高血壓腦出血手術(shù)治療中血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)的效果分析

李鎮(zhèn)

江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院腦外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

高血壓腦出血屬于臨床常見腦血管疾病， 由于長(zhǎng)期高血壓以及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化， 可致使小動(dòng)脈發(fā)生病理性損傷，故而破裂出血，并導(dǎo)致局部形成血腫，顱內(nèi)壓升高，壓迫臨近組織、神經(jīng)等，嚴(yán)重威脅患者的健康以及神經(jīng)功能[1]。 該病以中老年人為高發(fā)群體，在非損傷性腦出血中占構(gòu)成比約65%， 如發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)未得到及時(shí)處理，病死率可達(dá)30%～55%[2]。 對(duì)于高血壓腦出血，臨床多采用手術(shù)治療，常規(guī)開顱清除血腫方案治療雖然有一定的效果，但患者預(yù)后仍然不理想，存在繼發(fā)腦組織水腫等的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥率高，整體療效欠佳[3]。去骨瓣減壓術(shù)則可通過(guò)抑制顱內(nèi)壓提高， 改善腦部微循環(huán)功能，對(duì)減輕神經(jīng)功能損傷有較好作用。 該次研究以該院2016 年1 月—2020 年11 月收治高血壓腦出血患者80 例為研究對(duì)象，就常規(guī)采用血腫清除術(shù)治療與聯(lián)合采用去骨瓣減壓術(shù)治療的效果做了一對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的高血壓腦出血患者80 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在高血壓史；②入院后經(jīng)CT、MRI 檢查確診為腦出血；③發(fā)病至入院時(shí)間在12 h 內(nèi)；④滿足手術(shù)指征；⑤對(duì)研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往神經(jīng)功能障礙者； ②凝血功能異常者； ③其他全身系統(tǒng)疾病者；④既往精神疾病史者；⑤臨床資料缺失者；⑥不同意參與研究者。 按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與研究組，各 40 例。對(duì)照組中男 21 例，女 19 例；年齡 48～75歲，平均（61.26±7.51）歲；血腫量 60～85 mL，平均（74.20±6.20）mL。 研究組中男 22 例，女 18 例;年齡 46～74 歲，平均（60.85±7.40）歲；血腫量 61～88 mL，平均（75.20±6.14）mL。 兩組基礎(chǔ)資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），具有可比性。 研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)采用開顱血腫清除術(shù)治療， 術(shù)中取仰臥位，全麻，于額顳弧形位置切開，完成骨瓣游離后，從前下咬蝶骨嵴，完成額葉、顳葉的分離，使島葉充分暴露，在無(wú)血管區(qū)域內(nèi)穿刺，以腦穿刺針進(jìn)0.8 cm 左右，從血腫腔中引出陳舊性液體，后切開島葉，使用吸引器置入血腫腔中抽吸血腫， 完成后以氯化鈉注射液進(jìn)行反復(fù)沖洗。 無(wú)活動(dòng)性出血后，留置導(dǎo)管引流，關(guān)閉縫合。

研究組則采用開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)中體位、麻醉方式同對(duì)照組，翼行點(diǎn)入路，于額顳部進(jìn)行骨瓣減壓，咬除蝶骨嵴部分，使骨瓣10 cm×8 cm，切開腦硬膜， 后以顯微鏡輔助從顳中至島葉進(jìn)行血腫清除。 入路注意對(duì)側(cè)裂內(nèi)血管的保護(hù)，深部出血點(diǎn)、血腫壁電凝，滲血位置壓迫止血。 清除血腫后，維持血壓144/90 mmHg 左右，如不見出血，在血腫腔內(nèi)留置14 號(hào)導(dǎo)管，引流管放在硬膜外，摘除骨瓣。 兩組術(shù)后常規(guī)抗感染，維持呼吸暢通，必要時(shí)可行氣管切開，并注意營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效比較，分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)。 優(yōu)：癥狀、體征消失，NIHSS 評(píng)分降低90%以上；良：癥狀體征顯著改善，NIHSS 評(píng)分減小75%～90%；可：癥狀體征部分改善，NIHSS 評(píng)分減小30%～75%；差：未見明顯改善。以優(yōu)良率進(jìn)行療效對(duì)比分析。②神經(jīng)功能與日常生活能力， 神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判定，分值 0～42 分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。 日常生活能力采用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)，分值0～100分，評(píng)分越高表示生活能力越高。 ③基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，采集患者術(shù)前、術(shù)后1 周空腹靜脈血預(yù)處理后采用免疫組化染色法檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床治療療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較

治療前兩組NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較（）

表2 兩組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別NIHSS 評(píng)分治療前 治療后1 周Barthel 指數(shù)治療前 治療后1 周對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值36.86±4.65 37.14±4.53 0.273 0.786（15.18±3.75）*（8.66±3.26）*8.299<0.001 45.65±4.94 46.27±5.11 0.552 0.583（70.38±6.15）*（76.45±6.54）*4.276<0.001

2.3 兩組患者M(jìn)MP-9 水平比較

治療前兩組MMP-9 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），治療后研究組MMP-9 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者 MMP-9 水平比較[（）,pg/mL]

表3 兩組患者 MMP-9 水平比較[（）,pg/mL]

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后1 周對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值92.07±8.45 91.54±7.92 0.289 0.773（71.65±5.81）*（63.07±5.25）*6.930<0.001

3 討論

近年來(lái)由于人口老齡的影響以及國(guó)內(nèi)居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等的變化，高血壓發(fā)生率不斷上升，已經(jīng)成為了嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。 高血壓以老年人為高發(fā)群體，在長(zhǎng)期高血壓的影響下，腦部血管將會(huì)發(fā)生不同程度病變，容易發(fā)生腦出血，將對(duì)患者的健康以及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[4-5]。 由于高血壓腦出血病死率、致殘率均較高，預(yù)后不佳，且目前發(fā)生率不斷上升，故臨床應(yīng)當(dāng)加以重視，積極進(jìn)行預(yù)防與治療[6]。 顱內(nèi)出血并形成血腫將壓迫周圍組織、神經(jīng)，引發(fā)顱內(nèi)壓上升，隨著病情的進(jìn)展，血腫將會(huì)持續(xù)增大，壓迫范圍、程度也會(huì)越發(fā)嚴(yán)重，血腫中也含有較多毒性物質(zhì)，存在誘發(fā)臨近組織水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝等的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者健康存在嚴(yán)重威脅[7-8]。 目前對(duì)高血壓腦出血的治療以手術(shù)為主，治療的關(guān)鍵在于解決血腫的占位，減輕腦組織的繼發(fā)性損害。 采用開顱血腫清除術(shù)能夠清除血腫，減輕壓迫，減輕血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性，但可能繼發(fā)腦組織水腫，甚至存在腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。采用去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合治療，則能夠以去除部分骨瓣的方式，降低顱內(nèi)壓，可促使水腫腦組織向開窗位置膨脹， 能夠有效改善腦組織水腫對(duì)腦室、中腦以及間腦的壓迫，且能夠開放側(cè)支循環(huán)，改善顱內(nèi)血液灌注，能減輕神經(jīng)損傷，有利于患者術(shù)后的盡快恢復(fù)[10-11]。 而目前，去骨瓣減壓術(shù)在腦梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦出血等領(lǐng)域的治療中已經(jīng)有了較多的應(yīng)用，術(shù)式逐漸趨于成熟，這也為該術(shù)式在高血壓腦出血中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[12]。

該次研究結(jié)果中， 研究組在聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療后， 治療優(yōu)良率為 75.00%（30/40）， 高于對(duì)照組42.50%（17/40）（P＜0.05）， 提示聯(lián)用該方案可提高對(duì)高血壓腦出血的治療效果。 劉博[13]研究中，對(duì)研究組高血壓腦出血患者采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療后，治療總有效率為73.33%，高于參照組37.78%（P＜0.05），與該次研究一致，驗(yàn)證了該方案對(duì)治療高血壓腦出血的價(jià)值。 另該次研究中，研究組治療后NIHSS評(píng)分為（8.66±3.26）分，低于對(duì)照組（P＜0.05）；Barthel 指數(shù)為（76.45±6.54）分，高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)有利于改善患者神經(jīng)功能， 可提高患者的日常生活能力。 這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)去骨瓣減壓術(shù)，可減輕神經(jīng)壓迫，有利于促進(jìn)局部微循環(huán)血液灌注恢復(fù)，能夠緩解神經(jīng)缺血缺氧問(wèn)題， 可在一定程度上保護(hù)患者的腦功能，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，故而可進(jìn)一步改善患者預(yù)后[14-15]。張加星[16]研究中，研究組高血壓腦出血患者采用去骨瓣減壓術(shù)治療后，NIHSS 評(píng)分為（9.85±2.13）分，ADL 評(píng)價(jià)等級(jí)分布情況也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步佐證了該方案對(duì)改善患者神經(jīng)功能與日常生活能力的價(jià)值。 MMP-9 屬于反映腦損傷微循環(huán)功能的重要指標(biāo)，正常人群中表達(dá)水平低，而患者發(fā)生腦出血時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞將會(huì)產(chǎn)生內(nèi)源性MMP-9， 巨噬細(xì)胞、 內(nèi)皮細(xì)胞、中心粒細(xì)胞則會(huì)產(chǎn)生外源性MMP-9，其將加劇腦血管周圍基底膜IV 型明膠原蛋白降解， 提高組織通透性，進(jìn)而將引發(fā)炎性滲出的降低，加重血管基底膜、血腦屏障的損傷。 該次研究中，研究組治療后MMP-9 水平為（63.07±5.25）pg/mL，低于對(duì)照組（P＜0.05），則說(shuō)明通過(guò)去骨瓣減壓術(shù)，能夠改善腦組織微循環(huán)，減輕對(duì)血管基底膜、血腦屏障的損傷，也有助于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的恢復(fù)，對(duì)改善患者預(yù)后有一定作用。李東儒[17]研究中，對(duì)高血壓腦出血患者采用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療后，MMP-9 水平為（62.33±4.07）pg/mL，高于治療前（P＜0.05），也佐證了該術(shù)式對(duì)減輕腦部微循環(huán)損傷的作用。但需要注意的是，為了保障手術(shù)治療效果，術(shù)后應(yīng)該強(qiáng)化患者管理，做好健康教育，確保患者遵醫(yī)囑用藥、飲食，將血壓控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，以減少患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。此外，雖然去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用價(jià)值顯著，但其對(duì)患者的二次創(chuàng)傷更大，術(shù)后發(fā)生硬膜下積液、癲癇等的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加，故臨床在聯(lián)用該術(shù)式時(shí)應(yīng)該慎重。 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為以下4 個(gè)指標(biāo)可作為聯(lián)用該術(shù)式的參考標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前GCS 評(píng)分＞5 分；②血腫量在 50 mL 以上；③中線結(jié)構(gòu)位移在1 cm 以上；④患者病情進(jìn)展迅速，且伴隨單側(cè)瞳孔散大[18]。 且在聯(lián)用去骨瓣減壓術(shù)治療中時(shí)，為了減少患者的風(fēng)險(xiǎn)，不可過(guò)分追求血腫的完全清除，注意減少對(duì)腦組織的損害，防止造成新的出血點(diǎn)，術(shù)中也應(yīng)該注意考慮減壓，合理止血，強(qiáng)化術(shù)后管理，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

綜上所述， 對(duì)高血壓腦出血患者在開顱血腫清除術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用去骨瓣減壓術(shù)治療效果理想，有利于改善患者的神經(jīng)功能， 可提高患者術(shù)后的日常生活能力，且可改善腦組織微循環(huán)，對(duì)促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)有明顯價(jià)值。