改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)治療小兒水平斜視恢復(fù)眼位和視功能的研究

劉素江，韓愛軍，韓惠芳，高宇，王亞楠

河北省眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科，河北邢臺(tái) 054000

斜視是因先天或后天因素導(dǎo)致眼外肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)失常，雙眼無法同時(shí)注視同一方向的物體，可引起弱視、雙眼單視功能異常等，影響外觀美[1]。斜視多發(fā)生于兒童，發(fā)病率約為3%[2]。斜視的治療方法有多種，療程不一。斜視手術(shù)治療可迅速恢復(fù)雙眼視功能且兼顧美容，在保證療效的同時(shí)，也需要考慮手術(shù)切口，力求實(shí)現(xiàn)切口隱蔽、不影響術(shù)中操作、術(shù)后反應(yīng)小、盡可能不留瘢痕。目前，臨床常用的切口有3種，分別是角膜緣切口、穹窿部切口、肌肉止點(diǎn)切口，近幾年也有微小切口的報(bào)道，但療效不理想，臨床較少使用。常規(guī)手術(shù)切口術(shù)后淚膜功能受損，且術(shù)后并發(fā)癥率高，對患兒術(shù)后視力和舒適度有影響[3]。不同手術(shù)切口對手術(shù)效果、淚膜功能有影響，選擇手術(shù)切口是斜視矯正手術(shù)治療的關(guān)鍵?；诖耍撗芯糠奖氵x取2017年7月—2020年7月該院眼科收治的水平斜視患兒120例作為研究對象，采用不同手術(shù)切口治療，旨在為臨床治療斜視尋求更優(yōu)的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院眼科收治的水平斜視患兒120例作為研究對象，按照入院編號(hào)采用信封均等法分為研究組和對照組，各60例。對照組患兒男33例，女27例；年齡3～11歲，平均（5.83±1.62）歲；病程6個(gè)月～3年，平均（1.85±0.39）年；外斜視35例，內(nèi)斜視9例、麻痹性斜視6例、眼球后退綜合征3例、眼球震顫7例。研究組患兒男32例，女28例；年齡4～12歲，平均（5.98±1.53）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（1.91±0.42）年；外斜視33例，內(nèi)斜視10例、麻痹性斜視7例、眼球后退綜合征5例、眼球震顫5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完善相關(guān)檢查，患兒診斷均為水平斜視，且具有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；②在同齡兒童中視力無法達(dá)到正常水平；③雙眼屈光度差異在2.0 D及以內(nèi)，看遠(yuǎn)斜視度范圍在15～55 PD；④患兒及家屬均對該研究知情，簽署相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼弱視、服用藥物影響淚膜穩(wěn)定性或淚液分泌患兒；②合并自身免疫性疾病、全身系統(tǒng)性疾病、腦部腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變史等患兒。

1.3 方法

完善相關(guān)術(shù)前檢查，根據(jù)患兒情況擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.1 對照組 采用角膜緣梯形結(jié)膜切口術(shù)治療，結(jié)合手術(shù)實(shí)際需求進(jìn)行麻醉，術(shù)中在角膜緣作梯形結(jié)膜切口，在與角膜相距1 mm處作一長度約7 mm的弧形切口，沿著切口呈放射狀切開約8 mm，分別分離肌間膜、韌帶，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、對癥支持治療。

1.3.2 研究組 采用改良穹窿結(jié)膜小切口術(shù)治療，術(shù)前采用左氧氟沙星滴眼液（國藥準(zhǔn)字J20100046）滴眼治療3 d，Tid。采用全身麻醉方式后，內(nèi)直肌術(shù)手術(shù)切口呈弧形，與角鞏膜緣平行，位于鼻下與鞏膜緣相距6 mm處。外直肌術(shù)切口位于顳下與角鞏膜緣相距8 mm處。然后，切開Tenon囊深度直至鞏膜后放入steven斜視鉤，解剖標(biāo)記為睫狀血管勾住直肌，steven斜視鉤在結(jié)膜下滑向肌腱，對Tenon囊和肌間膜進(jìn)行分離處理，翻轉(zhuǎn)Guyton斜視鉤，經(jīng)肌肉滑入雙彎曲后端，經(jīng)切口斜向滑出Guyton斜視鉤頭端，然后充分暴露肌間膜，進(jìn)行剪開處理充分暴露肌肉組織，分別進(jìn)行銳性和鈍性分離。再分別完成肌肉節(jié)制韌帶、Tenon囊、肌腱膜的分離處理。Wright斜視鉤完成肌肉縮短或后徙手術(shù)，肌肉層采用可吸收縫合線縫合，固定淺層鞏膜，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行結(jié)膜切口整復(fù)。切口小則原位對合，無需縫合處理；若切口大、對位不滿意，則完成結(jié)膜原位對合，無需縫合；若切口過大、對位不滿意，可間斷縫合處理后于結(jié)膜下方埋線，并在睡前涂抹氧氟沙星眼膏 （國藥準(zhǔn)字J20160051）。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、對癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：以正位率進(jìn)行評估，治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月隨訪，采用三棱鏡+馬氏桿測量斜視度數(shù)，度數(shù)在10△及以內(nèi)為治愈，度數(shù)在10△～20△為好轉(zhuǎn)，度數(shù)超過20△及以上為無效。治療總有效率為治愈率與好轉(zhuǎn)率總和[4]。②干眼癥狀評分：主要癥狀為干澀、異物感、灼燒感，無癥狀為0分，偶爾發(fā)生為1分，間斷發(fā)生為2分，持續(xù)性發(fā)生為3分，3項(xiàng)總分為0～9分，分值越高干眼癥越嚴(yán)重。③淚膜破裂時(shí)間（BUT）：采用YZB/津標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條（天津，晶明0367-2004），將濾紙條一端折疊后放于顳側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)側(cè)，但不與角膜接觸，淚液開始浸潤紙條后囑患者眨眼，同時(shí)在裂隙燈鈷藍(lán)光進(jìn)行觀察，最終瞬目直至睜眼期間內(nèi)，角膜存在第1個(gè)黑斑的時(shí)間記為BUT。反復(fù)測量3次后取均值為最后的BUT值。④角膜熒光染色（CFS）[5]：完成BUT的測量后繼續(xù)在同樣儀器和條件下觀察角膜4個(gè)象限，記錄各象限內(nèi)熒光色素染色情況：無染色為0分，染色呈點(diǎn)狀為1分，染色呈小片狀為2分，染色呈塊狀為3分，總分值0～12分。⑤基礎(chǔ)淚液分泌量（SIt）[6]：采用YZB/津標(biāo)準(zhǔn)淚液檢測濾紙條（天津，晶明0360-2004，5 mm×35 mm）測量，讓患者進(jìn)入暗室，背光坐下，雙眼注視內(nèi)上方，將紙條反折后放在結(jié)膜囊中外1/3處，自然垂下，專注注視前方，自然狀態(tài)下維持5 min，然后檢測濾紙濕潤長度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

研究組治愈37例，好轉(zhuǎn)19例；對照組治愈18例，好轉(zhuǎn)28例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者眼表功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組眼表功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組干眼癥評分、CFS評分降低，且低于對照組；BUT、SIt升高，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者眼表功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者眼表功能恢復(fù)情況比較（±s）

注：①表示與對照組治療后比較，P＜0.05；②表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別時(shí)間干眼癥評分（分）BUT（s）CFS（分） SIt（mm）研究組7.28±1.62 8.11±3.19治療前治療后治療前治療后（3.82±0.95）①②3.75±1.21（11.02±2.58）①②（4.05±1.06）①②5.83±3.35（11.21±3.62）①②對照組7.19±1.66（4.73±1.02）②3.71±1.17（6.85±2.74）②8.24±3.25（6.52±1.08）②5.79±3.41（8.94±3.53）②

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后發(fā)生結(jié)膜炎1例、結(jié)膜充血3例；對照組術(shù)后發(fā)生結(jié)膜炎4例、角膜水腫3例、結(jié)膜充血8例。研究組術(shù)后并發(fā)癥率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較[n（%）]

3 討論

斜視屬于眼科常見的眼外肌病，致病因素多種多樣，目前多認(rèn)為與外傷、遺傳因素、全身性疾病等相關(guān)[7-8]。斜視主要分為共同性斜視、麻痹性斜視，發(fā)病后雙眼無法同時(shí)注視同一目標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)受限制，病情持續(xù)會(huì)造成眼部干澀感、灼燒感、異物感，甚至進(jìn)展為干眼癥，嚴(yán)重者視力受損。目前，臨床尚未完全闡明斜視發(fā)病機(jī)制，無特效治療藥物。矯正和手術(shù)治療是主要手段，主要是通過調(diào)節(jié)眼部肌肉組織，以矯正斜視，但在斜視手術(shù)中，常用手術(shù)治療中切口選擇多種多樣，常規(guī)結(jié)膜切口，術(shù)后發(fā)生結(jié)膜反應(yīng)重、淚膜變化、角膜散光、角膜緣神經(jīng)受損等[9-10]，導(dǎo)致術(shù)后裸眼視力受損，舒適度欠佳。臨床不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，以期能取得最佳療效。

手術(shù)治療中的機(jī)械操作造成眼表損傷，手術(shù)切口凸起、炎癥、水腫等會(huì)直接使淚膜穩(wěn)定性、眼表粘附功能下降[11]。且手術(shù)后結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)核因子-κB、轉(zhuǎn)化生長因子-β1過度表達(dá)，引起炎性反應(yīng)的發(fā)生，機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下與淚膜相互影響導(dǎo)致淚膜功能改變，影響術(shù)后恢復(fù)[12]。因手術(shù)機(jī)械損傷、切口、縫線等刺激眼部，會(huì)掩蓋干眼相關(guān)癥狀。眼表麻醉后進(jìn)行CFS評分、BUT、SIt等檢測，仍需臨床醫(yī)生明確干眼癥的診斷。該次研究中，研究組總有效率為93.33%，優(yōu)于對照組總有效率76.67%（P＜0.05）；治療后兩組眼表功能恢復(fù)相比較，研究組干眼癥評分、CFS評分均低對對照組；BUT和SIt升高則優(yōu)于對照組；術(shù)后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重炎性反應(yīng)，進(jìn)一步降低眼表功能，加上手術(shù)后角膜形態(tài)發(fā)生改變，也會(huì)直接導(dǎo)致淚液動(dòng)力異常[13]。斜視進(jìn)行手術(shù)治療對結(jié)膜、筋膜、眼外肌等進(jìn)行分離，無法充分暴露術(shù)野，在勾取肌肉組織時(shí)容易發(fā)生滑脫、誤勾、漏勾，甚至?xí)`傷血管，引起出血，模糊術(shù)野，無法精準(zhǔn)掌握針尖在鞏膜內(nèi)具體走向和深度，可能會(huì)穿透鞏膜，術(shù)后發(fā)生肌肉滑脫、結(jié)膜神經(jīng)損傷、角膜緣神經(jīng)損傷、結(jié)膜充血及水腫等，也會(huì)造成淚膜功能不穩(wěn)定，誘發(fā)干眼。該研究結(jié)果顯示，研究組治療后干眼癥評分明顯低于對照組（P＜0.05），表明研究組干眼癥發(fā)生情況優(yōu)于對照組，李金玲[14]研究指出：64例患兒并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。術(shù)后6個(gè)月患兒散光度及視力水平均高于術(shù)前，總有效率為95.31%。朱丹等[15]指出：改良術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，眼位矯正治愈率可達(dá)88.39%，眼球運(yùn)動(dòng)均正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥。該研究結(jié)果與上述學(xué)者研究結(jié)果相似?？紤]為改良穹窿結(jié)膜小切口位置隱秘，手術(shù)切口小，起初用于上下直肌和斜肌手術(shù)中，經(jīng)臨床實(shí)踐應(yīng)用后不斷更新改進(jìn)，可用于臨床斜視矯正治療。該術(shù)式切口小，縫合對眼部刺激小，能充分暴露瞼裂區(qū)域，無手術(shù)瘢痕，并發(fā)癥發(fā)生率低，且美容效果好。切口與角膜緣相距較遠(yuǎn)，減少對角膜緣干細(xì)胞損傷，通過維持細(xì)胞穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)淚膜功能的維穩(wěn)。經(jīng)手術(shù)操作錯(cuò)位縫合結(jié)膜與肌肉斷端，不會(huì)引起粘連，降低手術(shù)傷口瘢痕形成概率；同時(shí)需要二次手術(shù)治療的患者無需受瘢痕影響，手術(shù)定位精準(zhǔn)。但該手術(shù)方式的應(yīng)用，對醫(yī)師操作技術(shù)要求高，手術(shù)進(jìn)行時(shí)手術(shù)野區(qū)暴露欠佳，主刀醫(yī)師需具備豐富經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)野區(qū)暴露問題，整個(gè)手術(shù)過程中結(jié)膜的分離、斜視鉤跨結(jié)膜、眼周肌肉的暴露等均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口張力增加，操作不當(dāng)即會(huì)擴(kuò)大切口、撕裂結(jié)膜等，增加瘢痕、粘連形成概率。另有學(xué)者指出：Parks切口微創(chuàng)斜視矯正術(shù)成功率高，術(shù)后反應(yīng)輕，瘢痕不顯，并發(fā)癥均輕微[16]。陳小虎等[17]研究發(fā)現(xiàn)：水平斜視患者微創(chuàng)治療后術(shù)后即刻治愈率%為76.7%與對照組的78.6%為較大差異；隨訪1年后觀察組治愈率為85.2%與對照組87.5%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后舒適度及眼紅持續(xù)時(shí)間與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果與其具有相似之處。經(jīng)臨床不斷應(yīng)用，該院累積經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)該手術(shù)方式，故研究組CFS評分、BUT、SIt恢復(fù)均優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥率低于對照組（P＜0.05）?？紤]主要因?yàn)楦牧捡妨Y(jié)膜小切口術(shù)中暴露肌肉術(shù)野時(shí)采用Guyton斜視鉤，前端鈍圓形，后端為垂直面，鈍圓形可直接鉤取肌肉，垂直面可固定肌肉，避免滑脫；鉤柄處雙彎頭設(shè)計(jì)可延伸至肌肉下，Guyton斜視鉤頭端經(jīng)切口穿出，避免牽拉結(jié)膜，有利于減少創(chuàng)傷，縮小切口。利用Guyton斜視鉤雙彎特性滑入肌肉下，鉤頭經(jīng)切口穿出，可保持切口原狀；另一方面，Wright及Guyton鉤在使用過程中未對結(jié)膜產(chǎn)生張力，勾取肌肉后不會(huì)滑脫，有利于充分暴露肌肉組織，不牽拉結(jié)膜，故切口無變化。改良后的小切口無需縫合，術(shù)后無需拆線，切口小，對位精準(zhǔn)，切口不夾帶筋膜組織，切口良好愈合，有效降低術(shù)后并發(fā)癥率[18-19]。斜視多發(fā)生于兒童，改良后的小切口術(shù)后恢復(fù)好，不影響生長發(fā)育，且術(shù)后外觀恢復(fù)好，切口刺激小，無明顯眼部不適，符合醫(yī)患雙方對手術(shù)的要求。

綜上所述，改良穹窿結(jié)膜小切口用于兒童斜視的治療效果優(yōu)于角膜緣梯形結(jié)膜切口術(shù)，顯著恢復(fù)淚膜功能，并發(fā)癥率低，安全有效，值得推廣。