血液透析聯(lián)合血液灌流治療血液透析腎性骨病患者的臨床療效分析

聶新平

江蘇省邳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇邳州 221300

腎性骨病是慢性透析患者最常見的癥狀之一。臨床表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松、骨變形、骨折、肌無力、皮膚瘙癢等[1]。腎性骨病分為3種類型，高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病、混合性骨病，該文主要研究高轉(zhuǎn)化性骨病。高轉(zhuǎn)化性骨病生化檢查顯示低鈣血癥、高磷血癥、游離甲狀旁腺素升高等。目前臨床上常用活性維生素D制劑、含鈣磷結(jié)合劑(醋酸鈣或碳酸鈣)、不含鈣磷結(jié)合劑（碳酸司維拉姆或碳酸鑭）、鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）等，但治療上有各自的適應(yīng)證，部分患者服藥依從性差，且部分藥物價格較貴，治療受限。腎性骨病是由慢性腎功能衰竭、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、酸堿平衡失調(diào)等因素引起的磷、鈣、維生素D代謝紊亂所致，是慢性腎功能衰竭多見的一種并發(fā)癥[2]。這種并發(fā)癥可影響患者健康，因此有效治療非常重要。在終末期腎功能衰竭血液透析的患者中，腎性骨病的發(fā)生率很高，甚至高達(dá)100.0%[3]。為了探討其有效的治療方法，該研究隨機選擇該院2018年1月—2020年1月收治的血液透析腎性骨病患者共60例，數(shù)表隨機分兩組每組30例，觀察組的患者給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，分析了血液透析腎性骨病患者，在聯(lián)合透析灌流綜合治療后的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的血液透析腎性骨病患者共60例，數(shù)表隨機分兩組，每組30例，對照組男17例，女13例；年齡45～76歲，平均（52.77±2.77）歲；透析9～56個月，平均（24.71±2.55）個月；干體質(zhì)量42～76 kg，平均（65.12±10.24）kg。觀察組男18例，女12例；年齡45～77歲。平均（52.12±2.55）歲；透析9～53個月，平均（24.62±2.67）個月；干體質(zhì)量42～75 kg，平均（64.79±10.21）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究所選取的病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭（需維持性血液透析治療）標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析禁忌；②合并機體其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤干擾治療結(jié)果觀察的情況；③合并精神疾病等無法配合治療的情況；④合并嚴(yán)重感染和心力衰竭等機體功能障礙。

1.2 方法

給予對照組患者血液透析治療，治療如下：使用日本東麗透析機，聚砜膜透析器和碳酸氫鹽透析液。動靜脈瘺穿刺成功后，以注射用低分子量肝素鈣（國藥準(zhǔn)字H10980166）作為抗凝劑，透析結(jié)束前30 min停藥。透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。治療3個月。

觀察組血液透析+血液灌流治療：使用日本東麗透析機，聚砜膜透析器，使用珠海健凡生物科技有限公司HA-130型樹脂灌洗器，使用碳酸氫鹽透析液。灌注器(靜脈端朝上，動脈端向下)和透析器垂直固定在透析機支架上,用3 000 mL肝素鹽水[(15 mg肝素）國藥準(zhǔn)字H32020612]；500 mL生理鹽水]自上而下沖洗沖洗器和管道，將沖洗器串聯(lián)在透析器前。將灌流器和管道裝滿生理鹽水，靜置30 min，然后以50 mL/min的流速沖洗管道。在沖洗過程中，用水輕輕拍打透析器和沖洗器，排出內(nèi)部空氣，并在靜脈末端反復(fù)用止血鉗夾住管子，提高血液阻力，使沖洗器內(nèi)的沖洗液均勻分布。在血液透析和血液灌流治療2 h后，取下灌流裝置，然后進(jìn)行2 h血液透析?？傊委煏r間為4 h，透析3次/周。血液透析加血液灌流，每2周1次。治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組SF-36量表評分（分值0～100分，越高生活質(zhì)量越高），治療前后患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH，總有效率。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后骨關(guān)節(jié)疼痛、瘙癢等癥狀完全消失，臨床檢查顯示正常；有效：治療后，骨關(guān)節(jié)疼痛、瘙癢等癥狀明顯緩解，臨床檢查改善；無效：治療后癥狀、體征、臨床檢查與治療前比較無明顯變化，評定為無效[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SF-36量表評分比較

觀察組SF-36量表評分（94.12±3.23）分高于對照組（85.31±2.12）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.490，P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組患者的血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較

治療前兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH均改善，其中觀察組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較（±s）

表1 兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較（±s）

注：與治療前對比，#P＜0.05；與對照組治療后對比，*P＜0.05

組別時間血β2-微球蛋白（mg/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（pg/mL）觀察組（n=30）33.45±4.12 1.82±0.22治療前治療后治療前治療后2.93±0.32 587.42±188.22（20.18±3.04）#*（2.31±0.35）#*（2.01±0.25）#*（298.35±147.25）#*對照組（n=30）32.45±4.11（26.31±2.07）#1.84±0.21（2.12±0.32）#2.92±0.33（2.46±0.22）#586.52±187.41（452.12±184.34）#

2.3 兩組患者總有效率比較

對照組顯效10例，有效12例，無效8例，對照組總有效率22例（73.33%）；觀察組顯效18例，有效10例，無效2例，觀察組總有效率28例（93.33%），觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。

3 討論

腎性骨病是慢性透析患者最常見的并發(fā)癥之一，近年來，隨著腎性骨病發(fā)病率的逐年上升，對腎性骨病的研究和分析也越來越多，受到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。從發(fā)病機制來看，腎性骨病主要是慢性腎功能衰竭患者鈣、磷、維生素D代謝紊亂，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和酸堿失衡引起的骨病。通過相關(guān)專家對慢性骨病發(fā)病機制的深入研究和分析，發(fā)現(xiàn)慢性骨病的發(fā)病機制是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和酸堿失衡所致。

腎性骨病的發(fā)病機制與以下因素有關(guān)[5]：腎性骨病的相關(guān)病因有鈣、磷、維生素D代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鋁中毒、代謝性酸中毒、軟組織鈣化等。從腎性骨病的臨床體征和表現(xiàn)來看，主要的臨床表現(xiàn)和癥狀是突發(fā)性骨痛，而且這種骨痛往往是全身性的，尤其是在腰部、背部、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等下半身的承重部位。然而，腎性骨病患者在運動或施壓時，疼痛會明顯加重，嚴(yán)重者會出現(xiàn)行走、抖動甚至站不起來的情況[6-7]。

腎性骨病的主要臨床特征是骨痛、骨折和骨變形。甲狀旁腺激素是調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣、磷等元素代謝的重要激素，但當(dāng)人體內(nèi)甲狀旁腺激素水平過高時，會在體內(nèi)蓄積，對人體產(chǎn)生一定的毒性作用[8-9]。同時，由于甲狀旁腺激素及其相關(guān)蛋白受體存在于人體的許多組織中，人體幾乎所有器官都是甲狀旁腺激素的靶器官。一旦慢性腎功能衰竭患者甲狀旁腺激素升高，就會通過各種系統(tǒng)表現(xiàn)出來，導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、異位鈣化、肌肉無力等臨床癥狀[10-11]。

治療腎性骨病的有效措施是使血磷代謝和血鈣平衡，常規(guī)透析的方式借助擴散作用將小分子物質(zhì)清除，但仍殘留中大分子[12-14]。而灌流治療則可有效克服常規(guī)透析的缺陷，其借助裝有固體吸附劑的過濾器過濾中大分子毒素而實現(xiàn)對全身毒素的有效清除作用，可減少透析不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。血液灌流可清除游離毒素，也可清除和蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒物和脂溶性毒物[17-18]。而血液透析不能有效地清除上述物質(zhì)，因此，在治療方面，綜合采取血液透析以及血液灌流，可更好提高治療效果，物質(zhì)清除更徹底[19-20]。

該研究的結(jié)果顯示，觀察組SF-36量表評分（94.12±3.23）分高于對照組（85.31±2.12）分（P＜0.05）。治療前兩組患者血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血β2-微球蛋白、血鈣、血磷和iPTH均改善，其中，治療后其中觀察組血β2-微球蛋白（20.18±3.04）mg/L、血鈣（2.31±0.35）mmol/L、血磷（2.01±0.25）mmol/L和iPTH（298.35±147.25）pg/mL優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組總有效率93.33%高于對照組73.33%（P＜0.05）。王雪娜[21]的研究也顯示，血液透析聯(lián)合血液灌流治療血液透析腎性骨病患者的臨床療效達(dá)到91.7%，高于單純血液透析的69.4%，和該研究相似。腎性骨病又稱腎性骨營養(yǎng)不良，是慢性腎病患者鈣磷代謝紊亂、酸堿失衡、維生素D代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致的一種骨損害。這是慢性腎功能衰竭患者常見的并發(fā)癥之一。腎性骨病出現(xiàn)后，患者通常會出現(xiàn)骨痛和肌無力。如果不及時治療，讓腎性骨病發(fā)展到晚期，患者極易發(fā)生骨折和肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其未來生活。尿毒癥是腎內(nèi)科臨床常見病，主要由腎小球功能障礙引起，會使人體有毒物質(zhì)難以有效排出體外，長期積累有毒物質(zhì)會引起人體的病理變化。在尿毒癥的臨床治療中，一般以血液透析為主，但在臨床治療中，血液透析的效果并不高。血液灌流聯(lián)合血液透析能有效清除血液中的大分子毒素。有效彌補了血液透析的不足。血液透析是通過透析器在彌散、吸附、對流和超濾的作用下交換血液和透析液，從而排出體內(nèi)的代謝廢物，糾正體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡失調(diào)。由于生物膜孔的限制，血液透析很難清除大中型毒素。血液灌流灌注器配有吸附劑，可以吸附血液透析無法去除的物質(zhì)，達(dá)到加強凈化血液的效果。隨著尿毒癥患者腎功能的下降，還會出現(xiàn)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致代謝物和毒素的蓄積、多種證候的出現(xiàn)。血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的原理是血液灌流含有大孔吸附樹脂，吸附能力強，能快速清除患者血液中的各種毒素。還可避免食欲不振、皮膚酸癢、骨痛、高血壓等不良事件。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流對于血液透析腎性骨病的治療效果確切，可有效改善病情，減少并發(fā)癥率的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。