阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療老年冠心病的療效探究

張海萍

三明市第二醫(yī)院心內(nèi)科，福建三明 366000

冠心病（coronary heart disease，CHD）是我國常見的慢性病之一，由于冠狀動脈粥樣硬化所致，導(dǎo)致依附該支冠脈供血的心肌發(fā)生缺血、缺氧，促使患者出現(xiàn)呼吸急促、心絞痛、呼吸困難等癥狀[1]。 老年患者是CHD 的主要患病人群，由于其身體機(jī)能下降，CHD 的發(fā)生會對其日常生活及身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。 雙聯(lián)抗栓治療是臨床普遍使用的治療方案，其中以阿司匹林、氯吡格雷較為常見， 這兩種藥物可通過不同的作用機(jī)制產(chǎn)生抑制血小板聚集的效果[3-4]。 但因老年患者的自身特點，發(fā)生出血的風(fēng)險高，目前關(guān)于上述兩種藥物在老年CHD 患者中用藥安全性的研究還較少。鑒于此，該文方便選取 2018 年 1 月—2019 年 12 月接收的 86 例患者進(jìn)行研究， 將阿司匹林治療與聯(lián)合氯吡格雷治療作對比，觀察治療前后凝血指標(biāo)、血清炎癥因子水平變化情況及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的86 例老年CHD 患者納入研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于CHD 診斷[5]；血脂異常；病情處于穩(wěn)定期；未見腎功能異常；近期無抗凝治療史；知情同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛者；近1 個月有固醇類藥物治療史者；近期有抗凝治療史者；妊娠、哺乳期女性；合并肝、腎等器質(zhì)性疾病者；合并出血性疾病者。按隨機(jī)排列法分為A、B 組，各43 例。 兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

所有研究對象入院后均予降壓、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)治療，并給予飲食、運動指導(dǎo)等。 A 組：給予阿司匹林（注冊證號 H20160684；規(guī)格：100 mg）口服，100 mg/次 1 次/d。 連續(xù)用藥 4 周。 B 組：加用氯吡格雷（注冊證號 H20080268；規(guī)格：75 mg）口服，75 mg/次，1次/d。 連續(xù)用藥 4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

于入院時（入院第2 天）、治療后（治療4 周后）采用凝血指標(biāo)、炎癥因子水平、不良反應(yīng)發(fā)生率完成對治療效果、安全性的評估。 ①凝血指標(biāo)：采集患者空腹靜脈血4 mL， 使用全自動凝血分析儀進(jìn)行纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）指標(biāo)的檢測；②炎癥因子水平：采集患者空腹靜脈血4 mL，經(jīng)離心處理后，取上層血清，使用全自動生化儀以 ELISA 法進(jìn)行白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的檢測；③不良反應(yīng)：觀察惡心、嘔吐、皮疹、胃黏膜出血發(fā)生情況，統(tǒng)計總發(fā)生率[6-7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血指標(biāo)水平對比

入院時，A、B 組 FIB、TT、APTT 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，A、B 組 FIB 較入院時降低，TT、APTT 較入院時增加，且B 組變化幅度大于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)水平對比（）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)水平對比（）

注：與同組入院時對比，*P＜0.05

組別 時間FIB（g/L）TT（s） APTT（s）A 組(n=43)B 組(n=43)入院時治療后入院時治療后t 組間入院時值P 組間入院時值t 組間治療后值P 組間治療后值6.82±1.28（5.14±1.02）*6.85±1.29（3.18±0.86）*0.108 0.914 9.633 0.001 8.26±2.23（10.48±2.87）*8.31±2.25（15.28±3.41）*0.103 0.918 7.062 0.001 18.53±3.54（22.87±4.62）*18.62±3.58（33.81±6.18）*0.117 0.907 9.297 0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平對比

入院時，A、B 組 IL-6、CRP、TNF-α 水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，A、B 組各炎癥因子水平均較入院時降低，且B 組降低幅度大于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對比（）

表3 兩組患者炎癥因子水平對比（）

注：與同組入院時對比，*P＜0.05

組別 時間IL-6（ng/mL）CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）A 組(n=43)B 組(n=43)入院時治療后入院時治療后t 組間入院時值P 組間入院時值t 組間治療后值P 組間治療后值23.53±4.27（18.62±3.07）*23.58±4.29（13.25±2.16）*0.054 0.957 9.381 0.001 5.19±1.08（3.82±1.02）*5.22±1.09（2.19±0.65）*0.128 0.898 8.837 0.001 34.29±4.18（27.16±3.08）*34.32±4.21（20.13±1.81）*0.033 0.974 12.904 0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

B 組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，A 組為9.30%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化形成后，發(fā)生狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌供血不足，心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧而發(fā)生壞死，大量的酸性代謝產(chǎn)物發(fā)生， 激活機(jī)體的凝血酶原系統(tǒng)而導(dǎo)致血小板活化，血栓形成，引起心絞痛、氣促等一系列癥狀的發(fā)生[8-10]。 由此可見，改善心肌缺血、抗血小板及抗凝治療是CHD 的治療關(guān)鍵所在。 已有大量的臨床研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療是再通狹窄或堵塞冠狀動脈的有效手段，術(shù)后雙聯(lián)抗栓治療能夠有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[11-13]。老年CHD 患者多為冠狀動脈多支病變，其各器官功能衰退，不適合二次行PCI 治療的患者越來越多，且具有高血栓風(fēng)險、高出血風(fēng)險的特點。 目前已有大量的研究表明，單用阿司匹林或單用氯吡格雷抗血小板， 治療后血小板聚集率較治療前降低，但無顯著差異，考慮為這兩種藥物對抗血小板作用有一定的交叉影響，同時具有較高的再復(fù)發(fā)率；而雙聯(lián)抗血小板可取得更為顯著的血小板聚集的效果， 同時減少心肌梗死、缺血性腦卒中等缺血事件的發(fā)生[14]。

阿司匹林、 氯吡格雷是臨床常見的雙聯(lián)抗血小板治療方案， 其中阿司匹林的主要作用機(jī)制為抑制環(huán)氧合酶的生成，且該過程不可逆，進(jìn)而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成，實現(xiàn)抗血小板聚集的目的；但該藥為酸性非甾體藥物，口服后在酸性胃液中不溶解而溶解于堿性腸液中，易出現(xiàn)較多的胃腸道反應(yīng)；同時該藥會對人體胃黏膜疏水保護(hù)屏障造成損傷，促進(jìn)細(xì)胞毒性物質(zhì)的釋放，對胃黏膜產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激作用，減少胃黏膜上皮細(xì)胞的增生，對胃黏膜產(chǎn)生一定的破壞作用[15-17]。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，口服后其代謝產(chǎn)物的主要作用機(jī)制為抑制ADP 與血小板P2Y12 受體結(jié)合，從而實現(xiàn)抗血小板聚集的目的；兩種藥物聯(lián)用時，能夠作用于血小板聚集的不同環(huán)節(jié)，進(jìn)而產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，強(qiáng)化抗血小板的效果[18-21]。 該研究結(jié)果顯示 B 組 FIB 較入院時前降低，TT、APTT 較入院時增加，且變化幅度大于 A 組（P＜0.05），說明聯(lián)合治療能夠強(qiáng)化治療效果，發(fā)揮更強(qiáng)的抗血小板作用。 在安全性方面，B 組惡心、嘔吐、皮疹、胃黏膜出血發(fā)生率為6.98%，A 組為9.30%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療不會增加老年CHD 患者的出血風(fēng)險， 安全性較高。張梅[22]研究結(jié)果顯示治療后，阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板組 APTT 為（34.2±1.9）s，高于單一氯吡格雷組（31.5±1.7）s 及單一阿司匹林組（31.9±2.0）s（P＜0.05）；雙聯(lián)抗血小板組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6%，單一氯吡格雷組為12.5%，單一阿司匹林組為15.6%，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與該研究結(jié)果相似，說明相較于單抗血小板， 雙聯(lián)抗血小板治療不僅能夠提高臨床療效，同時還具有較高的安全性，在老年冠心病患者的治療中具有明顯優(yōu)勢。

報道顯示，炎癥因子在CHD 斑塊的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著十分重要的作用： 大量的炎癥因子釋放到細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)血小板的聚集而導(dǎo)致血栓形成[23]。 該研究結(jié)果顯示 B 組血清 IL-6、CRP、TNF-α 水平較入院時降低，且低于單一氯吡格雷組（P＜0.05），說明聯(lián)合治療能夠減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，有效抑制血小板聚集。 氯吡格雷本身無抗炎效果，但可通過抑制血小板活化、減少血漿P 選擇素的表達(dá)而產(chǎn)生抗炎效果， 與阿司匹林聯(lián)用時能夠降低血清炎癥因子的水平。

綜上所述，對老年CHD 患者實施阿司匹林、氯吡格雷共同治療方案能夠強(qiáng)化抗血小板效果， 有效抑制血小板的聚集，相較于單抗血小板療效更為顯著，同時不會增加患者出血風(fēng)險，安全性高；另外雙聯(lián)抗血小板相較于三聯(lián)抗血小板具有降低患者用藥成本的優(yōu)勢。但該研究仍存在選取樣本容量較小的缺陷， 且缺乏對遠(yuǎn)期療效、心血管不良事件等指標(biāo)的觀察，故在今后的工作中還需進(jìn)行不斷地完善。