急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機(jī)探討

顧勇勁

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇常熟 215500

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由膽道疾病引起的急性胰腺炎，發(fā)病率約占急性胰腺炎的60%[1-2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為，由于膽結(jié)石刺激Oddi括約肌，使痙攣收縮，長期以往導(dǎo)致十二指腸的開口處括約肌出現(xiàn)病理性改變，從而導(dǎo)致管腔壓力增高，膽汁和胰液反流[3]。臨床對于該病的治療包括，內(nèi)科保守治療、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及手術(shù)切除膽囊。鑒于該病病情進(jìn)展迅速，治療不及時容易引起嚴(yán)重的后果，目前臨床手術(shù)治療以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）較為常見[4]，但選擇合適的手術(shù)時機(jī)還存在一定的爭論。該次研究方便選取2015年2月—2020年2月該院收治的100例患者為研究對象，旨在探討ABP行LC不同時機(jī)的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的100例ABP患者進(jìn)行回顧性分析，其中由膽囊結(jié)石引起53例，單純膽總管下段引起28例，其他因素引起19例，按照手術(shù)時機(jī)不同分為早期組（n=60）和擇期組（n=40）,其中早期組男性33例，女性27例；年齡35～68歲，平均（50.23±4.52）歲；術(shù)前病程3～14 d，平均（8.6±2.4）d。擇期組男性25例，女性15例；年齡38～65歲，平均（51.30±4.02）歲；術(shù)前病程14～28 d，平均（20.6±4.8）d。早期組和擇期組患者性別、年齡等基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年《中國急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者僅有胰腺間質(zhì)水腫，影像學(xué)改變或血清淀粉酶、脂肪酶活性升高，無器官功能衰竭、胰腺壞死；③經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在膽囊結(jié)石伴或不伴膽總管結(jié)石；④患者年齡18～76歲，簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有上腹部手術(shù)史，病史資料不完善者；②處于妊娠或哺乳期女性；③存在麻醉或手術(shù)禁忌證者；④有精神性疾病者；⑤發(fā)病前伴有原發(fā)性器官功能衰竭者；⑥不配合治療、放棄治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

入院后均采取常規(guī)對癥治療，禁食、胃腸減壓。預(yù)防性應(yīng)用抗生素，保護(hù)胃黏膜以及抑制胰酶分泌藥物。維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行LC治療[5-6]。早期組：對癥支持后病情平穩(wěn)、腹痛明顯緩解后，發(fā)病2周以內(nèi)進(jìn)行LC手術(shù)。擇期組：患者入院進(jìn)行保守治療，待病情穩(wěn)定，癥狀完全緩解，患者能正常進(jìn)食流質(zhì)，發(fā)?。?周后實(shí)施LC手術(shù)，手術(shù)方式同早期組。

LC手術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉后氣管插管，首先建立人工氣腹，腹內(nèi)壓維持13～15 mmHg，用腹腔鏡探查腹腔。鈍性分離膽囊三角區(qū)周圍粘連部分，區(qū)分膽囊管、膽總管、肝總管，在距離膽總管、肝總管1 cm處使用生物夾夾閉。盡量靠近膽囊頸夾閉膽囊管，分離膽囊動脈并夾閉。將膽囊游離并取出，注意盡量保證膽囊完整性。膽囊剝離成功后，檢查膽囊窩有無滲血、膽汁漏出，確認(rèn)無誤后電凝止血。檢查腹腔有無遺落鈦夾，沖洗膽囊窩及肝隔，視情況放置腹腔引流管。檢查器械清點(diǎn)無誤后，進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后排氣時間。②轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥情況。③觀察兩組血液生化指標(biāo)恢復(fù)時間，包括乳酸、D-二聚體、血淀粉酶及白細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)情況對比

早期組手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后排氣時間均短于擇期組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)情況比較（±s）

組別手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）術(shù)后排氣時間（h）早期組（n=60）擇期組（n=40）t值P值1.04±0.03 1.42±0.12 39.25±7.23 41.52±8.02 19.32±4.24 33.43±3.15 51.23±6.23 66.43±6.34 23.506 17.985 11.869＜0.05 1.472＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥情況比較

早期組和擇期組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)率以及治愈率對比早期組優(yōu)于擇期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者各項血液生化指標(biāo)恢復(fù)時間比較

早期組與擇期組血淀粉酶恢復(fù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），乳酸、D-二聚體和白細(xì)胞恢復(fù)時間早期組明顯短于擇期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項血液生化指標(biāo)恢復(fù)時間比較[（±s），d]

表3 兩組患者各項血液生化指標(biāo)恢復(fù)時間比較[（±s），d]

組別乳酸D-二聚體血淀粉酶 白細(xì)胞早期組（n=60）擇期組（n=40）t值P值7.55±3.24 9.32±3.51 8.34±3.11 11.42±3.61 13.62±4.24 3.21±1.22 4.02±1.42 12.06±5.25 5.589＜0.05 5.519＜0.05 1.056＞0.05 4.447＜0.05

3 討論

急性胰腺炎是外科常見急腹癥，其中ABP發(fā)病率較高，該病致病因素較多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重程度差異較大。ABP是通過膽結(jié)石、膽道蛔蟲等膽道疾病引起。有研究指出，膽結(jié)石引發(fā)急性胰腺炎病理因素歸納為以下：①與膽結(jié)石對壺腹部Oddi括約肌長期刺激有關(guān)。由于膽結(jié)石長期刺激或短期堵塞，導(dǎo)致括約肌病理性增厚、狹窄，腔內(nèi)壓力隨之升高，膽汁與胰液回流導(dǎo)致出現(xiàn)自身消化的情況。②與膽結(jié)石滾落膽總管引起膽管炎有關(guān)。炎癥通過淋巴管侵犯胰腺，使胰細(xì)胞分泌胰酶對自身進(jìn)行消化。③與多肽激素升高有關(guān)。由于膽管炎引起多肽激素升高，而多肽激素會引起Oddi括約肌收縮，導(dǎo)致膽管生理功能失衡（Oddi括約肌開放和收縮功能不匹配），同時多肽激素還會刺激胰腺分泌胰液，使胰液反流進(jìn)行自身消化[1-8]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、成熟，微創(chuàng)手術(shù)的治療理念、手術(shù)優(yōu)勢得到人們的廣泛認(rèn)可，在ABP的治療中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)逐漸成為臨床首選手術(shù)方式。但是由于不同手術(shù)時機(jī)可能影響患者轉(zhuǎn)歸以及預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率，關(guān)于LC的最佳時機(jī)仍有一定的爭論。

趙暉等[9]人的研究指出，在ABP患者發(fā)病48 h進(jìn)行LC手術(shù)不會增加手術(shù)難度，手術(shù)時間（1.32±0.04）h、住院時間（18.26±4.18）d，均短于發(fā)病＞2周后進(jìn)行的LC手術(shù)。而該文中，早期組手術(shù)時間（1.04±0.03）h、住院時間（19.32±4.24）d和術(shù)后排氣時間（51.23±6.23）h均短于擇期組（P＜0.05）。與趙暉等學(xué)者研究的結(jié)果相近。有研究認(rèn)為，選擇手術(shù)時機(jī)可由手術(shù)操作難度決定，隨著病情發(fā)展，患者腹腔內(nèi)，膽囊周圍區(qū)域形成粘連，會增加手術(shù)難度，使術(shù)中損傷其他組織的概率增大，在72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，更容易操作，也能降低中轉(zhuǎn)開腹率[10]。該次研究結(jié)果顯示，早期和擇期LC手術(shù)治療效果均較好，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異不顯著、復(fù)發(fā)率和治愈率方面差異顯著，在手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后排氣時間等方面和血液生化指標(biāo)恢復(fù)方面早期手術(shù)優(yōu)于擇期?？梢?，在不同時機(jī)選擇對ABP患者進(jìn)行LC手術(shù)，不會明顯影響其術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)中出血量；但早期手術(shù)能有效降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對于ABP患者發(fā)病2周內(nèi)進(jìn)行LC手術(shù)能有效降低復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，具有較高的安全性和可行性。