從祛風(fēng)、化痰、逐瘀論治哮喘-慢阻肺重疊

王恬 夏駿 蘭央草 陳裕文

摘要：哮喘-慢阻肺重疊（ACO）是指在臨床上同一患者具備哮喘和慢性阻塞性肺疾病的多項(xiàng)臨床特征，通常導(dǎo)致更頻繁的發(fā)作次數(shù)、更高的醫(yī)療資源消耗度。ACO根據(jù)其臨床證候的不同，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“哮病”及“肺脹”范疇。2021年全球哮喘防治倡議（GINA）提出ACO最新臨床特征及治療原則，但關(guān)于ACO的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)。本文嘗試從風(fēng)、痰、瘀角度探討ACO的病因病機(jī)及治法。

關(guān)鍵詞：祛風(fēng);化痰;逐瘀;哮喘-慢阻肺重疊;病因病機(jī);治法;綜述

中圖分類號(hào)：R256;R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5707（2021）06-0070-05

Abstract： Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap （ACO） is a clinical description of the same patient with multiple clinical characteristics of asthma and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. It usually leads to more frequent attacks and higher consumption of medical resources. According to its different clinical symptoms， ACO belongs to the categories of “asthma”， “panting” and “l(fā)ung distention” in TCM. The 2021 GINA guidelines put forward the latest clinical features and treatment principles of ACO， but there is no consensus on the understanding of ACO in TCM. This article attempted to explore the etiology， pathogenesis and treatment methods of ACO from the perspective of wind， phlegm and blood stasis.

Key words： expel wind; resolve phlegm; expel blood stasis; ACO; etiology and pathogenesis; treatment methods; review

臨床上支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）是呼吸科最常見(jiàn)的兩種慢性疾病，目前對(duì)這兩種疾病的中西醫(yī)診治已越來(lái)越規(guī)范化。與此同時(shí)，我們常常觀察到部分患者兼具哮喘與慢阻肺兩種疾病的臨床特點(diǎn)，其中醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)。本文嘗試從風(fēng)、痰、瘀角度，探討哮喘-慢阻肺重疊的病因病機(jī)及治則治法。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于哮喘-慢阻肺重疊的認(rèn)識(shí)

哮喘-慢阻肺重疊（ACO）是指在臨床上同一患者具備哮喘和慢阻肺的多項(xiàng)臨床特征。支氣管哮喘和慢阻肺是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的兩種慢性疾病，臨床上觀察到這兩種疾病可以合并存在，這種假說(shuō)最早由荷蘭研究員迪克·奧里（Dick Orie）于1961年提出，又被稱為“荷蘭假說(shuō)”[1-2]。2015年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Disease，GOLD）和全球哮喘防治倡議（The Global Initiative for Asthma，GINA）聯(lián)合提出哮喘-慢性阻塞性肺病重疊綜合征（Asthma-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overlap Syndrome，ACOS）的概念，可稱之為GOLD/GINA標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，該標(biāo)準(zhǔn)提出ACOS的定義是以持續(xù)性的氣流限制為基本特征，有幾個(gè)特征與哮喘有關(guān)，也有幾個(gè)特征與慢阻肺有關(guān)的一類綜合征。隨著ACOS越來(lái)越受到關(guān)注，臨床上發(fā)現(xiàn)ACOS并不能作為一個(gè)單獨(dú)疾病與哮喘和慢阻肺獨(dú)立開(kāi)來(lái)，綜合征這一描述顯得不夠準(zhǔn)確，故而ACOS逐漸被ACO代替。2019年，GINA指南[5]提出ACO并不是一種病名，而是將其定義為臨床上患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺相關(guān)特征的一種描述性用語(yǔ)，包含了哮喘和慢阻肺的不同臨床表型。這一概念的提出有利于強(qiáng)調(diào)對(duì)該類患者的關(guān)注和個(gè)體化治療。

據(jù)報(bào)道，與單純的哮喘或慢阻肺相比，ACO患者通常有著更頻繁的急性加重次數(shù)、更低的生活質(zhì)量水平、更快速下降的肺功能、更高的醫(yī)療資源消耗度，甚至更高的死亡率[6-8]。2019年的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，在一般人群中ACO的合并患病率為2.0%，哮喘患者中ACO的合并患病率為26.5%，慢阻肺患者中ACO的合并患病率為29.6%[9]，并且隨著哮喘及慢阻肺發(fā)病率的上升，ACO的患病人數(shù)亦隨之增加。

關(guān)于ACO的診斷標(biāo)準(zhǔn)眾說(shuō)紛紜。曾有西班牙和日本指南標(biāo)準(zhǔn)[4，10]發(fā)布了診斷算法，通過(guò)量化呼出一氧化氮和血清免疫球蛋白E（IgE）水平，客觀評(píng)估嗜酸性和過(guò)敏性氣道炎癥，但并未得到公認(rèn)與推崇。2021年GINA指南[11]指出，ACO（亦稱為哮喘+慢阻肺）兼具哮喘與慢阻肺特征，其臨床表型（成人慢性呼吸癥狀）包含胸悶、呼吸困難、咳嗽咳痰、氣喘，與單純哮喘或單純慢阻肺相比，ACO具有以下臨床特征：⑴癥狀間歇或周期性發(fā)作，可在40歲之前或者之后發(fā)病;⑵可見(jiàn)吸煙史和/或其他毒性氣體暴露史、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病;⑶有誘發(fā)因素（如大笑、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原、季節(jié)性）但癥狀可自行改善，或使用支氣管擴(kuò)張劑/吸入性糖皮質(zhì)激素治療后緩解，既往或現(xiàn)下診斷為哮喘;⑷肺功能呈持續(xù)性氣流受限，伴或不伴有支氣管擴(kuò)張劑可逆性。GOLD2021戰(zhàn)略報(bào)告提出ACO的藥物治療應(yīng)當(dāng)按哮喘治療，即使用吸入性糖皮質(zhì)激素[12]。

2 中醫(yī)對(duì)哮喘-慢阻肺重疊病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有與哮喘-慢阻肺重疊相對(duì)應(yīng)的疾病名稱，臨床上通常在辨證論治原則指導(dǎo)下，根據(jù)其證候的不同，將其歸入“喘證”“哮病”“咳嗽”“肺脹”“痰飲”等疾病范疇，其中以“喘證”“哮病”“肺脹”最常見(jiàn)。類似ACO的中醫(yī)描述最早可以追溯至《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》有言“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”;對(duì)此類疾病的臨床表現(xiàn)也有相關(guān)描述，如《靈樞·五邪》云“邪在肺……上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背”，《靈樞·本藏》云“肺高，則上氣，肩息咳”，《靈樞·脹論》云“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿，膨脹而喘咳”，描述了該病常見(jiàn)的咳喘、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。

2.1 風(fēng)與哮喘-慢阻肺重疊

有研究表明，ACO患者均有陣發(fā)性喘息和呼吸困難，與單純哮喘及慢阻肺相比，ACO存在過(guò)敏體質(zhì)的頻率更高[13]，表明ACO患者往往具有個(gè)人易感基因，氣道高反應(yīng)性與過(guò)敏體質(zhì)存在密切關(guān)系，最突出的表現(xiàn)是機(jī)體暴露于某些環(huán)境因素下出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、咳痰、喘息。

風(fēng)邪是導(dǎo)致ACO最常見(jiàn)的病理因素，也是其發(fā)作的關(guān)鍵性因素。中醫(yī)學(xué)風(fēng)邪包含外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)即外感風(fēng)邪，為六淫邪氣之首、百病之長(zhǎng)。根據(jù)中醫(yī)取象比類的認(rèn)知方式，現(xiàn)今對(duì)于外風(fēng)的定義更為廣泛，包括一切吸入性過(guò)敏原（如花粉、塵螨、煙霧等）、氣候變化因素、理化因素、呼吸道感染等。肺為華蓋，風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，首先犯肺，病位在肺，又稱肺風(fēng)。風(fēng)邪襲肺，肺衛(wèi)不固，宣降失調(diào)，肺氣上逆，發(fā)為咳喘。ACO具有哮喘相關(guān)特征，其發(fā)病特點(diǎn)可呈突發(fā)性，發(fā)作時(shí)氣道攣急、胸悶如窒，癥狀時(shí)發(fā)時(shí)止，有時(shí)可自行緩解，符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點(diǎn)。內(nèi)風(fēng)多責(zé)之于肝、脾、腎三臟。ACO患者常反復(fù)發(fā)病，病程日久，久病入絡(luò)，除外感風(fēng)邪外，伏風(fēng)更為常見(jiàn)。肝與肺聯(lián)系緊密，足厥陰肝經(jīng)通于手太陰肺經(jīng)，肝屬木、肺屬金，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝肺二者相互協(xié)調(diào)、相互制約。張錫純有言“風(fēng)自肝起”;《雜病廣要》記載：“人之為風(fēng)，有外之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)……故無(wú)論賊風(fēng)邪氣從外來(lái)者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)因。”[14]肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣與肝相通，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，肝主藏血，肝臟陰血不足，血虛生風(fēng)，故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng);肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，氣火可循肝經(jīng)犯肺，內(nèi)外相引，致氣管攣急，發(fā)為咳喘。脾主運(yùn)化，為后天之本，脾失健運(yùn)則難以運(yùn)化水谷精微物質(zhì)，氣血生化乏源，臨床上表現(xiàn)為納差、乏力、消瘦。而低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正是ACO的基本特征之一。一項(xiàng)研究表明，低BMI與慢阻肺死亡率呈正相關(guān)[15]。根據(jù)五行相生關(guān)系，脾為肺之母，肺為脾之子，脾氣虧虛，脾陽(yáng)不振，母病及子，肺氣隨之虧虛，肺衛(wèi)不固，故而肺脾兩虛，機(jī)體防御能力下降，易感邪而發(fā)哮喘。另《素問(wèn)·風(fēng)論篇》首載“脾風(fēng)”之說(shuō)，《秘傳證治要訣》有言，“有人一生不可食雞肉獐魚(yú)動(dòng)風(fēng)等物，才食則丹隨發(fā)，以此見(jiàn)得系脾風(fēng)” [16]，據(jù)此可表明脾風(fēng)與食物過(guò)敏有關(guān)，可引發(fā)哮喘。

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎二臟金水相生，為母子之臟。ACO病程日久，肺氣久虛及腎，腎元不固，腎失攝納，氣不歸根，氣機(jī)上逆作咳;腎主水，肺為水之上源，腎虛不能制水飲，水飲上逆亦可發(fā)為咳嗽、咳痰。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而言，若腎陰虧虛，虛火上炎，循腎脈上貫肝而入肺，則刑金灼肺，津液煎灼化為痰，亦可導(dǎo)致咳喘不止。由此可見(jiàn)內(nèi)風(fēng)的形成亦與腎相關(guān)。腎為先天之本，主宰先天稟賦，ACO患者大多具有特應(yīng)性體質(zhì)，腎氣虧虛易化生內(nèi)風(fēng)。

2.2 痰與哮喘-慢阻肺重疊

朱丹溪提出“哮喘專主于痰”，《景岳全書(shū)·喘促門》云“喘有宿根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”[17]，清代醫(yī)家吳澄有言“伏痰，略有感冒，便發(fā)哮嗽”[18]，表明伏痰是哮嗽反復(fù)發(fā)作的宿根。痰伏于肺系，機(jī)體復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，伏痰阻于氣道，使氣機(jī)失調(diào)發(fā)為咳喘[19]，故而伏痰在ACO發(fā)病機(jī)制中不僅是重要的致病因素之一，也是主要的病理產(chǎn)物。從臨床表型來(lái)看，ACO急性發(fā)作期，痰隨氣機(jī)上升，氣因痰氣交阻，痰氣互結(jié)，壅塞氣道，故氣道攣急而發(fā)痰鳴、喘息與胸悶;慢性遷延期，ACO患者肺脾腎三臟本虛，《證治匯補(bǔ)·痰證》有言“腎為生痰之本，脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，腎主輸布和排泄水液，脾主運(yùn)化水液，肺主通調(diào)水道，三臟協(xié)調(diào)，水液運(yùn)化輸布有節(jié)，而三臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致水液運(yùn)化輸布失司，從而化生痰邪?，F(xiàn)代研究表明，ACO患者的氣道高反應(yīng)性受可逆因素和不可逆因素調(diào)控，可逆因素包括伴隨氣道炎癥的介質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化，不可逆因素包括氣道直徑的改變[20]。氣道炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等，一方面增加黏液的分泌、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，另一方面可以激活肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，并將這些細(xì)胞因子聚集于氣道，形成氣道慢性炎癥，正與伏痰相對(duì)應(yīng)。

2.3 瘀與哮喘-慢阻肺重疊

現(xiàn)代研究表明，氣道重構(gòu)是ACO患者重要病理特征之一[20]，ACO患者可出現(xiàn)肺血管增生、氣道上皮細(xì)胞增殖等一系列復(fù)雜的生理病理變化，導(dǎo)致氣道增厚甚至狹窄。ACO通常為慢性疾病，病程日久，久病必瘀，久病入絡(luò)。一方面，伏痰阻于肺絡(luò)，氣血循行受阻，久而化瘀;另一方面，肺主治節(jié)，外邪襲肺，肺氣失宣，血隨氣阻，加重血瘀。瘀血阻肺，可加重胸悶、氣喘癥狀。正如唐容川《血證論》云，“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”[21]。故瘀血是導(dǎo)致ACO的遷延難愈的關(guān)鍵所在。

3 從風(fēng)、痰、瘀論述哮喘-慢阻肺重疊的治則治法

3.1 治風(fēng)

治風(fēng)可分為疏散外風(fēng)和平息內(nèi)風(fēng)兩種。疏散外風(fēng)以疏風(fēng)宣肺為法，可選用祛風(fēng)藥物，如防風(fēng)、荊芥、升麻、葛根、薄荷、紫蘇葉、蘇梗、羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)解表藥以解表達(dá)邪、調(diào)暢氣機(jī)。需要注意，對(duì)于ACO伏風(fēng)入絡(luò)，一般祛風(fēng)藥物難以到達(dá)病所，應(yīng)適當(dāng)增加蟲(chóng)類等祛風(fēng)力強(qiáng)的藥物，利用蟲(chóng)類藥善行峻逐、走竄之力極強(qiáng)的特點(diǎn)以搜伏風(fēng)，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等[22]。平息內(nèi)風(fēng)法以治肝熄風(fēng)，兼顧健脾益腎為原則，代表方劑選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯與天麻鉤藤飲，兩者區(qū)別在于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯潛鎮(zhèn)降逆之力較強(qiáng)，兼可條達(dá)肝氣，而天麻鉤藤飲平肝息風(fēng)之力弱，兼有清熱活血之力，臨床上可辨證選用。秦伯未認(rèn)為，肝風(fēng)本質(zhì)屬虛，不僅肝血虛，同時(shí)存在腎陰虛，治理肝風(fēng)應(yīng)從填補(bǔ)肝腎、滋陰養(yǎng)血入手，藥選生地黃、白芍以養(yǎng)血滋陰，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁[23]。ACO是一種慢性消耗性疾病，BMI指數(shù)較低，遵循中醫(yī)治病必求其本的原則，應(yīng)當(dāng)顧護(hù)脾胃以培土生金，健脾助運(yùn)補(bǔ)肺，可融參苓白術(shù)散、四君子湯之義，以增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。

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（收稿日期：2021-07-30）

（修回日期：2021-08-30;編輯：魏民）