腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌的臨床觀察

楊威 遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院普外三兒外病房 （遼寧 撫順 113008）

內(nèi)容提要： 目的：分析低位直腸癌疾病特點(diǎn)，探討腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌的臨床價(jià)值。方法：選擇2016年6月～2018年6月108例低位直腸癌患者，按手術(shù)方法分為兩組，即對(duì)照組與研究組。其中，研究組（n=57）行腹腔鏡Dixon手術(shù)治療，對(duì)照組（n=51）行開腹手術(shù)。比較兩組低位直腸癌患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)指標(biāo)、疼痛狀況、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后肛門功能情況，肛門功能以Wexner評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估。結(jié)果：與對(duì)照組比較，研究組的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），切口長(zhǎng)度明顯縮短（P＜0.05），VAS評(píng)分明顯較低（P＜0.05）。組間淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）。研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Wexner評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。切口感染、吻合口瘺、腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥方面，與對(duì)照組比較，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌可有效保護(hù)肛門功能，手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛感低，是治療低位直腸癌的理想方法。

結(jié)直腸癌是繼胃癌、食管癌、肝癌之后最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國(guó)2012年結(jié)直腸癌的發(fā)病數(shù)與死亡數(shù)分別為25.3萬(wàn)、13.9萬(wàn)，居世界前列[1]。直腸癌以中低位直腸癌多見，低位直腸癌的保肛手術(shù)一直是個(gè)棘手問題。Dixon術(shù)是治療低位直腸癌的主要術(shù)式，它大大減少了Miles術(shù)式所具有的造口并發(fā)癥，改善了患者的生活質(zhì)量。既往研究表明，腹腔鏡Dixon術(shù)與開腹Dixon術(shù)對(duì)中低位結(jié)直腸癌均具有良好效果，而腹腔鏡Dixon術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)、并發(fā)癥少。本研究采用腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月～2018年6月108例低位直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤下緣距肛緣＜5cm；②臨床分期Duke分級(jí)為A～C級(jí)；③肛門指檢示肛管直腸環(huán)功能較好；④低位直腸癌患者與家屬簽署手術(shù)知情同意書；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有2處以上原發(fā)癌；②伴有急性梗阻、穿孔；③伴有嚴(yán)重腹腔粘連；④合并有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。虎葜囟确逝值?。按手術(shù)方法分為兩組，研究組（n=57）：男39例，女18例；年齡47～76歲，平均（57.02±7.92）歲；對(duì)照組（n=51）：男31例，女20例；年齡44～72歲，平均（55.22±9.04）歲，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究組行腹腔鏡Dixon手術(shù)治療，主要步驟：采用四孔法，臍部置入30°腹腔鏡作為觀察孔，右下腹麥?zhǔn)峡?0mm為主操作孔，左中下腹、恥骨聯(lián)合上緣5mm孔為輔助操作孔。維持CO2氣腹壓力10～12mmHg。嚴(yán)格按全直腸系膜切除（TME）原則游離直腸，找到腫瘤后在其上方15cm處離斷近端腸管，下方1cm處離斷遠(yuǎn)端腸管。然后在左中腹壁開一個(gè)3～4cm的切口，經(jīng)小切口拉出病變腸管并完全切除。最后行結(jié)腸肛管吻合。對(duì)照組遵循TME原則行傳統(tǒng)開腹Dixon手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組低位直腸癌患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度及術(shù)后住院時(shí)間、肛門功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪12個(gè)月以上，分別再術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用便秘評(píng)分量表( Wexner Continence Grading Scale，Wexner).評(píng)分量表對(duì)低位直腸癌患者患者的肛門功能進(jìn)行評(píng)估，包括固體糞便、液體糞便、胃腸氣失禁、衛(wèi)生巾的使用和生活方式改變，采用0～4分評(píng)分法，滿分20分，得分越高則低位直腸癌患者的肛門功能越差，呈正比關(guān)系[2]。

以視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)量表評(píng)估低位直腸癌患者的疼痛程度，總分0～10分。評(píng)分越高，低位直腸癌患者的疼痛主訴越強(qiáng)烈，呈正比關(guān)系[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，使用計(jì)算機(jī)工具導(dǎo)入分析。計(jì)數(shù)資料術(shù)后并發(fā)癥情況以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛評(píng)分、肛門功能評(píng)分以均數(shù)（Mean Value）±標(biāo)準(zhǔn)差（Standard Deviation）（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示低位直腸癌患者觀察指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，研究組的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)中出血量明顯減少（P＜0.05），術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），切口長(zhǎng)度明顯縮短（P＜0.05），VAS評(píng)分明顯較低（P＜0.05）。組間淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。由此說明，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌獲得了與傳統(tǒng)開腹Dixon手術(shù)治療相同的效果，與之相比， 手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，滿足患者手術(shù)需求，促進(jìn)患者治療預(yù)后。

表1. 兩組低位直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1. 兩組低位直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚) 切口長(zhǎng)度(cm) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組(n=57) 256.36±31.29 106.20±45.19* 13.20±3.26 6.12±1.05 28.30±2.20 7.62±1.44對(duì)照組(n=51) 179.27±36.01 172.52±36.77 13.01±2.82 10.05±1.20 34.30±2.50 7.80±1.02 t 12.0075 8.4051 0.3258 18.3116 13.3846 0.7514 P 0.0000 0.0000 0.7452 0.0000 0.0000 0.4541

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Wexner評(píng)分比較

兩組組低位直腸癌患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Wexner評(píng)分情況詳細(xì)見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，研究組患者術(shù)后不同時(shí)間的Wexner評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌，減輕了患者術(shù)后的肛腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)。

表2. 兩組低位直腸癌患者術(shù)后不同時(shí)間Wexner評(píng)分比較(±s,分)

表2. 兩組低位直腸癌患者術(shù)后不同時(shí)間Wexner評(píng)分比較(±s,分)

組別 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月研究組(n=57) 8.40±2.04* 7.37±2.01* 5.73±1.15* 3.48±0.83*對(duì)照組(n=51) 10.95±2.57 9.81±2.53 7.75±1.44 5.37±1.91 t 5.7840 5.6200 8.1572 6.8127 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組低位直腸癌患者患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生情況見表3，研究組與對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.50%、23.52%。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌減少了患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，促進(jìn)患者治療預(yù)后，加速患者康復(fù)。

表3. 兩組低位直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

3.討論

近些年，隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，低位直腸癌的治療目標(biāo)已不單純?cè)谟谔岣呋颊叩倪h(yuǎn)期存活率，而是同時(shí)也要盡量保留各種生理機(jī)能，提高患者的生活質(zhì)量[4]。保肛手術(shù)成為當(dāng)下低位直腸癌外科的發(fā)展方向。Miles手術(shù)的遠(yuǎn)期效果較好，但需挖除肛門，而Dixon術(shù)則可保留患者的排便反射系統(tǒng)，避免了患者終身使用造口袋，同時(shí)其療效與Miles手術(shù)無明顯差異[5]。

2009年《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》將腹腔鏡手術(shù)作為結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[6,7]。雖然腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹，對(duì)多器官系統(tǒng)具有潛在的危害，但大量研究證明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的不良影響仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)減少。腹腔鏡直腸手術(shù)遵循的原則同傳統(tǒng)手術(shù)，即：①完整切除腫瘤以及足夠的切緣；②淋巴結(jié)清掃干凈；③腫瘤操作的非接觸原則[8-10]。相關(guān)研究指出，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)出血量少，增加了淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，提升了保肛率，是優(yōu)選術(shù)式，具有推行手術(shù)治療價(jià)值[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中的原因與腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。研究組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，再次證明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，引起的出血少，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)是評(píng)定腹腔鏡Miles手術(shù)與開腹手術(shù)根治腫瘤效果的重要因素。本研究顯示兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯差異，再次證明腹腔鏡Miles手術(shù)能夠徹底清掃淋巴結(jié)。比較兩組患者術(shù)后的肛門功能，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Wexner評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。說明腹腔鏡Miles手術(shù)能夠更有效地保護(hù)患者的肛門功能，提高生活質(zhì)量。研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，P＜0.05。說明腹腔鏡Miles手術(shù)成功減少了患者的手術(shù)損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。說明腹腔鏡Miles手術(shù)可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，滿足患者手術(shù)需求。本文結(jié)果與曾成永等[12]研究接近，觀察組患者的平均術(shù)中出血量（51.6±30.2）mL少于對(duì)照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（28.8±1.4）h短于對(duì)照組，住院時(shí)間(8.5±1.3d）短于對(duì)照組。組間觀察指標(biāo)差異顯著，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，低位直腸癌具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，需盡早診斷、治療，以提高患者的安全性。對(duì)比開腹手術(shù)治療，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療低位直腸癌可有效保護(hù)肛門功能，且手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是治療低位直腸癌的理想方法。