現(xiàn)84例（70%）上消化道疾病，由此可見胃窗超聲造影檢查在小兒慢性腹痛病因診斷中的重要作用。上消化道疾病為小兒慢性腹痛的主要病因[5]。其中尤其以慢性淺表性胃炎和或十二指腸球部炎癥為主，其次為上消化道潰瘍。發(fā)病率上以年長兒為高。上消化道疾病的病因多與兒童的不良飲食習(xí)慣有關(guān)，如：不吃早餐，喜食碳酸飲料、生冷、油炸食品、暴飲暴食，及焦慮緊張精神因素等導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞所致。當(dāng)然，HP感染也是一個引起慢性胃炎的重要因素，HP在全球自然人群的感染率超過50%[6]。我國國民的平均感染率達(dá)61%，尤其兒童期易感，隨著年齡的增長為感染率以3%～10%甚至更高的速度上升，兒童平均感染率約為40%。感染兒童多表現(xiàn)為慢性間斷性腹痛、納差厭食、惡心嘔吐、反酸噯氣、嘔血、等一系列消化道癥狀，且反復(fù)發(fā)作。本次研究共發(fā)現(xiàn)35例HP感染，3個年齡組表現(xiàn)出隨著年齡增大感染率明顯上升。胃窗超聲造影檢查下有部分HP感染患兒未發(fā)現(xiàn)典型結(jié)節(jié)狀隆起，考慮與感染時間較短，胃黏膜淋巴濾泡尚未增生有關(guān)，我們發(fā)現(xiàn)這部分患兒臨床癥狀也相對較輕。以上患兒給予制酸、保護(hù)胃黏膜、根除胛后癥狀均得到治愈或明顯好轉(zhuǎn)。

腹部B超由于它的無創(chuàng)、非侵入性易于被患兒及家長所接受。臨床上常作為首選檢查手段，本次研究中共發(fā)現(xiàn)不同程度腸系膜淋巴結(jié)腫大共96例，約占總病例數(shù)的（80%），但是經(jīng)過胃窗超聲造影檢查后確診為單純腸系膜淋巴結(jié)炎的病例僅為24例。兒童時期由于脾臟的免疫功能尚未發(fā)育完全，當(dāng)出現(xiàn)炎癥時外周免疫器官（咽扁桃體、外周淋巴結(jié)）仍會參與部分免疫，所以會導(dǎo)致增生、腫大。隨診年齡的增長，脾臟的功能逐漸完善，外周免疫器官會逐漸萎縮。兒童腹部B超檢查會普遍發(fā)現(xiàn)右下腹部、臍周淋巴結(jié)腫大。筆者認(rèn)為，只有通過胃窗超聲造影檢查等其他檢查排外上消化道疾病及急腹癥，而同時患兒伴有呼吸道及腸道感染時才能確診為腸系膜淋巴結(jié)炎。不能由于腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷而放棄胃鏡檢查，因為這很可能不是小兒慢性腹痛的主要病因，容易導(dǎo)致誤診或者漏診的出現(xiàn)[7]。正?？崭?fàn)顟B(tài)下胃處于收縮狀態(tài)，且胃腔內(nèi)含有較多的空氣及黏液，蠕動且可隨呼吸運(yùn)動而移動，直接用超聲掃查胃，對其結(jié)構(gòu)、形態(tài)和小病變顯示比較困難。此外，傳統(tǒng)的無回聲充盈劑（水、飲料等）顯像迅速，易為患者接受，但排空快，不能保證足夠的檢查時間，并且其形成的低回聲區(qū)與胃壁低回聲病變之間缺乏良好的對比效應(yīng)；口服“有回聲”胃超聲助顯劑能有效減少胃內(nèi)氣體，在胃腔內(nèi)形成均勻分布的高回聲透聲區(qū)，與低回聲的胃壁病變區(qū)形成良好的對比效應(yīng)，提高了胃壁病變及臨近臟器病變的檢出率。

綜上所述，小兒慢性腹痛應(yīng)該及時進(jìn)行胃窗超聲造影檢查，胃窗超聲造影檢查安全可靠，可以直接觀察食道、胃及十二指腸黏膜病變，在病因診斷中具有不可替代的作用。