食管癌食管氣管瘺行覆膜支架聯(lián)合介入治療的療效對(duì)照研究

張美琳 ?，?張洪霞 陳慧群 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院 （遼寧 大連 116000）

內(nèi)容提要： 目的：探討食管癌食管氣管瘺行覆膜支架治療與介入治療的效果及安全性。方法：選取2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管氣管瘺患者共54例，患者隨機(jī)抽簽分2組，對(duì)照組和觀察組各27例，對(duì)照組給予單純覆膜支架治療，觀察組聯(lián)合動(dòng)脈插管灌注化療治療。比較2組支架置入堵瘺成功率，隨訪觀察3個(gè)月、6個(gè)月患者生存率及食管支架再狹窄率。結(jié)果：觀察組的成功率高于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組隨訪3個(gè)月、6個(gè)月的生存率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的出血、支架移位、肺部感染和胸痛發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的支架再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，且骨髓抑制發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的治療總有效率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：食管癌食管氣管瘺行覆膜支架聯(lián)合灌注化療，顯著提升堵瘺成功率，生存率升高，術(shù)后再狹窄率降低，效果顯著，且安全性較高。

食管氣管瘺屬于食管癌放射治療后嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)6.89%，是導(dǎo)致食管癌患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，以發(fā)生后2個(gè)月內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高[1]。傳統(tǒng)治療主要是食管搭橋或食管內(nèi)硬管置入術(shù)，但是，并發(fā)癥高，預(yù)后差[2]。覆膜金屬支架治療能取得理想效果，是改善患者生存質(zhì)量的唯一有效方法，目前該療法以較為成熟，但是接受覆膜金屬支架治療成功封堵瘺口后，患者面臨著后續(xù)治療的難度，常規(guī)的放化療毒副反應(yīng)眾多，且許多患者無法耐受。有文獻(xiàn)指出[3]，覆膜支架術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和病死率明顯過高。研究表明[4]，介入化療治療療效尚可，可降低食管支架再狹窄的發(fā)生率，從而提升術(shù)后整體患者的生存率。本文以2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管氣管瘺患者共54例為研究對(duì)象，探究在覆膜支架術(shù)的基礎(chǔ)上給予介入化療治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月～2019年6月收治的食管癌合并食管氣管瘺患者共54例，患者隨機(jī)抽簽分2組，對(duì)照組和觀察組各27例。對(duì)照組男性18例，女性9例，年齡48～78歲，平均（62.45±2.15）歲，病理分型：腺癌5例，鱗癌22例，病變位置：上段4例，中段20例，下段3例；觀察組男性19例，女性8例，年齡46～79歲，平均（62.42±2.10）歲，病理分型：腺癌4例，鱗癌23例，病變位置：上段5例，中段18例，下段4例?；颊呋€數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)過胃鏡、病理及超聲診斷食管癌惡性腫瘤；（2）合并食管氣管瘺，行支架治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；（3）無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性免疫系統(tǒng)疾??；（2）先天性營(yíng)養(yǎng)不良或中度貧血者；（3）手術(shù)禁忌證或不配合者?；颊呔炇鹬橥鈺芯拷?jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 金屬支架選擇

結(jié)合術(shù)前及鋇餐拍片和胃鏡檢查，了解瘺口位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)特征，選擇合適的硅膠薄膜支架，支架由南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司提供的鈦鎳形狀記憶合金自擴(kuò)張式食道支架，MTN型號(hào)，長(zhǎng)90～140mm，直徑18～22mm，支架兩端呈雙喇叭口型，防止支架滑動(dòng)移位。

1.2.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行覆膜支架治療，術(shù)前，口服泛影葡胺，觀察食管病灶長(zhǎng)度和瘺口位置，于體外胸壁上用回形針貼上膠布作標(biāo)記，選擇合適的防反流覆膜支架，間苯三酚注射液40mg肌注，丁卡因凝膠8g于咽部行局部麻醉。用超細(xì)胃鏡經(jīng)口向食管內(nèi)引入超滑導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端胃腔，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次引入沙氏擴(kuò)張器，食管狹窄段擴(kuò)張至1.0～1.2cm留置導(dǎo)絲，如果食管狹窄不嚴(yán)重則不擴(kuò)張，以上操作完畢后退鏡。沿導(dǎo)絲將食管支架推送器送入食管，支架中點(diǎn)于瘺口吻合，支架遠(yuǎn)端越過瘺口2～5cm，準(zhǔn)確定位后使用定位器卡住輸送器，后退外管，逐步放置支架，完全釋放后拔出，支架位置理想，輕退推送器，術(shù)畢。術(shù)后4h無異?？砷_始飲少量溫水，進(jìn)少量溫?zé)崛魇?，如出血?jiǎng)t口服8%去甲腎上腺素溶液，抗生素控制肺部感染，1～4周后行食管鋇餐檢查。

觀察組于術(shù)后1周行動(dòng)脈灌注化療藥物治療，于股動(dòng)脈處穿刺，經(jīng)鞘管插入Cobra導(dǎo)管，食管上段者，血供多來源于左右支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈；食管中段者，來源于固有動(dòng)脈，下段則來源于食管固有動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、左隔下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈，分別插管供血?jiǎng)用}，借助血管造影觀察有無腫瘤異常染色，并行化療藥物灌注。灌注前30min應(yīng)用西米替丁、托烷司瓊、苯海拉明等護(hù)胃、抗敏治療，灌注后應(yīng)用鹽酸托烷司瓊止吐對(duì)癥，灌注應(yīng)用順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶聯(lián)合用藥，劑量按公斤體重和患者情況而定。1次/d，5d/療程，間隔3周重復(fù)1次。于2個(gè)月后觀察效果。

1.2.3 隨訪觀察

兩組患者均在支架成功置入后的第3天給予食管造影檢查，了解支架復(fù)張、移位等情況。在患者出院后定期回院復(fù)診。每月進(jìn)行一次血尿糞三大常規(guī)檢查，并進(jìn)行肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等的檢查。每3個(gè)月復(fù)查一次胸部CT，評(píng)估吞咽困難癥狀等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組支架置入成功率（食管造影顯示無支架復(fù)張及移位情況[5]）；

（2）隨訪3個(gè)月和6個(gè)月患者的生存率；

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括出血、支架再狹窄、支架移位、肺部感染、骨髓抑制等；

（4）近期療效：于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別采用WHO制定的實(shí)體瘤化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分成完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展，總有效率=完全緩解概率+部分緩解概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用SPSS20.0進(jìn)行錄入分析，計(jì)量資料（±s）與計(jì)數(shù)資料[n(%)]分別使用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者支架置入成功率結(jié)果比較

觀察組的成功率高于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1. 兩組患者支架置入成功率結(jié)果比較

2.2 兩組患者隨訪生存率和食管支架再狹窄結(jié)果比較

觀察組隨訪3個(gè)月、6個(gè)月的生存率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2. 兩組患者隨訪生存率和食管支架再狹窄結(jié)果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)上消化道大出血、食管破裂穿孔、縱膈膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，在其他并發(fā)癥發(fā)生率方面，其中觀察組的骨髓抑制發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且支架再狹窄率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組在出血、支架移位、肺部感染、胸痛的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3. 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 兩組的近期療效比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組患者的治療總有效率均明顯高于對(duì)照組的治療總有效率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4. 兩組的近期治療效果

3.討論

食管癌合并食管氣管瘺是導(dǎo)致食管癌患者死亡的重要原因，究其原因?yàn)榀浛诳蓪?dǎo)致反復(fù)肺部感染，因此，及時(shí)封堵瘺口，較治療原發(fā)疾病而言顯得更加重要[5]。本次研究使用的金屬覆膜食管支架，具有穩(wěn)定的記憶特性、超彈性和耐腐蝕性，被覆在支架表面的硅膠薄膜具有良好的生物相容性，減少異物的不適感，封閉了瘺口并且抑制了腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)；金屬支架本身的持續(xù)柔和的徑向擴(kuò)張力能持續(xù)維持管腔通暢，相較于傳統(tǒng)外科修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、封閉效果確切，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有一定積極效果，快速改善了患者生存質(zhì)量[6]。但是食管氣管瘺患者本身因無法進(jìn)食，且多合并肺部感染和腫瘤消耗等因素的影響，患者的全身狀況較差，經(jīng)過覆膜支架置入治療后短時(shí)間無法改善全身狀況，因此患者難以耐受全身化療。本次研究中觀察組患者在覆膜支架置入術(shù)后給予介入灌注化療，高選擇性動(dòng)脈內(nèi)插管灌注化療藥物，保證腫瘤部位的化療藥物濃度，達(dá)到滿意的殺滅腫瘤效果，同時(shí)也避免全身化療引起的不良反應(yīng)，患者基本能耐受。順鉑和氟尿嘧啶均能抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成，對(duì)其具有殺傷和抑制的作用，改變腫瘤細(xì)胞的增殖動(dòng)力，增強(qiáng)其敏感性[7]。灌注化療藥物深入局部藥理，濃度更高，便于藥物吸收，藥效增強(qiáng)，能達(dá)到更加理想的治療效果。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組覆膜支架置入成功率均比較高，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明覆膜支架置入術(shù)的可行性。觀察組聯(lián)合灌注化療治療后，隨訪的生存率明顯升高，且支架再狹窄的發(fā)生率明顯降低，因?yàn)楣嘧⒒熆擅黠@抑制腫瘤生長(zhǎng)，從而能防止腫瘤擠壓支架而導(dǎo)致的損傷或組織缺血壞死等問題。觀察組患者的骨髓抑制發(fā)生率高于對(duì)照組，這主要是因?yàn)橛^察組患者在支架置入后給予介入化療引起的毒副反應(yīng)。兩組的出血、胸痛、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種療法的安全性均較高。

綜上所述，食管癌食管氣管瘺行覆膜支架聯(lián)合灌注化療，顯著提升堵瘺成功率，生存率升高，術(shù)后再狹窄率降低，效果顯著。