集束化減壓技術在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者中的護理體會

房晨斐，水潤英，白姣姣，孫 皎，明 月，王 崢

（復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病足神經(jīng)性潰瘍（neuropathic ulcer of diabetic foot，NUDF）是指與糖尿病引起的神經(jīng)病變相關的潰瘍，好發(fā)于跖骨頭、趾頭，也可見于趾背側及趾與足跟之間[1]，約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍[2]。減壓治療是目前促進糖尿病足神經(jīng)性潰瘍有效的治療措施，對預防足潰瘍的發(fā)生和復發(fā)具有重要意義[3]。本研究團隊自2020年3月起將集束化護理理念[4]應用于NUDF患者的減壓治療中，聯(lián)合運用3項由國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）推薦的減壓技術，包括去除過度角化增生的組織、局部應用減壓貼及使用足部減壓器具，臨床實踐效果較好，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 對象選取2020年3—12月在復旦大學附屬華東醫(yī)院糖尿病足?？崎T診就診的49例患者為研究對象。納入標準：符合NUDF診斷標準[5]；潰瘍Wagner分級[6]為2～3級。49例NUDF患者均接受由糖尿病足專科護士全程實施的集束化護理減壓技術，包括修剪過度角化增生的組織、潰瘍面應用減壓貼及使用減壓器具。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的糖尿病足門診?？谱o士采用自行設計的一般資料調(diào)查表對患者進行評估并建立個人檔案及時記錄，調(diào)查及評估的內(nèi)容包括性別、年齡、病程、是否首次發(fā)病、復發(fā)足潰瘍次數(shù)、Wagner分級、日常生活能力、就診時行走狀態(tài)、畸形情況、潰瘍部位等。納入的49例患者中，男性占69.39%，平均年齡（66.86±11.60）歲，糖尿病病程（16.31±6.25）年，研究對象一般資料見表1。經(jīng)觀察，患者足潰瘍均完全愈合，愈合時間（足潰瘍愈合的時間減去首次就診建檔時間）為10～72 d，平均（44.86±15.44）d。

表1 研究對象一般資料 （N=49）

2 集束化減壓護理技術的應用

2.1 修剪過度角化增生的組織由糖尿病足專科護士修剪NUDF患者過度角化增生的組織。操作前，糖尿病?？谱o士先進行評估，用30℃左右的溫水浸泡患者雙足15～30 min，使局部胼胝軟化，浸泡后用全棉毛巾擦干。然后操作者進行局部消毒，鋪治療巾于患者足下，戴手套后用慣用手拿手術刀緩慢逐層削除胼胝，另一只手的手指繃緊皮膚組織，使皮膚維持較好的張力，以確保平整削除胼胝、削除突出皮膚表面的組織。操作者需要靠眼睛和手的緊密配合來安全削除胼胝體，整個過程中需要詢問患者有無不適主訴，如有不適應立即停止。操作時應注意不要損傷正常皮膚，修剪不宜過深，用力不可過猛，可分次完成，削除后按壓局部并詢問患者感受[7]。

2.2 潰瘍面應用減壓貼減壓貼是一種泡沫敷料，由3～4 mm泡沫墊及高透氣材料背襯組成，具有親膚、不刺激、順應性及減壓的特點，能有效緩解受壓部位的壓強。糖尿病足?？谱o士根據(jù)潰瘍創(chuàng)面的特點選擇尺寸適宜的減壓貼，減壓貼大小應超選擇超出潰瘍1 cm以上，粘貼于NUDF患者胼胝或潰瘍處時，應使泡沫層與潰瘍周圍皮膚緊密貼合，以防止脫落并懸空潰瘍區(qū)域，從而減輕局部壓力。若潰瘍處有感染，應先留取標本進行細菌培養(yǎng)，為日后抗感染治療提供依據(jù)。在潰瘍處應用銀離子敷料后，外部應使用減壓貼。

2.3 使用減壓器具減壓器具主要包括拐杖、減壓鞋墊等輔助裝置。推薦能行走的患者使用拐杖，以減輕患肢潰瘍面與地面接觸所造成的壓力負荷。拐杖分為手杖、肘拐、上臂拐及腋拐4類。一般推薦老年人使用手拐，握力差、前臂力量較弱的患者可使用肘拐；上臂拐和腋拐則適合上肢力量嚴重減弱的患者，為預防跌倒意外發(fā)生，建議此類患者直接使用輪椅，故不推薦使用上臂拐和腋拐。對于年輕而不愿意使用拐杖的NUDF患者，糖尿病足專科護士應加強對其的健康宣教，詳細介紹使用拐杖減壓的重要性、對縮短愈合時間的重要意義等，使患者能夠出于疾病考慮而接受使用拐杖；推薦行動不便的NUDF患者使用輪椅，并抬高患肢，以減輕足底壓力。建議所有NUDF患者日常使用減壓鞋墊，達到在不換鞋的基礎上防止受壓部位與鞋底直接接觸的效果。減壓鞋墊是一種定制的鞋墊，由專業(yè)的減壓制作公司對NUDF患者潰瘍進行測量后，根據(jù)患者足形、足底壓力負荷的部位以及日常用鞋的特點制作成與之所對應的減壓鞋墊。

3 護理體會

3.1 預防與治療糖尿病足神經(jīng)性潰瘍的重要性糖尿病足潰瘍中神經(jīng)性潰瘍發(fā)病率較高，占60%以上[8]。且因潰瘍可深達深部組織甚至骨骼，較難愈合、易復發(fā)，嚴重者可造成截肢等不良后果，是臨床糖尿病足潰瘍治療和護理的難點。本研究49例NUDF患者中有38.77%的患者有復發(fā)NUDF的經(jīng)歷，經(jīng)過本次集束化減壓技術護理后，均未在隨訪時間內(nèi)復發(fā)。國外研究顯示，外周神經(jīng)病變患者的糖尿病足潰瘍復發(fā)率更高[9]。足部壓力升高、鞋子不合適和缺乏健康教育或患者依從性差都是糖尿病足潰瘍復發(fā)的重要因素[10]。腳底胼胝、過度角化或畸形都可使足部局部壓力增大，使?jié)冚^難愈合，即使愈合后也容易復發(fā)[11]。NUDF復發(fā)的危險與神經(jīng)病變的嚴重性有關[12]。因此，醫(yī)護人員早期識別NUDF患者周圍神經(jīng)病變情況，并及時進行預防和處理，可減少神經(jīng)病變帶來的損害，避免出現(xiàn)NUDF相關的不良后果。

3.2 集束化減壓護理技術對NUDF患者的重要意義集束化減壓護理技術是修剪過度角化增生的組織、潰瘍面應用減壓貼和使用減壓器具3項減壓技術的聯(lián)合應用，減壓技術的聯(lián)合使用可使減壓效果能夠最大化。①修剪過度角化增生的組織。足底胼胝是由于長期受壓不均，局部結締組織增厚、過度角化所形成的堅硬斑塊。Lavery等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有胼胝者的足底壓力明顯高于無胼胝者。Perry等[14]研究證實足底壓力異常合并周圍神經(jīng)病變是發(fā)生足潰瘍的高危因素。因此，糖尿病患者異常足底壓力的糾正對預防足潰瘍的發(fā)生以及潰瘍復發(fā)至關重要[15]。白姣姣等[7]對39例糖尿病足患者行足胼胝體去除術后，觀測到術前和術后足底總壓力、總沖量均有明顯改善。因此，修剪角化增生的組織可有效改善足底壓力分布，減輕潰瘍面受壓情況，為潰瘍面愈合創(chuàng)造有利的物理環(huán)境。②潰瘍面應用減壓貼。IWGDF指南[16]提到，泡沫敷料可適當減少足底壓力，但不能用作單獨的治療方式，只有與其他傳統(tǒng)或標準治療合用時減壓效果才能更好。本文使用的局部減壓貼即是泡沫敷料，與國際權威組織推薦的內(nèi)容一致。③使用減壓器具。減壓器具包括拄拐等輔助器具的使用和定制減壓鞋墊，主要是確保患肢無負重，改變足底局部環(huán)境，給潰瘍愈合提供條件。有研究指出，持杖行走訓練對糖尿病足潰瘍患者效果較好，且更適合推薦給老年患者[17]。因此，本研究團隊糖尿病足?？谱o士在給予NUDF患者集束化減壓技術護理干預時，在多項減壓技術實施時還根據(jù)患者的不同特征予以相對個性化的干預，從而得到較好的減壓效果。

3.3 集束化減壓護理技術應用過程中的注意點首先，臨床醫(yī)護人員應提醒患者日常生活中不能忽視足部的任何問題，盡早識別胼胝及潰瘍，需特別強調(diào)如胼胝的修剪等操作，一定要尋求專業(yè)醫(yī)療機構及時處理。且修剪胼胝不宜一次性修剪過多、過深，可以分多次修剪，避免誤傷正常組織，修建過程中注意觀察皮膚完整性，必要時使用減壓貼。其次，減壓貼應選擇合適尺寸，并根據(jù)不同部位進行修剪，以使之能夠完全貼合潰瘍面；糖尿病足?？谱o士應教會患者及家屬正確使用減壓貼，如遇洗澡、浸濕等情況時應及時更換。再次，糖尿病足?？谱o士應通過通過連續(xù)強化健康教育[20]讓患者和家屬充分認識輔助器具減壓的重要性，將輔助器具減壓貫穿整個糖尿病足潰瘍的治療過程，介紹減壓輔助器具使用的成功案例，從而可降低糖尿病足的復發(fā)率；減壓鞋具的選擇和使用也應尋求專業(yè)人員的指導，需要多學科合作，持續(xù)觀察減壓效果并不斷調(diào)試，以確保減壓到位，不可盲目選擇鞋具而疏于持續(xù)監(jiān)測。

4 小結

對NUDF患者實施包括去除過度角化增生的組織、潰瘍局部應用減壓貼和患足使用減壓器具的集束化減壓護理技術，所有接收集束化減壓護理技術的患者均得以治愈，未有復發(fā)，該集束化減壓護理技術值得臨床進一步推廣應用。同時，可進一步通過科普宣傳，以提高患者、家屬甚至大眾對NUDF的認知，使患者及家屬能長期堅持并積極配合治療，也能讓大眾知曉預防糖尿病足神經(jīng)性潰瘍的相關措施，以期減少糖尿病足相關并發(fā)癥的發(fā)生。今后也可進一步通過對照研究設計以進一步明確集束化減壓護理技術在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者中的應用效果。