經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的效果

葉元林

大冶市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，湖北大冶 435100

肛瘺是肛門良性疾病中最為常見(jiàn)的一種，有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)肛瘺患者約占肛腸病患者的1.67%～3.6%，其中經(jīng)括約肌肛瘺較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于20～40歲人群[1-2]。手術(shù)是治療經(jīng)括約肌肛瘺的有效方式，可以及時(shí)清除炎性肉芽與壞死組織，包括肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除縫合術(shù)、切開(kāi)掛線術(shù)、瓣膜推移術(shù)等術(shù)式，有學(xué)者認(rèn)為肛瘺切除縫合術(shù)是治療肛瘺的首選[3]。然而，肛門括約肌的完整性是保證肛門排便正常的前提，肛瘺切除縫合術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)容易損傷肛門括約肌，術(shù)后可能會(huì)影響患者的肛門自制功能。為了促進(jìn)肛瘺患者恢復(fù)、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，需要尋找一種療效確切、對(duì)肛門括約肌損傷更小的手術(shù)治療方式。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是一種保留括約肌手術(shù)治療方法，是肛瘺治療的微創(chuàng)術(shù)式，為了探討這一手術(shù)方式治療經(jīng)括約肌肛瘺的效果。該研究對(duì)該院2019年1月—2020年5月收治的90例經(jīng)括約肌肛瘺患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，從該院收治的經(jīng)括約肌肛瘺患者中進(jìn)行篩選，從中方便選擇90例患者作為該次研究的對(duì)象，根據(jù)信封法隨機(jī)分組。對(duì)照組45例：男28例，女17例；年齡23～67歲，平均（42.61±2.18）歲；病程5個(gè)月～6年，平均（2.60±0.42）年。研究組45例：男26例，女19例；年齡21～59歲，平均（41.58±2.12）歲；病程5個(gè)月～6年，平均（2.30±0.44）年。兩組患者性別、年齡與病程資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究符合赫爾辛基宣言，納入標(biāo)準(zhǔn)：①指檢、肛口鏡檢查等檢查確診；②有不同程度肛周腫痛、流膿等癥狀；③肛門功能正常；④無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑤患者與家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①克羅恩病等特異性肛瘺者；②合并潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；④凝血功能障礙者；⑤合并免疫缺陷者；⑥妊娠期與哺乳期女性者。

1.2 方法

對(duì)照組采用切開(kāi)掛線術(shù)治療，局部麻醉后取截石位或側(cè)臥位，消毒后鋪設(shè)消毒巾。使用探針從外口向內(nèi)口探入，再由內(nèi)口穿出，切開(kāi)內(nèi)外口之間的皮膚，清除壞死組織，修剪創(chuàng)面并于探針下方系絲線與橡皮筋。拉緊橡皮筋后，使用絲線將其固定于肛周，之后通過(guò)探針查看其他分支瘺管，切除后使用紗布進(jìn)行填充并包扎固定。觀察患者術(shù)后結(jié)扎處情況，如果術(shù)后1周內(nèi)結(jié)扎處松動(dòng)，則收緊縫線繼續(xù)切割瘺管組織。

研究組實(shí)施經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，局部麻醉后取截石位或側(cè)臥位，消毒后鋪設(shè)消毒巾。注入雙氧水帶到內(nèi)口充分顯露后，選擇在外口使用探針探入，從內(nèi)口穿出并標(biāo)記。在探針經(jīng)過(guò)處內(nèi)外擴(kuò)肌間沿肛緣作一弧形切口，長(zhǎng)度約為1.5 min，逐層切開(kāi)皮膚組織，鈍性分離瘺管，挑起括約肌間瘺管，退出探針后結(jié)扎遠(yuǎn)端瘺管，并留長(zhǎng)線頭向內(nèi)口方向牽拉瘺管，之后結(jié)扎近端瘺管。確定括約肌間瘺管結(jié)扎情況，確認(rèn)無(wú)誤后再結(jié)扎線處中間切斷瘺管，注入雙氧水判斷瘺管殘端結(jié)扎情況，清除瘺管中壞死組織，處理外口后常規(guī)放置引流管、沖洗創(chuàng)面，最后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面面積、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)前與術(shù)后肛門功能評(píng)分以及治療總有效率。

術(shù)后疼痛程度評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定，評(píng)估前告知患者評(píng)分方法，由患者在0～10數(shù)字中選擇最能說(shuō)明自身疼痛程度的數(shù)字，數(shù)值越小，疼痛程度越輕[4]。

肛門功能采用Wexner肛口失禁評(píng)分表評(píng)估，從稀便、氣體、生活方式改變等5個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)定，采用5級(jí)評(píng)分法，“從不”為0分，“總是”為4分，分?jǐn)?shù)越低，肛門功能越好[5]。

療效判定方法：治療后創(chuàng)面完全愈合，肛周腫痛等臨床癥狀基本消失為顯效；治療后窗面基本愈合，肛周腫痛等臨床癥狀明顯改善為有效；治療后尚未達(dá)到以上效果甚至加重的為無(wú)效。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面面積比較

研究組患者住院時(shí)間為（9.60±2.41）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.61±5.06）d，創(chuàng)面面積為（2.11±0.32）cm2，對(duì)照組患者住院時(shí)間為（14.38±2.36）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（38.95±4.98）d，創(chuàng)面面積為（2.87±0.34）cm2。研究組與對(duì)照組相比，住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，創(chuàng)面面積更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面面積比較(±s)

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面面積比較(±s)

組別創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d） 創(chuàng)面面積（cm2）研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值25.61±5.06 38.95±4.98 9.60±2.41 14.38±2.36 2.11±0.32 2.87±0.34 12.604＜0.001 9.506＜0.001 10.919＜0.001

2.2 兩組患者疼痛程度與肛門功能比較

治療前，兩組患者術(shù)前肛門功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組術(shù)后肛門功能評(píng)分為（1.12±0.32）分，術(shù)后疼痛評(píng)分為（3.82±0.64）分，對(duì)照組術(shù)后肛門功能評(píng)分為（2.83±0.27）分，術(shù)后疼痛評(píng)分為（5.95±0.61）分。研究組的術(shù)后疼痛評(píng)分和肛門功能評(píng)分與對(duì)照組相比更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛程度與肛門功能評(píng)分比較[(±s),分]

表2 兩組患者疼痛程度與肛門功能評(píng)分比較[(±s),分]

組別術(shù)后疼痛評(píng)分肛門功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值3.82±0.64 5.95±0.61 0.03±0.28 0.08±0.24 1.12±0.32 2.83±0.27 16.160＜0.001 0.909＞0.05 27.397＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較

研究組治療總有效率為86.67%，對(duì)照組治療總有效率為93.33%。研究組總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

全括約肌保留手術(shù)已經(jīng)成為肛瘺治療的新方向，因其創(chuàng)傷小應(yīng)作為肛瘺治療的首選方式。全括約肌保留手術(shù)包括引流掛線、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、肛周皮瓣/黏膜瓣推移術(shù)等治療方法[6-8]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)最早是由泰國(guó)醫(yī)生提出，主要是從括約肌間溝切斷與結(jié)扎瘺管，對(duì)復(fù)雜的經(jīng)括約肌和括約肌之間的瘺管進(jìn)行括約肌間瘺管的結(jié)扎，牢固地封閉內(nèi)部開(kāi)口并去除感染的腺體組織，在結(jié)扎點(diǎn)的遠(yuǎn)端分開(kāi)，通過(guò)注入過(guò)氧化氫進(jìn)行確認(rèn)，刮除外部開(kāi)口和殘留道，最后用可吸收的縫線將切口松散地縫合并包扎。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)比較適用于經(jīng)括約肌肛瘺等成熟型肛瘺，炎性期肛瘺患者不建議使用這一手術(shù)治療[9-10]。自泰國(guó)醫(yī)生提出這一手術(shù)治療方式后，臨床也加大了對(duì)其研究，因經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對(duì)肛門或約肌損傷較小，之后被廣泛的應(yīng)用于臨床治療中。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)符合手術(shù)微創(chuàng)化理念，與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式相比，這一手術(shù)可以在保證療效的基礎(chǔ)上，最大限度地保留括約肌功能，而且可以重復(fù)手術(shù)?？寺《鞑』颊吒丿洶l(fā)生率高于常人，有報(bào)道顯示，克隆恩病合并肛瘺患者采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治愈率近50%，小腸病變的克隆恩病患者手術(shù)治療成功率更高[11-12]。另有研究指出，切開(kāi)掛線術(shù)后，肛瘺復(fù)發(fā)率為0.00%～27.50%，失禁率為0.00%～22.60%；經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)肛瘺復(fù)發(fā)率為0.00%～19.00%，失禁率為0.00%～22.60%，因此在遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥方面，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)顯然更具有優(yōu)勢(shì)。

在該研究中，研究組患者住院時(shí)間為（9.60±2.41）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（25.61±5.06）d，創(chuàng)面面積為（2.11±0.32）cm2，術(shù)后疼痛評(píng)分（3.82±0.64）分，對(duì)照組患者住院時(shí)間為（14.38±2.36）d，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（38.95±4.98）d，創(chuàng)面面積為（2.87±0.34）cm2，術(shù)后 疼痛評(píng)分為（5.95±0.61）分，與對(duì)照組相比，住院時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，創(chuàng)面面積更小，術(shù)后疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）。研究組治療總有效率為86.67%，對(duì)照組治療總有效率為93.33%，研究組總有效率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在張磊等[11]的研究中，采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療患者的肛門功能總分(6.71±0.93)分，術(shù)后疼痛評(píng)分為（3.52±1.06）分，均優(yōu)于切開(kāi)掛線術(shù)治療組結(jié)果，與該文部分研究結(jié)果基本一致。由此可見(jiàn)，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開(kāi)掛線術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的效果與切開(kāi)掛線術(shù)治療效果類似，但經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后疼痛輕，肛門功能保護(hù)良好，更具有優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，如果患者出現(xiàn)大面積病變或者為高位肛瘺，則不建議采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療，同時(shí)手術(shù)前后還需要督促患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣與生活習(xí)慣，預(yù)防肛周感染[13-18]。由于筆者研究時(shí)間與樣本數(shù)有限，而且因?yàn)獒t(yī)生手術(shù)的技巧與熟練程度也會(huì)影響手術(shù)的療效，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的遠(yuǎn)期效果與復(fù)發(fā)情況仍有待進(jìn)一步研究。