內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者臨床預(yù)后及靜脈橋血管術(shù)后下肢并發(fā)癥的比較研究探尋

孫盛斌 商宏偉 白云鵬 郭志剛＊

1 天津醫(yī)科大學(xué)胸科臨床學(xué)院 （天津 300222）

2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院心胸外科 （天津 300142）

3 天津市胸科醫(yī)院心外科 （天津 300222）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者臨床預(yù)后情況，評(píng)價(jià)靜脈橋血管術(shù)后下肢并發(fā)癥情況。方法：研究時(shí)間為2017年1月～2017年2月，研究對(duì)象為本院在該時(shí)間內(nèi)收治的行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者100例，其中內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈患者50例納入觀察組，將傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈的50例患者納入對(duì)照組，分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)、早期預(yù)后以及靜脈橋血管術(shù)后下肢并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果：所有患者圍手術(shù)期均無心梗發(fā)生，且均成功出院；兩組患者ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，對(duì)照組二次縫合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于觀察組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者下肢血腫、感染方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪期間患者均無死亡。結(jié)論：內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者的短期預(yù)后相當(dāng)，傳統(tǒng)切開并發(fā)癥以二次縫合愈合、下肢疼痛+麻木為主，內(nèi)窺鏡下以血腫為主，各有特點(diǎn)。

冠心病是目前發(fā)病率較高的一種慢性疾病，也是典型的心血管疾病之一。人口老齡化背景下的冠心病患者數(shù)量不斷增加[1,2]。冠心病因?yàn)樾募∪毖毖醯葐栴}，可表現(xiàn)出心絞痛，同時(shí)增加心律失常、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)在嚴(yán)重冠心病治療方面逐漸得到應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)操作中需要從患者自身獲取一段血管，利用獲取血管從狹窄或閉塞部位繞過，形成“搭橋”，血液可通過接入的血管保持正常血液循環(huán)，改善心肌供血供氧不足問題，其中大隱靜脈（GSV）是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)中最常用的血管[5-7]。早期主要采取傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法，近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了內(nèi)窺鏡在獲取大隱靜脈方面的應(yīng)用[8,9]。本文結(jié)合本院2017年1月～2017年2月接診的單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，分析內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者對(duì)臨床預(yù)后的影響，從而指導(dǎo)臨床此類疾病的治療，現(xiàn)就有關(guān)資料分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究時(shí)間為2017年1月～2017年2月，研究對(duì)象為本院收治的100例行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，其中內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈患者50例納入觀察組，將傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈的50例納入對(duì)照組。所有患者均同意實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，滿足手術(shù)適應(yīng)癥，靜脈橋血管均選擇大隱靜脈，兩組患者一般資料分析見表1，一般資料差異較小，滿足可比性（P＞0.05）。

表1. 兩組患者一般資料分析

續(xù)表1. 兩組患者一般資料分析

1.2 方法

對(duì)照組：按照傳統(tǒng)切開手術(shù)方法獲取大隱靜脈，仰臥位，雙下肢消毒處理，適當(dāng)墊高術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)，確定大隱靜脈位置在內(nèi)踝前外側(cè)2cm位置，皮膚做3～4cm切口，順著血管游離GSV，沒有異常的情況下繼續(xù)游離，對(duì)不同分支做好游離處理，游離后通過1號(hào)線結(jié)扎，遠(yuǎn)心端7號(hào)線結(jié)扎。GSV通過含肝素生理鹽水予以擴(kuò)張，得到滿足搭橋程度的血管長(zhǎng)度，切斷GSV，縫合皮下組織層與皮膚切口，加壓包扎。通過獲取的GSV完成冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

觀察組：內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈患者，從內(nèi)踝區(qū)域?qū)ふ褿SV，對(duì)其近心端大體走向做出預(yù)測(cè)，通過食指在膝關(guān)節(jié)區(qū)域?qū)SV近心端實(shí)施壓迫，通過另外一只手從遠(yuǎn)心端向近心端滑動(dòng)，感受血液流動(dòng)，明確GSV血管走行。常規(guī)消毒處理，將術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)墊高10cm，膝關(guān)節(jié)區(qū)域根據(jù)GSV走向做3cm橫向切口，解剖GSV，上方游離2cm，下方游離2cm，插入靜脈分離器，按照GSV走行于腹股溝位置對(duì)周圍組織實(shí)施鈍性分離，并注入二氧化碳，氣腹壓力維持在10～12mmHg，這樣可在GSV軸變形形成皮下隧道，謹(jǐn)慎操作，避免損傷GSV。根據(jù)搭橋血管長(zhǎng)度要求分離出相應(yīng)長(zhǎng)度的GSV，退出分離器，通過雙極電刀對(duì)分支實(shí)施電凝與離斷。離斷后經(jīng)腹股溝區(qū)域0.5cm小口取出并切斷GSV，斷端通過7號(hào)線縫合并放回。GSV通過隧道從膝關(guān)節(jié)切口位置取出，鈦夾夾閉分支殘端。清理皮下隧道內(nèi)的積血，膝關(guān)節(jié)切口皮肉縫合，加壓包扎[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)，包括ICU時(shí)間與住院時(shí)間；

（2）短期預(yù)后情況，包括圍術(shù)期心梗與出院情況；

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況；

（4）隨訪（12.00±0.10）個(gè)月患者病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)等均輸入軟件SPSS22.0，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用±s表示，t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較分析

兩組患者ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），相關(guān)數(shù)據(jù)見表2。

表2. 不同手術(shù)指標(biāo)比較分析(±s,n=50)

表2. 不同手術(shù)指標(biāo)比較分析(±s,n=50)

組別 ICU停留時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 40.82±4.75 10.31±1.25對(duì)照組 40.64±4.51 10.45±1.23 t 0.194 0.564 P 0.423 0.286

2.2 短期預(yù)后情況分析

觀察組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期均無心梗發(fā)生，同時(shí)都存活，且成功出院。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

并發(fā)癥發(fā)生率方面，對(duì)照組二次縫合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于觀察組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者下肢血腫、感染方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3. 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n(%)]

2.4 隨訪

隨訪（12.00±0.10）個(gè)月，觀察組與對(duì)照組患者均生存，無死亡情況。

3.討論

針對(duì)冠心病患者除了采取藥物保守治療外，多采用介入治療方法，但是如果患者病變血管較多，此時(shí)介入治療方法也無法全面發(fā)揮作用[11]。近年來，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)在嚴(yán)重冠心病病變治療方面得到了重要應(yīng)用，該方法屬于外科開胸治療冠心病措施之一。結(jié)合當(dāng)前開展情況，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)需要開胸，且需要全麻。從實(shí)際臨床研究方面分析，針對(duì)存在三支病變、左主干病變等冠心病患者，通過實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)效果顯著，對(duì)改善患者心絞痛癥狀具有重要意義[12]。

冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)實(shí)施前需要從患者自身獲取GSV，GSV不僅易于獲取，而且血管堅(jiān)韌，長(zhǎng)度較大，易于縫合，這些都是GSV在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)中得到應(yīng)用的前提。傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈應(yīng)用較多，技術(shù)相對(duì)成熟，操作簡(jiǎn)單，但是需要分段切開或者全段切開，造成患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，增加患者術(shù)后切口二次縫合愈合率，容易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、浮腫、麻木等并發(fā)癥，增加患者疼痛感受，不利于術(shù)后的恢復(fù)[13]。內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈則具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可減少對(duì)患者的傷害，術(shù)后切口恢復(fù)更快，當(dāng)然因?yàn)椴僮饕筝^高，具體術(shù)中需要通過二氧化碳充氣，為內(nèi)窺鏡的實(shí)施提供條件，可引起局部二氧化碳升高，容易形成皮下隧道；同時(shí)內(nèi)窺鏡在操作期間可因技術(shù)不成熟、腔鏡操作等增加局部出血、血腫、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能。分析是因?yàn)閮?nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作要求更高，需要具備豐富的腔鏡操作技術(shù)，同時(shí)在血管分支處理期間很容易出現(xiàn)不當(dāng)，引起靜脈撕裂等，進(jìn)而出現(xiàn)血腫、局部出血、血管損傷等[14]。

從本次研究結(jié)果方面分析，與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法相比，內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈方法患者在ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異較小，表明內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈方法并不會(huì)加快術(shù)后恢復(fù)，也不具有優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)，分析因?yàn)閮?nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈方法雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但是因?yàn)椴僮骺臻g有限，耗時(shí)多，在獲取大隱靜脈過程中可能會(huì)對(duì)肢體內(nèi)部血管等造成潛在損害，局部出血、血腫、血管損傷等潛在并發(fā)癥較多，術(shù)后同樣需要較長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間?；颊邍中g(shù)期均無心梗發(fā)生，同時(shí)都存活，且成功出院，提示兩種方法術(shù)后短期預(yù)后較好，內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈可取得與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈方法相同的效果；兩組患者術(shù)后均有相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且并發(fā)癥有所側(cè)重，分析這與不同手術(shù)方法具體操作路徑與操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；從近期預(yù)后方面比較，兩組患者均生存，近期預(yù)后較好，表明內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者臨床預(yù)后相當(dāng)。馬露等[15]指出內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中有較好的應(yīng)用效果，可減少下肢麻木、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率，同本文研究結(jié)論具有高度一致性。

綜合本文研究結(jié)果，需要不斷總結(jié)內(nèi)窺鏡下獲取大隱靜脈的手術(shù)操作要點(diǎn)，明確手術(shù)操作技巧，積累經(jīng)驗(yàn)，降低皮下隧道、局部出血、血腫等并發(fā)癥。后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步加大研究，重視對(duì)不同患者遠(yuǎn)期預(yù)后研究。

綜上所述，內(nèi)窺鏡下與傳統(tǒng)切開獲取大隱靜脈患者的短期預(yù)后相當(dāng)，傳統(tǒng)切開并發(fā)癥以二次縫合愈合、下肢疼痛+麻木為主，內(nèi)窺鏡下以血腫為主，各有特點(diǎn)。