超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果觀察

李菲 遼寧省鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118110）

內(nèi)容提要： 目的：研究超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用效果。方法：選取本院于2017年1月～2019年10月使用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者32例，歸入觀察組。選取同期運用傳統(tǒng)解剖定位實施麻醉的患者21例，歸入對照組。比較兩種麻醉方式的起效時間、陣痛持續(xù)時間、麻醉效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果：對照組麻醉起效時間為（6.77±1.31）min，麻醉陣痛持續(xù)時間為（9.47±2.21）min，均高于觀察組麻醉起效時間（3.45±1.18）min，麻醉陣痛持續(xù)時間（7.05±2.06）min，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。觀察組麻醉優(yōu)良率為87.50%顯著優(yōu)于對照組的麻醉優(yōu)良率76.19%，對比差異顯著，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床陣痛持續(xù)時間更短，麻醉起效快，麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率低。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是當前床麻醉中比較常見的麻醉方式之一。根據(jù)解剖定位技術(shù)，在患者臂叢神經(jīng)干四周局部注入麻醉藥物，從而有效阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，獲得麻醉效果[1]。傳統(tǒng)臨床中使用的則是解剖定位的方式來對患者實施麻醉，此類麻醉方式對患者機體、麻醉師的技術(shù)水平有較高的要求。此外，傳統(tǒng)解剖定位麻醉方式穿刺成功率低、患者疼痛感強[2]。為進一步確切臂叢神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)解剖定位麻醉方式的療效，本文分別選取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)組織麻醉患者32例與傳統(tǒng)解剖定位麻醉的患者21例進行臨床對比分析，全文報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2017年1月～2019年10月本院進行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的患者32例歸入觀察組，傳統(tǒng)解剖定位麻醉的21例患者歸入對照組，進行臨床研究。觀察組患者中，男性20例，女性12例；年齡在19～68歲，平均（41.28±2.4）歲。對照組患者中，男性14例，女性7例；年齡在20～68歲，平均（41.93±2.5）歲。

納入標準：入選的患者均行上肢手術(shù)；患者均知情本次臨床研究，且自愿參與。排除標準：排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；排除對研究用藥過敏患者；排除外周神經(jīng)缺損或損傷患者等。本研究經(jīng)本院倫理委員會審議批準。兩組患者在性別、年齡等一般基礎(chǔ)資料對比無顯著差異，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前10h，禁水、禁食，術(shù)前30min肌注阿托品和苯巴比妥鈉，做好生理指標監(jiān)測，指導(dǎo)患者取仰臥位，偏頭夾角30°。兩組患者麻醉藥物均選用羅哌卡因0.375%濃度和利多卡因1%濃度的混合物。

對照組行傳統(tǒng)解剖定位麻醉。麻醉方法：由麻醉師通過觸摸穿刺處肌肉間隙，將穿刺針刺入，待存在異物感時停止進針，并固定要穿刺針，注意觀察是否出現(xiàn)回吸，若未出現(xiàn)回吸則注入麻醉藥物。

觀察組行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。采用超聲檢測儀進行監(jiān)測，頻率：10Hz，對穿刺部位做好消毒處理，用無菌封套包裹探頭，根據(jù)患者具體情況調(diào)整探頭探查位置，控制好探頭探查掃描深度，直至清晰反應(yīng)臂叢神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下操作穿刺針注入麻醉藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的麻醉起效時間、陣痛持續(xù)時間、麻醉效果及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2.結(jié)果

2.1 麻醉起效時間與陣痛持續(xù)時間比較

經(jīng)統(tǒng)計，采用傳統(tǒng)解剖定位麻醉起效時間為（6.77±1.31）min，麻醉陣痛持續(xù)時間為（9.47±2.21）min，均高于采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的觀察組麻醉起效時間（3.45±1.18）min，麻醉陣痛持續(xù)時間為（7.05±2.06）min。且P＜0.05，見表1。

表1. 兩組患者麻醉起效時間與陣痛持續(xù)時間對比(±s)

表1. 兩組患者麻醉起效時間與陣痛持續(xù)時間對比(±s)

組別 麻醉起效時間 麻醉陣痛持續(xù)時間對照組(n=21) 6.77±1.31 9.47±2.21觀察組(n=32) 3.45±1.18 7.05±2.06 t 9.5909 4.0645 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥情況

經(jīng)統(tǒng)計，采用傳統(tǒng)解剖定位麻醉優(yōu)良達到16例，優(yōu)良率為76.19%，采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)良達到28例，優(yōu)良率為87.50%，對比差異顯著，χ2=47.4521，P=0.0000，有統(tǒng)計學意義；對照組并發(fā)癥中出現(xiàn)麻藥中毒1例、刺破血管1例、腋部水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.29%，顯著高于觀察組1例腋部水腫（3.13%）。χ2=10.7143，P=0.0011，見表2。

表2. 兩組患者麻醉效果與并發(fā)癥對比

3.討論

神經(jīng)超聲成像的原理并不復(fù)雜，聲波、超聲波等任何形式的波均存在特定的頻率與波長，頻率越高、波長越短，呈反比狀態(tài)。頻率越高所能分辨的最小距離越小，分辨率越高，波長直接影響到穿透性[3]。超聲圖像的清晰程度一方面與分辨率提高、神經(jīng)解剖位置比較表淺有關(guān)，另一方面與超聲頻率以及對神經(jīng)粗細、走行、分布顯示的清晰度有關(guān)[4]。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)其成像清晰度與有效性會受到周圍臟器毗鄰關(guān)系、組織器官回聲特性、組織器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)與解剖形態(tài)等因素影響[5]。

在上世紀70年代左右，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中便有所應(yīng)用。隨著超聲設(shè)備及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，上世紀90年代中期，超聲引導(dǎo)作為局部神經(jīng)阻滯麻醉中的常規(guī)引導(dǎo)設(shè)備，當時超聲能夠?qū)Ρ蹍采窠?jīng)準確定位并描繪，成功率可達到98%且并無明顯嚴重并發(fā)癥，此后超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸發(fā)展。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方面，鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)在21世紀開始應(yīng)用于臨床，通過超聲操作可清楚分辨出注射麻醉藥物后不同神經(jīng)部位的細微差異，可有效規(guī)避局麻藥物過量使用風險[6]。相關(guān)研究顯示，高頻線型超聲探頭在患者處于平臥位狀態(tài)下，令其將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨上窩位置將探頭呈冠狀斜面放置能夠獲取清晰圖像，通過平面內(nèi)進針來有效判定針尖位置，由外側(cè)向內(nèi)進針則可看見針全長。簡單來說，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯為精確注射提供了必要輔助。

傳統(tǒng)解剖麻醉和超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是對患者上肢手術(shù)麻醉中最為常用的方式。與全麻相比，此類麻醉方式對患者機體的損傷影響較低，對設(shè)備的硬件要求不高，陣痛效果確切[7]。傳統(tǒng)解剖麻醉是早前應(yīng)用十分廣泛的麻醉方式，屬于盲探式麻醉，這對麻醉醫(yī)師的操作水平要求較高。由于患者機體之間存在差異，麻醉效果也存在顯著差異，解剖麻醉穿刺成功率不高，需要反復(fù)穿刺，會對患者帶來一定的恐懼和疼痛感[8]。在醫(yī)療科學技術(shù)的發(fā)展和支持下，超聲技術(shù)應(yīng)用到麻醉中來，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是當前臨床中應(yīng)用十分廣泛的麻醉方式，該技術(shù)憑借超聲引導(dǎo)技術(shù)能清晰地顯示穿刺深度以及麻醉藥物擴散效果，能最大限度降低穿刺損傷和穿刺失誤率，提升陣痛效果，降低疼痛感。超聲可視化定位技術(shù)具有可視且無創(chuàng)的顯著優(yōu)勢，能夠?qū)β樽韰^(qū)域解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示，對麻醉穿刺進針的深度和方向進行有效引導(dǎo)，從而達到精準麻醉的目的，降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥。同時，由于麻醉定位更為準確，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯在盲探操作下由于未達到理想麻醉效果而增加麻藥注射劑量的情況可有效規(guī)避，進一步降低了麻醉藥物毒性不良反應(yīng)以及對神經(jīng)血管的誤傷幾率。

在本次研究中，對照組麻醉起效時間為（6.77±1.31）min，麻醉陣痛持續(xù)時間為（9.47±2.21）min，均高于觀察組麻醉起效時間（3.45±1.18）min，麻醉陣痛持續(xù)時間（7.05±2.06）min。證實超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉起效時間和麻醉陣痛持續(xù)時間更短。此外，觀察組麻醉優(yōu)良率為87.50%顯著優(yōu)于對照組麻醉優(yōu)良率76.19%，證實超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉優(yōu)良率更高，效果更好；觀察組僅1例不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組3例，證實超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更加科學，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑較多，臨床常用的為腋路臂叢阻滯、鎖骨下臂叢阻滯、鎖骨上臂叢阻滯、肌間溝臂叢阻滯。不同臂叢神經(jīng)阻滯方式均有其獨特的操作方式與優(yōu)勢，隨著臨床應(yīng)用的進展，醫(yī)師需根據(jù)手術(shù)方案、麻醉特點、患者特點等選擇適合的臂叢神經(jīng)阻滯路徑，提升外周神經(jīng)阻滯成功率。超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯方面，其適應(yīng)證為手部、腕部、前臂等位置的麻醉，可行上肢遠端到肘窩位置的手術(shù)麻醉，多用于門診手外傷和上肢開放傷。通過下腋路臂叢神經(jīng)主要涉及到肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。從解剖位置上來看，肌皮神經(jīng)通常需單獨阻滯才可達到麻醉效果。此路徑臂叢神經(jīng)阻滯由于腋路局部解剖與其他臂叢組織涉及到的解剖結(jié)構(gòu)有明顯區(qū)別，臂叢神經(jīng)分支末端在腋動脈周圍分布的特殊性導(dǎo)致其并發(fā)癥多在于常規(guī)單點注射麻醉下錯失肌皮神經(jīng)阻滯。臨床操作時可尋找腋動脈，讓探針注射局部麻醉藥對腋動脈加以包圍，從而阻滯肌皮神經(jīng)。此時需尤其注意避免麻藥誤入血管導(dǎo)致麻醉藥毒性作用或穿破動脈形成血腫。超聲引導(dǎo)下鎖骨臂從神經(jīng)阻滯包含鎖骨下與鎖骨上兩種。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可對遠端2/3手臂產(chǎn)生麻醉效果，包含手部、前臂、對肘、肌皮神經(jīng)以及腋神經(jīng)。通常應(yīng)用于連續(xù)阻滯以及發(fā)生氣胸的患者，安全性更高。并發(fā)癥方面，患者常見并發(fā)癥包含膈神經(jīng)暫時性阻滯、同側(cè)喉返神經(jīng)暫時性阻滯、同側(cè)膈肌麻痹、聲音嘶啞等。這是由于阻滯過程中進針錯誤導(dǎo)致胸膜被刺穿所致。在超聲引導(dǎo)下可極大降低此類失誤，讓麻醉藥物順利注射至靶神經(jīng)周圍并減少藥物使用劑量，最大限度降低神經(jīng)損傷。鎖骨上臂叢阻滯多用于手部手術(shù)之類的需要止血帶結(jié)扎上肢的手術(shù)類型，可有效阻滯注射點至遠端的所有臂叢神經(jīng)。由于人體臂叢神經(jīng)干與肺組織毗鄰，若探針位置不準則可能導(dǎo)致胸膜被刺破后針尖進入肺部引發(fā)氣胸。在超聲引導(dǎo)下可清晰觀察高回聲胸膜以及針尖位置，降低氣胸發(fā)生率。并發(fā)癥多見于隔肌麻痹、霍納綜合癥、聲音嘶啞。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可用于所有上肢近端手術(shù)以及肩部手術(shù)，尤其對于肥胖患者同樣適用。近年來，連續(xù)性臂叢阻滯置管法在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面取得了一定研究成果。并發(fā)癥方面與超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥相似，通常通過嚴密監(jiān)測便可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，不會對生命造成威脅，但若患者存在血氣胸或胸外傷情況可能引起嚴重呼吸問題。在臨床操作時應(yīng)盡量避免朝單一方向注射麻醉藥物，避免對神經(jīng)產(chǎn)生直接損傷。

綜上所述，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通過盲探操作獲得針刺異感來定位目標神經(jīng)，會受到個體解剖差異、創(chuàng)傷、肥胖、解剖變異等多種因素影響，導(dǎo)致體表標志不清，無法準確定位神經(jīng)，影響阻滯效果。為了有效提升神經(jīng)阻滯麻醉有效性與安全性，臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時可選擇腋路臂叢阻滯、鎖骨下臂叢阻滯、鎖骨上臂叢阻滯、肌間溝臂叢阻滯多種入路方式，充分利用不同入路技術(shù)優(yōu)勢提升麻醉安全性，維持患者生理功能的穩(wěn)定。根據(jù)研究對比數(shù)據(jù)，相較于傳統(tǒng)解剖定位麻醉方式而言，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效更快、效果更好且并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實了超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價值。