前列腺體積指數(shù)與PSA 4～10ng/mL患者根治術后Gleason評分升級相關性分析

熊浩 林城 張旭

（南平市第一醫(yī)院泌尿外科，福建 南平 353000）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是我國老年男性常見惡性腫瘤，發(fā)病率和檢出率逐年增加[1]。制訂治療方案，需要依靠準確的分級分期，其中最重要的參考依據(jù)為Gleason評分（GS）[2]。但穿刺活檢標本不能精確的反映大體標本的情況，常見根治性前列腺切除術（RP）后大體標本與前列腺穿刺活檢標本GS不一致，并且出現(xiàn)評分升級的風險在低級別PCa患者中，甚至可達50%以上[3]。因此尋求良好的預測GS升級指標，是我們亟需解決的問題。前列腺體積指數(shù)（Prostate Volume Index，PVI）為前列腺中央移行區(qū)體積與外周帶體積的比值，研究發(fā)現(xiàn)PVI是PCa的獨立風險預測因子[4]。而PVI應用于預測GS升級中的價值尚無相關臨床報告，因此，本研究旨在通過收集我院相關的患者資料，分析PVI在預測GS升級中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2020年12月就診于我院，血清總PSA 4～10 ng/mL行根治性前列腺切除手術PCa患者的臨床資料。排除標準：術前接受過新輔助內(nèi)分泌治療者；術前接受過新輔助化療者；術前接受過放射治療者；信息不完整者。

1.2 方法 所有患者接受標準腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜外入路根治性前列腺切除術。手術由2名泌尿外科高級職稱醫(yī)師共同完成。

1.3 觀察指標 病理標本均由我院病理科至少2名醫(yī)師完成評估，GS標準參考2014年國際泌尿病理學會（ISUP）制訂的GS評分標準[5]。GS升級分為兩種情況：術后GS總分大于穿刺評分總分；術后GS與穿刺評分總分不變，但主要結構區(qū)評分升級，如活檢GS3+4，前列腺切除術后GS4+3或更高[6]

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0（IBM，SPSS，Statistics）版本進行分析。根據(jù)術前、術后評分比較情況分為評分升級組、無變化組、降級組3組，計量資料不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis法）；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將無變化組與降級組合并為未升級組，與升級組比較，分析影響根治術后GS升級的因素，對可能的影響因素進行l(wèi)ogistic多因素分析尋找獨立影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及單因素分析 血清總PSA 4～10 ng/mL，行前列腺根治性切除手術患者168例，依照排除標準，排除術前接受新輔助內(nèi)分泌治療4例，信息不完整2例，共162例納入研究組，分析結果見表1。單因素分析結果顯示，PV、PSAD、PVI以及活檢GS（≤6）與術后GS升級顯著相關（P＜0.001）。見表2。

表1 患者的一般資料

表2 影響術后GS升級的單因素分析

2.2 多因素分析 對PV、PSAD、PVI、活檢GS行多因素分析，PV（OR=0.901，P＜0.05）、活檢GS（≤6）（OR=0.045，P＜0.05）、PVI（OR=0.012，P＜0.05）為術后GS升級的獨立預測因子。見表3。

表3 影響術后GS升級的多因素分析

3 討論

Gleason評分是判斷前列腺癌分級分期的重要標準，也是判斷前列腺癌預后最有力的參數(shù)[5]。穿刺活檢GS有助于協(xié)助臨床醫(yī)師對選擇“等待觀察”和“主動監(jiān)測”的PCa患者制訂治療決策[7]，且活檢GS是接受放射治療PCa患者轉歸的強效預測因子[8]。因而活檢GS是不可或缺的一部分，但當活檢GS與真實評分之間存在差異，特別是評分偏低時，將無法準確定位癌腫的危險度、低估腫瘤風險，導致治療不足、預后結果差[9]。從已有研究中得知活檢Gleason評分偏低者約為32%，偏高者約為9%，準確率約為59%[10]，且評分升級的風險在活檢診斷為低危PCa患者中，甚至可高達50%以上[3]。本研究共納入162例PSA4～10 ng/mL的前列腺癌患者，對比根治術前后GS，評分無變化99例（61.11%），降級6例（3.70%），升級57例，升級率為35.19%，與上述研究結果相似。

研究中分析患者的一般資料情況，Gleason評分升級組、無變化組、降級組3組之間，PV、PSAD、PVI以及活檢GS有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。將GS無變化組與降級組合并為未升級組，在升級與未升級兩組之間對PV、PSAD、PVI以及活檢GS進行單因素分析，可見PV（P＜0.05）、PSAD（P＜0.05）、PVI（P＜0.05）以及活檢GS=（≤6）（P＜0.05）與PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者術后GS升級顯著相關。進一步行多因素分析PV（P＜0.05，OR=0.901）、活檢GS=（≤6）（P＜0.05，OR=0.045）、PVI（P＜0.05，OR=0.012）為預測術后GS升級的獨立預測因子。

既往研究證實，小前列腺體積與RP后出現(xiàn)GS升級之間存在很強的相互關聯(lián)，前列腺體積越小，越有可能出現(xiàn)GS升級[6]。本研究結果也發(fā)現(xiàn)PV越小，術后出現(xiàn)Gleason評分升級的可能性越大，分析可能的原因：①PV越小越容易發(fā)生惡性度較高的前列腺腫瘤[11]，穿刺活檢時存在漏檢。②PV較大的患者由于增大的前列腺腺體壓迫尿道而較早出現(xiàn)LUTS癥狀，容易引起患者注意而較早就診，減少了腫瘤因時間因素進展的影響。③PV與PSA之間存在相關性，PV較大的患者，PSA分泌較多[12]，容易較早得到患者及臨床醫(yī)師的重視，從而進行穿刺活檢。

良性前列腺增生（BPH）大多數(shù)起源于中央移行區(qū)，而PCa通常起源于外周區(qū)[13]，BPH比PCa對前列腺體積有更強的增加作用。Zheng等[14]研究發(fā)現(xiàn)PCa患者與無癌患者相比較，中央移行區(qū)體積較?。?2.35/32.14 mL，P＜0.001），外周區(qū)體積較大（32.9/27.79 mL，P＜0.05），提示兩個分區(qū)具有對PCa和BPH鑒別診斷的潛力。前列腺中央移行區(qū)和外周帶不同的生長速度與前列腺癌風險相關[13]，PVI是兩個組織學上主要前列腺區(qū)體積隨年齡變化的動態(tài)組合。有研究發(fā)現(xiàn)在PSA水平較低的情況下，PVI對患有前列腺癌的預測陽性率較高，在DRE正常和PSA水 平≤10 ng/mL的患者中，PVI與PCa的風險呈負相關，PVI＜1可能與PCa的存在有關。本研究對PVI預測GS升級的作用進行探索，PVI越小，發(fā)生術后GS升級的可能性越大，可能因為：①盲目系統(tǒng)性超聲引導穿刺抽樣誤差。②外周帶體積越大，存在更大可能性高分級癌腫區(qū)域穿刺漏檢。③男性隨著年齡增長，體內(nèi)5-α還原酶含量增加，受其刺激前列腺中央移行區(qū)相較于外周帶更容易增生體積增大，PVI越小時，患者可能年齡較小，發(fā)生惡性度較高PCa的可能性越大。

綜上所述，對PSA4～10 ng/mL前列腺癌患者，PV、PVI、活檢GS是根治術后GS升級的獨立預測因子，小PV，低PVI，低活檢GS的前列腺癌患者，容易出現(xiàn)GS升級。

目前本研究仍有較大的局限性。①本研究采用回顧性研究設計，存在固有偏見，樣本量相對較小，可能導致結果受到選擇性偏移影響。②研究是對于限定的PSA范圍研究預測術后GS升級的風險因素，具有局限性。③所有的數(shù)據(jù)均來自單一地區(qū)、單一醫(yī)療中心，存在單一性。研究結論需要多醫(yī)學中心、大樣本數(shù)據(jù)的前瞻性研究進一步驗證。