聚多卡醇泡沫硬化劑對下肢深靜脈血栓后遺癥性潰瘍治療的療效分析

劉翔 ，陳實 ，紀(jì)仕萍 ，周濤

1.福州市第二醫(yī)院血管外科，福建福州 350007；2.福州市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州 350007；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，福建福州 350005

下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）是下肢深靜脈血栓形成后最常見的并發(fā)癥， 其主要由于下肢深靜脈血栓未及時溶解或清除。 有研究指出，下肢深靜脈血栓形成（DVT）病變期間存在靜脈反流情況，部分患者存在下肢肌泵功能損傷的問題， 在各機(jī)制下會造成下肢色素沉著的情況， 嚴(yán)重者會出現(xiàn)下肢潰瘍， 該類癥狀被稱為PTS 性潰瘍[1-2]。 PTS 性潰瘍既往治療措施較多，佩戴彈力襪為主要治療措施，可梯度增加下肢壓力，促進(jìn)下肢靜脈血回流，但長期治療后仍存在復(fù)發(fā)情況，無法徹底改善潰瘍癥狀，且該措施適用范圍有限，若存在下肢動脈病變，會增加治療風(fēng)險。 淺靜脈抽剝手術(shù)也是主要治療措施，能清除下肢病變淺靜脈組織，可維持較好的壓力，加速潰瘍恢復(fù)時間[3]。 但對于PTS 的患者來說，該手術(shù)對患者肢創(chuàng)傷大，術(shù)后愈合困難，一定程度上限制下肢活動，影響患者工作和生活。 因此，需為潰瘍患者尋求其他治療措施。近年來泡沫硬化劑因其操作方便、 微創(chuàng)、 經(jīng)濟(jì)、有效、并發(fā)癥少等特點，而廣泛應(yīng)用于曲張靜脈的治療中。 經(jīng)聚多卡醇泡沫硬化劑治療后，不僅能改善潰瘍癥狀，還能抑制潰瘍反復(fù)[4-5]。但目前尚無單純硬化療法治療PTS 性潰瘍的療效報道。 對此，該研究方便選取 2018 年 1 月—2021 年 1 月該院收治的 160 例 PTS性潰瘍患者為研究對象， 旨在分析聚多卡醇泡沫硬化劑對PTS 性潰瘍的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的160 例PTS 性潰瘍患者為研究對象， 擲骰子分組，80 例為基礎(chǔ)組，80 例為實踐組?；A(chǔ)組：病程 1～18 年，平均（9.30±5.47）年；34 例女，46例男；年齡 42～80 歲，平均（61.56±5.02）歲；潰瘍直徑13～52 mm，平均（32.80±5.79）mm。 實踐組：病程 2～20年，平均（10.20±5.82）年；33 例女，47 例男；年齡 43～81歲，平均（61.08±6.51）歲；潰瘍直徑 14～53 mm，平均（32.79±6.16）mm。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在各項檢查后確診為PTS 性潰瘍；簽署知情同意書；不存在硬化劑過敏情況；對各潰瘍治療可高度配合；對彈力襪治療可耐受；醫(yī)院倫理委員會通過該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢動靜脈瘺患者；存在先天性室間隔缺損者；存在硬化劑過敏史者；持續(xù)臥床者；嚴(yán)重肝、腎、心疾病者；哺乳妊娠者；非DVT 造成的潰瘍者。

1.2 方法

基礎(chǔ)組采用基礎(chǔ)治療， 入院后對各PTS 性潰瘍患者進(jìn)行相關(guān)檢查，掌握各患者的患肢直徑，并確定各患者的潰瘍直徑， 予清創(chuàng)治療， 并加用足療程抗生素治療。 清潔換藥后，可覆蓋無菌敷料，根據(jù)患者下肢承受情況，準(zhǔn)備合適的彈力襪，在患肢位置佩戴彈力襪，以改善潰瘍情況。

實踐組采用其他治療步驟與基礎(chǔ)組相同，增加1%聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合治療。 在硬化劑制作過程中，保持硬化劑∶空氣（1∶4）的比例，使用兩個 5 mL 針筒經(jīng)三通閥將兩種物質(zhì)混合后持續(xù)抽吸，次數(shù)保持在20 次左右， 觀察到出現(xiàn)均勻綿密的泡沫即可。 準(zhǔn)備超聲儀器，在儀器輔助下定位潰瘍下交通支或周圍靜脈，向潰瘍下交通支或周圍靜脈內(nèi)注射聚多卡醇泡沫硬化劑，在注射過程中確定病灶位置，每個點注射劑量控制在3 mL 左右，單條腿注射劑量最多不超過20 mL，注射期間觀察到硬化劑在靜脈中均勻分布，交通靜脈痙攣，血流信號消失即停止注射。 準(zhǔn)備無菌紗布，在潰瘍位置進(jìn)行加壓包扎處理，包扎后在外部穿戴彈力襪，根據(jù)下肢情況選擇合適的彈力襪， 在穿戴完成后囑患者下床平地行走活動下肢，觀察 30 min 無不適方可。

1.3 觀察指標(biāo)

癥狀積分：主要參考色素沉著、靜脈擴(kuò)張、潰瘍等，由經(jīng)驗超過5 年的醫(yī)生評估各癥狀， 均在治療前后評估。

下肢潰瘍情況：記錄潰瘍面積、色素沉著面積，以此判斷各方案對潰瘍的療效。 記錄時間為治療后3 個月。

治療效果： 參照第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]。 臨床癥狀消失或改善，潰瘍愈合，潰瘍周圍色素沉著減輕， 為顯效； 臨床癥狀消失或改善，潰瘍范圍縮小， ＜75% 且 ≥25%，潰瘍周圍色素沉著，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及潰瘍縮?。?5%、無變化或加重為無效。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，進(jìn)行 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀積分對比

治療前，針對癥狀積分進(jìn)行評估，色素沉著、潰瘍、靜脈擴(kuò)張積分在實踐組、基礎(chǔ)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，針對癥狀積分進(jìn)行評估，色素沉著、潰瘍、靜脈擴(kuò)張積分均有差異，且實踐組比基礎(chǔ)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者癥狀積分對比[(),分]

表1 兩組患者癥狀積分對比[(),分]

組別實踐組（n=80）基礎(chǔ)組（n=80）t 值P 值色素沉著治療前 治療后靜脈擴(kuò)張治療前 治療后3.14±0.82 3.06±0.88 0.595 0.553 1.07±0.81 1.52±0.85 3.428 0.001 3.45±0.47 3.39±0.51 0.774 0.440 1.21±1.30 1.89±1.44 3.135 0.002潰瘍治療前 治療后3.22±0.68 3.17±0.62 0.486 0.628 0.99±1.33 1.52±1.37 2.483 0.014

2.2 兩組患者下肢潰瘍情況對比

治療前，針對下肢潰瘍情況進(jìn)行評估，潰瘍面積、色素沉著面積經(jīng)測量后在實踐組、 基礎(chǔ)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，針對下肢潰瘍情況進(jìn)行評估，潰瘍面積、色素沉著面積經(jīng)測量后有差異，且實踐組比基礎(chǔ)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者下肢潰瘍情況對比[(),cm2]

表2 兩組患者下肢潰瘍情況對比[(),cm2]

組別 潰瘍面積治療前 治療后色素沉著面積治療前 治療后實踐組（n=80）基礎(chǔ)組（n=80）t 值P 值4.03±1.22 3.98±1.07 0.276 0.783 1.48±1.49 2.03±1.60 2.250 0.026 6.55±1.39 6.40±1.20 0.731 0.466 2.55±2.60 3.71±2.04 3.140 0.002

2.3 兩組患者治療有效率對比

PTS 性潰瘍治療有效率實踐組97.50%比基礎(chǔ)組86.25%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療有效率對比[n(%)]

3 討論

PTS 有高發(fā)生率，常在DVT 復(fù)發(fā)后出現(xiàn)，導(dǎo)致小腿皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬化等營養(yǎng)障礙性改變，最終出現(xiàn)經(jīng)久不愈性潰瘍。 既往對PTS 性潰瘍有諸多治療方案。在各方案中，穿戴彈力襪優(yōu)勢較多，操作簡單，可在生活中增加下肢壓力，對抑制血栓形成有積極作用[5-8]。 彈力襪經(jīng)濟(jì)性高，即使行長期穿戴治療，也不會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其穿戴的治療形式，不會對下肢造成創(chuàng)傷。 但該措施實施后，潰瘍癥狀仍會反復(fù)，造成慢性下肢功能障礙[9]。 而PTS 患肢的皮膚發(fā)生營養(yǎng)障礙性改變導(dǎo)致曲張靜脈難以辨認(rèn)或剝離， 或者皮膚切口難以愈合等不利因素導(dǎo)致許多治療手段不能達(dá)到滿意療效。 而聚多卡醇泡沫硬化劑所達(dá)到的有效性較高， 能徹底抑制潰瘍情況，縮短下肢恢復(fù)時間[10-12]。 分析發(fā)現(xiàn)在硬化劑注射期間通過超聲的輔助， 可準(zhǔn)確定位血栓、 潰瘍病灶組織，注射后還能觀察到硬化劑分布情況。 因此，泡沫硬化劑因其獨(dú)特的作用方式及流體特性， 在治療靜脈性潰瘍時顯現(xiàn)出潛在的獨(dú)特優(yōu)勢導(dǎo)致曲張靜脈難以辨認(rèn)或剝離， 或者皮膚切口難以愈合等不利因素導(dǎo)致許多治療手段不能達(dá)到滿意的療效[13-15]。

通過該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聚多卡醇泡沫硬化劑對治療PTS 后潰瘍有較為顯著的作用，可一定程度上改善色素沉著情況，還能縮小潰瘍范圍。 聚多卡醇在有研究中被證實為兩性分子活性化合物， 此物質(zhì)在接觸到患者內(nèi)皮細(xì)胞膜后會出現(xiàn)較為明顯的乳化情況， 在乳化后會加重其所接觸的靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 該機(jī)制下會造成靜脈內(nèi)皮細(xì)胞變性[10]。 通過破壞靜脈內(nèi)皮細(xì)胞, 繼而形成血栓而阻塞血管，待注射完畢后，通過彈力襪或彈力繃帶所形成的梯度壓力對靶血管進(jìn)行壓迫， 縮小靜脈管徑，減少血流的沖刷[16]。 這種通過造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是泡沫硬化劑藥理作用機(jī)制的基礎(chǔ)。由以上結(jié)果可知，實踐組治療有效率97.50%明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組86.25%（P＜0.05）， 這與相關(guān)研究者中所得的結(jié)果相近，在其研究中，患者應(yīng)用聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合壓力治療后的效率率為96.14%, 明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療，具有臨床意義[17]。

綜上所述， 聚多卡醇泡沫硬化劑聯(lián)合壓力治療能夠有效地促進(jìn)PTS 性潰瘍的愈合， 相較于單純的清創(chuàng)換藥、壓力治療，聯(lián)合治療可以使患者獲益更大，使?jié)冇系乃俣雀臁?因而，聚多卡醇泡沫硬化劑對促進(jìn)PTS 性潰瘍的愈合有積極的作用。