無比山藥丸加減輔助治療脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎的臨床觀察

衣芳亮

（丹東市中醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 丹東 118000）

慢性腎臟病是全球性的公共衛(wèi)生問題，據(jù)2015年我國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病患者約占到所有住院患者的4.8%[1]。慢性腎小球腎炎患者有蛋白尿、血尿以及高血壓、水腫等癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者腎功能減退、惡化，最終發(fā)展至慢性腎衰竭?；诩膊〔±眍愋?、病期不同，患者的臨床表現(xiàn)也會有所不同。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，少部分慢性腎炎是急性腎炎發(fā)展所致，多數(shù)患者發(fā)病機制為免疫介導(dǎo)炎癥。同時，非免疫、非炎癥機制也會影響疾病的發(fā)展，如健存腎單位長期代償血流高灌注、高濾過等。慢性腎小球腎炎是由免疫介導(dǎo)的炎癥疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，研究表明，一些促炎因子（TNF-α、IL-6等）與抑炎因子（IL-10等）之間的表達(dá)失衡也會影響慢性腎小球腎炎發(fā)病[2]。治療方面，多采用西醫(yī)治療方法，使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物，能夠減輕蛋白尿，延緩腎小球硬化進(jìn)程[3-4]，但療效不一，且不良反應(yīng)較明顯，所以仍欠缺完美的治療方案。在中醫(yī)學(xué)中，慢性腎小球腎炎歸屬“腎水”“水腫”“血尿”等范疇，其病因病機錯綜復(fù)雜，有醫(yī)者提出臨證時應(yīng)立足“本虛”，明確氣血陰陽之不足，而后再看有無兼證[5]。本研究旨在探討無比山藥丸加減輔助治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為慢性腎小球腎炎患者（n=94），時間選自2017年4月至2019年4月，均符合慢性腎小球腎炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型，排除標(biāo)準(zhǔn)：①由高血壓腎病、藥物性腎損害等其他原因引起的繼發(fā)性慢性腎臟病。②24 h尿蛋白＞3 g、血肌酐＞442 μmol/L。③合并嚴(yán)重心、肝、造血系統(tǒng)疾病。④合并嚴(yán)重的感染及水電解質(zhì)紊亂。⑤妊娠及哺乳期婦女等。隨機分為兩組各47例，對照組男26例，女 21例，年齡35～66歲，平均年齡(45.12±7.69）歲；研究組男 28例，女19例，年齡36～68歲，平均年齡(45.09±8.74）歲。兩組研究對象分組性別、平均年齡比較均衡，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予以積極的基礎(chǔ)治療，包括飲食控制，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，注意休息，預(yù)防感染，禁用有腎損害不良反應(yīng)的藥物等。在此基礎(chǔ)上，對照組口服纈沙坦膠囊（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010811）160 mg，1次/日；靜脈滴注前列地爾注射液（海南碧凱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103292）10 μg，1次/日。研究組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用無比山藥丸加減輔助治療，方劑：澤瀉30 g，牛膝30 g，忍冬藤30 g，漏蘆30 g，山茱萸10 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，肉蓯蓉15 g，菝契20 g，熟地黃10g，菟絲子15 g，砂仁20 g，巴戟天10 g，鹽杜仲10 g，黃柏15 g，山藥30 g。每日1劑，取汁400 mL，分作兩次溫服。兩組均連續(xù)觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后兩組患者均抽取外周靜脈血3 mL，采用ELISE法檢測血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、組織纖溶酶原激活物（t-PA）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）及纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平。判斷臨床療效：臨床控制：血尿癥狀消失，尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，中醫(yī)證候積分減少超過95%；顯效：血尿癥狀顯著好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞減少2個“+”，中醫(yī)證候積分減少70%～95%；有效：血尿癥狀有所好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞減少1個“+”，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用軟件包SPSS21.0版本錄入慢性腎小球腎炎患者觀察指標(biāo)，使用計算機工具處理。計量資料t-PA、MMP-9等以（±s）描述，t值進(jìn)行檢驗，計數(shù)資料臨床療效以%表示，使用χ2值進(jìn)行檢驗。相同觀察指標(biāo)，P＜0.05證明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清指標(biāo)比較 治療后兩組患者的血清VEGF、t-PA、MMP-9、PAI-1水平見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算，治療后，研究組血清VEGF、MMP-9、PAI-1水平均低于對照組，t-PA高于對照組，P＜0.05。

表1 組間相關(guān)血清指標(biāo)情況比較（±s）

表1 組間相關(guān)血清指標(biāo)情況比較（±s）

2.2 兩組治療后的臨床療效比較 研究組臨床控制9例（19.15%），顯效23例（48.94%），有效11例（23.40%），無效4例（8.51%），總有效率為91.49%；對照組臨床控制4例（8.51%），顯效15例（31.91%），有效17例（36.17%），無效11例（23.40%），總有效率為76.60%，兩組的總有效率比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

慢性腎小球腎炎是一組慢性腎小球疾病的總稱，其中蛋白尿既是腎小球損傷的一個主要臨床表現(xiàn)，亦是引起腎小管間質(zhì)纖維化的獨立危險因素[7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類疾病各個年齡段均可患病，其中，青中年患者居多，且男性明顯多于女性。疾病起病慢，具有隱匿性，患者有蛋白尿、血尿、高血壓等臨床表現(xiàn)，隨著腎功能減退、病情加重，可發(fā)展為慢性腎衰竭，一旦發(fā)生腎衰竭，需通過血透治療延長患者的生存時間。實驗室檢查，此類疾病患者多有輕度尿異常表現(xiàn)，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞增多，隨著腎功能惡化，患者有貧血、血壓增高等臨床表現(xiàn)，進(jìn)入尿毒癥期。血壓控制不好情況下，患者的腎功能惡化情況明顯，直接影響患者治療預(yù)后。多數(shù)患者腎功能呈慢性、漸進(jìn)性損害，病理類型決定腎功能進(jìn)展快慢。

慢性腎小球腎炎是終末期腎病的主要病因，所以需要積極治療，以西藥治療為主，主要側(cè)重控制血壓、減少蛋白尿等?；颊哜c水潴留情況明顯，隨之可導(dǎo)致容量依賴性高血壓，所以患者需限鹽，飲食上增加優(yōu)質(zhì)低蛋白，應(yīng)用氫氯噻嗪等噻嗪類利尿劑類藥物，無效者應(yīng)用袢利尿劑，合理控制應(yīng)用時間。ACEI、ARB具有降血壓作、減少尿蛋白、腎臟保護等作用，是此類疾病治療的優(yōu)選藥物。為了減少尿蛋白，用藥劑量高于常規(guī)降壓劑量。腎功能不全者，用藥時需嚴(yán)密監(jiān)測血肌酐以及血鉀，確保患者用藥的安全性。結(jié)合患者個體情況，可聯(lián)合β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑。由于治療慢性腎炎疾病的藥物種類較多，為了確保治療效果，需結(jié)合患者情況區(qū)別對待?；颊吣I功能正常/輕度受損情況下，即病理類型較輕，此類患者的尿蛋白較多，無禁忌患者可以試用，若患者用藥無效可以逐步撤去?？鼓?、纖溶、抗血小板解聚藥物能夠抑制纖維蛋白形成以及血小板聚集。但是，療效不肯定。所以，用藥需結(jié)合患者情況，避免加重腎臟損害，避免感染、勞累、腎毒性等藥物。但是，西藥治療本病的療效仍有限。

上述治療雖然具有腎保護作用，但仍有不低于20%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)肌酐大幅增長或需接受血液透析[8]。

中醫(yī)治療慢性腎小球腎炎具有一定優(yōu)勢，慢性腎小球腎炎的病因病機錯綜復(fù)雜，但總體屬本虛標(biāo)實之證，本虛無外乎為氣、血、陰、陽虛，標(biāo)實為風(fēng)邪、水濕、血瘀、熱毒等[9]。有醫(yī)者認(rèn)為虛、濕、淤組成了本病的關(guān)鍵病機，三者互為因果，隨著病程遷延，致使臟腑之氣虛損[10]。脾腎陽虛型是慢性腎小球腎炎的本證之一，有醫(yī)者提出應(yīng)以“扶正祛邪”為總則。無比山藥丸加減方中澤瀉利水滲濕，現(xiàn)代藥理研究指出澤瀉的脂溶性部分對高膽固醇血癥家兔的降膽固醇作、抗動脈粥樣硬化作用明顯，澤瀉醇A、B及澤瀉醇A、B、C的乙酸酯降膽固醇作用明顯[11-13]；牛膝補益肝腎、逐瘀通經(jīng)，現(xiàn)代藥理表明牛膝醇提取液對離體蛙心，麻醉貓有一定的抑制作用，水煎劑對麻醉犬心肌的作用更為明顯，牛膝煎劑對麻醉貓、犬具有降壓作用，降壓時伴有呼吸興奮，無快速耐受現(xiàn)象。分析作用機制，與組胺釋放、心臟抑制等有關(guān)。牛膝應(yīng)用后能夠降低大鼠的全血黏度以及紅細(xì)胞壓積，延長凝血酶原、血漿復(fù)鈣時間[14-16]；忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)；漏蘆清熱解毒；山茱萸益腎固精，現(xiàn)代藥理指出山茱萸多糖可以促進(jìn)免疫反應(yīng)，激活自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，刺激分泌白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-I）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、7-干擾素（Interferon-γ，IFN），能夠調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）產(chǎn)生，山茱萸多糖對熱和化學(xué)刺激引起的疼痛反應(yīng)均有顯著的鎮(zhèn)痛對急性、慢性炎性反應(yīng)有明顯的抑制作用；對毛細(xì)血管通透性有抑制作用[17-19]。薏苡仁健脾利濕；茯苓滲濕利水、健脾和胃；肉蓯蓉補腎陽，小鼠動物實驗研究指出，肉蓯蓉水提取液灌胃，可以在增加脾臟、胸腺重量的基礎(chǔ)上增強腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力，進(jìn)而增加溶血素、提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率以及cAMP水平、cAMP/cGMP比值。分析原因，可能與增強腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能有關(guān)。小鼠灌胃的第5天，綿羊紅細(xì)胞致敏，可以抑制脾細(xì)胞中的空斑數(shù)。肉蓯蓉提取物、淫羊藿總黃酮協(xié)同作用下，能夠增強小鼠的免疫能力[20-21]；菝契祛風(fēng)、利濕；熟地黃益精填髓；菟絲子補腎益精；砂仁化濕行氣；巴戟天補腎壯陽；鹽杜仲補肝腎；黃柏清熱燥濕；山藥補中益氣。全方具有溫補脾腎、疏散風(fēng)熱、利水滲濕等功效，能夠達(dá)到扶正祛邪的目的。

VEGF可表達(dá)于腎小球與腎小管，在調(diào)節(jié)血管通透性方面具有重要作用，血清VEGF水平與24 h尿蛋白排泄量呈正相關(guān)，其在慢性腎小球腎炎病理發(fā)展過程中扮演了重要角色。腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的沉積可導(dǎo)致腎內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮損害，促進(jìn)腎小球纖維化、硬化的進(jìn)展。MMP-9 密切參與了腎臟纖維化的進(jìn)展，而t-PA則具有抑制組織纖維化的作用，不過PAI-1是t-PA的生理抑制劑。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組血清VEGF、MMP-9、PAI-1水平均明顯低于對照組，t-PA水平明顯高于對照組。

綜上所述，無比山藥丸加減輔助治療脾腎陽虛型慢性腎小球腎炎具有確切的療效，有助于延緩腎小球纖維化、硬化進(jìn)程。