磁共振彌散加權(quán)（DWI）結(jié)合ADC圖對(duì)早期腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）鑒別的臨床應(yīng)用研究

呂建廣，梁理娟，尹志斌，馮陽寧，馮紹立，張麗麗，焦鳳有

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院影像科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東肇慶 526060

急性缺血性腦卒中已成為威脅人類身體健康的主要疾病之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家均位于死亡原因的前五位。根據(jù)2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，早期腦梗死是急性缺血性腦卒中最常見的卒中類型，占我國(guó)腦卒中的69.6%～70.8%。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)亦是缺血性腦血管疾病另一高危因素，TIA的發(fā)病率較前增高，二者早期診斷和早期治療一直是腦血管神經(jīng)科的重點(diǎn)研究課題。卒中指南提出，發(fā)病后6 h之內(nèi)是臨床治療的最佳時(shí)間窗，通過靜脈或介入溶（?。┧?，為患者及時(shí)治療，減少醫(yī)療資源、減少后遺癥有著非常重要的意義。選取2019年4月—2020年10月該院收治的39例患者，通過磁共振DWI結(jié)合ADC圖在對(duì)早期腦梗死與TIA的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取收治的39例患者完整資料進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)臨床最終診斷證實(shí)為早期腦梗死35例，短暫性腦缺血發(fā)作4例，其中男26例，女13例；年齡33～86歲，平均(64.87+4.62)歲；全部病例在6～72 h內(nèi)進(jìn)行MRI檢查，經(jīng)CT檢查排除腦出血患者，CT或MRI隨訪中有腦部缺血灶，所有檢查均為患者或家屬同意簽字。臨床癥狀表現(xiàn)：頭暈、肢體乏力或麻木不適感、言語不清、飲水及吞咽困難等。檢查方法：頭顱常規(guī)MRI序列、DWI序列。入選患者或家屬均為知情接受研究，經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為腦出血者；②有心臟起搏器等磁共振禁忌物者；③患有幽閉恐懼癥者。

1.2 檢查設(shè)備與參數(shù)

荷蘭飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)MRI成像儀，配16通道頭頸部正交相控陣線圈。患者仰臥位，頭先進(jìn)，定位像采用三維定位成像序列，常規(guī)平掃序列：T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR橫斷位，T2W-TSE矢狀位，參數(shù)設(shè)定：層厚5 mm，間隔0.49 mm視野230。每例均行頭顱常規(guī)MR掃描，包括：①T1W-SEtra，TR/TE=500 ms/15 ms,NSA:2，矩陣:256×163；②T2WI-TSE tra，TR/RE=3 600 ms/100 ms NSA:3，矩陣:328×210；③T2W-FLAIR tra，TR/TE=6 000 ms/120 ms，NSA:2，矩 陣：240×144；④T2WI-TSE sag,TR/RE=3 500 ms/100 ms,NSA:2,矩陣:288×210。DWI軸位：?jiǎn)未渭ぐl(fā)平面回波成像序列，TR/TE=4 000 ms/150 ms，NSA:1,矩陣152×104,取2個(gè)b值（b=0 s/mm2、b=1 000 s/mm2）,在同一層面上獲的2幀b值0 s/mm2、1 000 s/mm2的擴(kuò)散加權(quán)圖，在Extended MR Workspace2.6.3.1操作系統(tǒng)上得到DWI圖像，自動(dòng)生成ADC圖。另外有患者臨床要求加做磁共振血管成像（MRA），采用3D-TOF，最大信號(hào)投影重建，使采集血管圖像上傳工作站，與原始圖像結(jié)合分析。

1.3 圖像分析和評(píng)估

由2位10年以上的神經(jīng)放射科醫(yī)師觀察并記錄常規(guī)MRI以及DWI序列，采用雙盲法分析，意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見；將DWI、常規(guī)MRI檢查結(jié)果與最終臨床診斷對(duì)照統(tǒng)一，另外記錄腦缺血病灶的部位、范圍、邊界、與周圍組織的對(duì)比[1-2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例早期腦梗死DWI序列檢出超急性腦栓塞13例，急性腦梗死15例，亞急性腦梗死7例，常規(guī)MRI患者檢查異常22例，DWI檢出率100%,常規(guī)MRI(T2WI)檢出率為63%，二者相比前者明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4例TIA患者隨訪證實(shí)3例為TIA，1例進(jìn)展早期腦梗死。39例患者M(jìn)RI表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相符合。35例患者腦內(nèi)異常表現(xiàn)為腦干4例，左側(cè)大腦15例（單發(fā)12例、多發(fā)3例，見圖1、圖2），右側(cè)大腦12例（單發(fā)10例，多發(fā)2例），雙側(cè)大腦4例(其中1例累及大、小腦)。部位：腦動(dòng)脈供血區(qū)（額葉、顳葉、枕葉、頂葉），小腦，基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干。范圍呈斑片狀，片狀、腦回樣改變，邊界均清晰。35例患者DWI序列均為陽性征，4例TIA患者有1例頭顱DWI檢查有陽性表現(xiàn)，DWI陽性征表現(xiàn)病變呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào);常規(guī)MRI檢查陽性22例，表現(xiàn)FLAIR、T2WI加權(quán)像呈高信號(hào)，T1WI加權(quán)像呈稍低-等信號(hào)。4例靜脈溶栓后DWI序列表現(xiàn)高信號(hào)略有減低。一部分患者M(jìn)RA檢查顯示病灶供血?jiǎng)用}的斑塊，管腔變細(xì)模糊、狹窄，或遠(yuǎn)端分支減少、閉塞（見圖3）。3例患者檢查有出血（2例為靜脈溶栓，1例為介入溶取栓后）。所有患者均經(jīng)臨床治療后，獲得良好效果，生活質(zhì)量得到提高。腦梗死DWI診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除各向異性偽影或磁敏感性偽影（尤其是顱底、額部）；局灶性高信號(hào)區(qū)域，ADC圖像上為低信號(hào)區(qū)；DWI高信號(hào)區(qū)位于腦動(dòng)脈供血區(qū)、腦皮層下、基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等部位。35例早期腦梗死患者行靜脈溶栓30例，介入(溶)取栓5例。

圖1 患者，女，86歲，意識(shí)不清30 min，120護(hù)送急診科，血壓190/124 mmHg頭顱CT未見異常。1a:DWI顯示左側(cè)額顳葉、島葉、基底節(jié)見大片狀異常高信號(hào)；1b:ADC(b=1000)病變呈低信號(hào)；1c:T2WI及1d:FLAIR左側(cè)大腦未見大片狀異常信號(hào)

圖2 患者，男，54歲，突發(fā)右側(cè)肢體乏力，跌坐于地30 min就診，既往有心臟瓣膜置換術(shù)，一直口服華法林治療，血壓120/80 mmHg。2a:DWI顯示左放射冠區(qū)見小片狀異常高信號(hào)；2b:ADC(b=1 000)病變呈低信號(hào)；2c:T2WI及2d:FLAIR相對(duì)應(yīng)左側(cè)放射冠未見小片狀異常信號(hào)

圖3 患者，男，41歲，言語不清1 d，既往有糖尿病史多年，血壓110/90 mmHg。3a:DWI顯示左側(cè)額、頂葉見條片狀異常高信號(hào)；3b:ADC(b=1 000)病變呈低信號(hào)；3c:T2WI及3d:FLAIR左側(cè)大腦見條片狀高信號(hào)，邊緣尚清；3e:MRA顯示左大腦中動(dòng)脈分支處狹窄

3 討論

急性缺血性腦血管病是指腦供血突然中斷導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、腦細(xì)胞出現(xiàn)壞死，已成為我國(guó)人口高致殘、高致死率病因的首位[3]，其發(fā)病率在逐年增高，每年有約200萬新發(fā)腦卒中病例。發(fā)病人群多常見于中、老年人，多繼發(fā)于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化患者，臨床上以“早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療[4-5]”為基本原則。該組資料顯示患者發(fā)病年齡為33～86歲，平均年齡64.9歲，與文獻(xiàn)相符。早期腦梗死是急性缺血性腦卒中最常見的卒中類型，臨床上依據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同定義：早期腦梗死是指發(fā)病后6～72 h內(nèi)的腦梗死，如發(fā)病6 h內(nèi)腦梗死稱為超急性期腦梗死[6]。磁共振腦梗死MRI表現(xiàn)分期：<6 h腦缺血為超急性期腦梗死，6～24 h內(nèi)腦梗死為急性期，1～3 d為亞急性腦梗死。TIA亦是缺血性腦血管疾病另一高危因素，流行病學(xué)資料顯示TIA的發(fā)病率亦較前增高，一過性癥狀并不能排除發(fā)生腦梗死的可能。臨床上要采取積極有效的針對(duì)性治療，對(duì)改善患者預(yù)后及提高生活能力意義較為重要[7]。

隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，磁共振高場(chǎng)設(shè)備的臨床應(yīng)用，影像技術(shù)在腦血管診斷、治療及預(yù)后等具有重要的地位，臨床應(yīng)用較前越來越多得到醫(yī)生的認(rèn)可[8]。腦血管疾病影像檢查技術(shù)有：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD），CT、MRI、灌注成像、腦血管成像等。①TCD屬于無創(chuàng)檢查，只能顯示腦血流、血管的情況，檢查的準(zhǔn)確性較差。②頭顱CT平掃掃描速度快，特別是在排除腦出血方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，部分早期腦梗死可發(fā)現(xiàn)局部腦腫脹、腦實(shí)質(zhì)低密度影、豆?fàn)詈四：?、島葉征，大腦中動(dòng)脈密度增高等征象。③灌注成像，急性腦缺血性卒中由于腦動(dòng)脈閉塞，在梗死核心區(qū)周圍有可能恢復(fù)的區(qū)域，即缺血半暗帶，臨床上缺血半暗帶是確定靜脈溶栓的基礎(chǔ)，如在發(fā)病的時(shí)間窗內(nèi)，能讓早期腦梗死患者腦缺血組織得到有效的治療，提高日常生活能力，使患者受益。④常規(guī)MRI檢查：較CT相比是一種無軸射的檢查方法，軟組織分辨率高，多平面、多參數(shù)成像，不受顱底骨偽影干擾等優(yōu)點(diǎn)。T2WI、FLAIR序列對(duì)急性缺血性腦卒中的病理變化其敏感性較低[9-10]。該組資料常規(guī)MRI檢查異常22例，其檢出率為63%，而DWI檢出率100%,二者相比后者明顯較高（P＜0.05）。⑤磁共振DWI序列是MR新發(fā)展的一種無創(chuàng)性成像技術(shù)，是目前唯一能在活體上進(jìn)行水分子彌散測(cè)量與成像的影像學(xué)檢查方法，其高信號(hào)反映缺血區(qū)水分子彌散運(yùn)動(dòng)受限，可檢測(cè)出細(xì)胞性水腫，DWI反映腦細(xì)胞功能狀態(tài)；缺血性腦卒中早期腦組織缺血、缺氧，細(xì)胞內(nèi)鈉離子、水潴留及細(xì)胞內(nèi)、外水分子的比例失調(diào)，形成細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，腦組織內(nèi)水分子彌散受限在DWI表現(xiàn)為明亮高信號(hào)，細(xì)胞外間隙縮小引起擴(kuò)散降低，ADC值減少，信號(hào)減低。隨著病情、時(shí)間的發(fā)展，腦組織缺血、缺氧持續(xù)加重，腦細(xì)胞出現(xiàn)血管源性水腫，血腦屏障受到破壞，細(xì)胞外水分子聚集增多超過正常腦組織，這時(shí)處于急性期時(shí)T2WI、FLAIR表現(xiàn)異常高信號(hào)，T2WI信號(hào)邊界較FLAIR略模糊。亞急性期T2WI、FLAIR及DWI仍呈異常高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，T2WI、FLAIR信號(hào)變化不大，邊界清晰。由此可見，DWI序列高信號(hào)和ADC圖低信號(hào)在超急性腦梗死診斷中具有決定性作用。錢留娟等[11]將該院收治的70例急性腦梗死患者進(jìn)行MR常規(guī)序列及MR彌散序列掃描檢查。結(jié)果：MR彌散序列在診斷超急性期、急性期和亞急性期腦梗死患者的檢出率分別為72.73%、96.00%、100.00%,而MR常規(guī)序列則分別為18.18%、68.00%、94.12%。張海青等[12]回顧性分析25例急性腦梗死患者。均先行CT平掃,后行常規(guī)MRI及DWI檢查。結(jié)果超急性期腦梗死4例,CT呈陰性,常規(guī)MRI序列未見明顯異常,而DWI均顯示不同程度高信號(hào);急性期腦梗死21例只有2例CT顯示新病灶,9例常規(guī)MRI（T2WI）顯示新病灶,而DWI明顯優(yōu)于常規(guī)序列。該組資料顯示35例腦梗死患者中DWI序列均檢出陽性征，其檢出率為100%。與文獻(xiàn)相符合[11-13]。DWI對(duì)早期腦梗死有高度的特異性和敏感性,較MR常規(guī)序列夠準(zhǔn)確，能清晰顯示病灶的部位和范圍,而且可以鑒別新舊梗死。DWI表現(xiàn)異常與臨床癥狀、體征相符，其臨床意義較大。另外DWI檢查還發(fā)現(xiàn)早期溶栓患者復(fù)查后，缺血區(qū)DWI范圍無擴(kuò)大，ADC信號(hào)略較前有減低、模糊。4例TIA患者，1例DWI檢出陽性征，因樣本數(shù)據(jù)較小，加大研究分析，DWI表現(xiàn)左側(cè)放射冠異常高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，臨床上均以個(gè)體化治療，病情進(jìn)展得到控制，患者的生活能力得到提高。另有部分患者加做MRA檢查發(fā)現(xiàn)異常，腦缺血區(qū)域供血?jiǎng)用}的責(zé)任血管清晰顯示，大血管局灶性或節(jié)段性狹窄、閉塞，為臨床采取相應(yīng)的治療選擇提供信息，有利于患者預(yù)后。因此，急性缺血性腦卒中時(shí)臨床上給予合理檢查，DWI序列可區(qū)分正常、異常腦組織，對(duì)檢出異常信號(hào)進(jìn)行病變性質(zhì)分析，MRA能顯示供血責(zé)任血管情況，有利于影像、臨床醫(yī)生做出初步判斷，為臨床治療有較好的應(yīng)用價(jià)值[14]。

急性缺血性腦卒中診治指南中的溶栓標(biāo)準(zhǔn)，主要以發(fā)病時(shí)間、缺血范圍、原始圖像和NIHSS評(píng)分為根據(jù)。發(fā)現(xiàn)<6 h為溶栓最佳時(shí)間窗，DWI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死30 min內(nèi)的缺血病灶，臨床及時(shí)治療能較早恢復(fù)血流，縮小缺血灶范圍，挽救缺血腦組織及功能，有助于改善患者的預(yù)后。工作中還發(fā)現(xiàn)臨床溶栓有可能發(fā)生再灌注損傷，有腦出血轉(zhuǎn)化、腦水腫加重的因素發(fā)生。這可能與患者缺血時(shí)間較長(zhǎng)，血腦屏障已被破壞有關(guān)[15]。該組資料3例患者有腦出血，2例為靜脈溶栓，1例為介入溶取栓后，分析原因可能：1例患者溶栓的時(shí)間窗略長(zhǎng)接近6 h，缺血灶范圍較大，呈大面積缺血區(qū)，ASPECTS評(píng)分為5分，1例患者為醒后卒中，時(shí)間窗描述不祥細(xì)。另1例為介入機(jī)械取栓后出血，這3例患者臨床及時(shí)治療，復(fù)查出血吸收。因此在缺血性腦卒中個(gè)體化治療有一定風(fēng)險(xiǎn)性，還是要以患者或家屬自愿簽字為原則。

綜上所述，DWI序列應(yīng)用對(duì)軟組織分辨力高，明顯優(yōu)于CT、常規(guī)MR檢查，對(duì)早期腦梗死與TIA鑒別應(yīng)用具有較明顯優(yōu)勢(shì)，尤其是在超急性腦梗死的確診具有重要的價(jià)值，為臨床進(jìn)一步治療提供直接的影像學(xué)依據(jù);DWI可作為常規(guī)檢查序列，對(duì)臨床的早期診斷和急性期治療具有十分重要的意義。