68例冠狀動脈CT造影陰性的膽心綜合征患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)的臨床分析

潘金興 陳紅梅 鄭煒平

（1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；2 福建省立醫(yī)院干部保健辦，福建 福州 350001）

1 資料與方法

膽道系統(tǒng)疾病可引起胸痛、胸悶、心悸等癥狀，同時伴隨心電圖的ST段或T波改變、心律失常等，這些表現(xiàn)和冠心病臨床表現(xiàn)類似，隨著膽道系統(tǒng)原發(fā)病的改善上述臨床表現(xiàn)可明顯緩解或恢復(fù)，臨床上稱為膽心綜合征[1]。膽心綜合征患者本身無心臟的器質(zhì)性病變，但由于臨床表現(xiàn)十分類似于冠心病故容易被誤診誤治[2-3]。膽心綜合征的診斷需排除心臟器質(zhì)性病變（主要是冠心?。跔顒用}造影是診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查有一定危險且價格昂貴，既往臨床研究較少采用冠狀動脈造影對冠心病進(jìn)行排除診斷，多是依據(jù)患者病史、臨床癥狀。近年冠狀動脈CT造影檢查（CT angiography，CTA）在臨床中逐漸普及，具有很高的正確率和陰性預(yù)測值[4-5]，為排除冠心病提供了一個較為準(zhǔn)確、客觀的指標(biāo)。目前膽心綜合征臨床研究中采用冠狀動脈CTA結(jié)果作為冠心病排除診斷指標(biāo)的較少。本研究通過近3年來在我院肝膽外科住院，曾行冠狀動脈CTA排除冠心病、擬診膽心綜合征的患者，通過患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)觀察，進(jìn)一步為膽心綜合征診斷治療提供參考依據(jù)。

1.1 一般資料 研究2018年3月至2021年1月在我院肝膽外科因急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥住院手術(shù)治療，同時在手術(shù)前已行冠狀動脈CTA檢查的患者。研究共納入符合條件的患者68例，平均年齡（52.62±4.9）歲；男性38例（55.88%），女性30例（54.12%）；高血壓病21例（30.88%）；糖尿病13例（19.12%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)診斷過冠心病的患者；急慢性心衰患者；心肌病、心包炎、心臟瓣膜病、先天性心臟病患者；肺動脈栓塞患者；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者。擬診膽心綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前冠狀動脈CTA檢查陰性，即主要的冠狀動脈分支狹窄率＜50%[6]，且具備下列兩種情況之一：①住院期間出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸悶癥狀或心悸癥狀。②心電圖至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（J點(diǎn)后0.06 s測量，與等電位線相比）≥0.1 mV 或ST段抬高（J點(diǎn)處測量，與等電位線相比）≥0.1 mV（V2～V3導(dǎo)聯(lián)成年女性需≥0.15 mV、成年男性需≥0.2 mV[7]）或心電圖出現(xiàn)竇性心動過緩、房性早搏、室性早搏，擬診膽心綜合征。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同時患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后7 d胸痛、胸悶、心悸的發(fā)作頻率，觀察入組患者術(shù)前、術(shù)后心電圖指標(biāo)：ST段、T波改變、竇性心動過緩、早搏發(fā)生率的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的正態(tài)性采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)性分布計量資料采用中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料用[n（%）]表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者術(shù)前術(shù)后臨床癥狀和心電圖改變比較 所有入組患者術(shù)后胸悶、胸痛、心悸癥狀發(fā)生率及心電圖ST段改變、T波改變及早搏均較術(shù)前明顯降低，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后患者臨床癥狀和心電圖改變的對比[n（%）]

3 討論

膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥等是臨床上的常見病和多發(fā)病，既往研究發(fā)現(xiàn)這些疾病患者常出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀和心電圖ST改變、心律失常等表現(xiàn)，和冠心病十分相似，而心臟本身沒有器質(zhì)性疾病，這些臨床表現(xiàn)隨著膽道疾病改善可逐漸緩解，故稱為膽心綜合征[8]。膽心綜合征發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，主要有膽道神經(jīng)反射學(xué)說、感染中毒電解質(zhì)紊亂學(xué)說和膽道-心臟內(nèi)分泌學(xué)說[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽道神經(jīng)反射學(xué)說是其主要的發(fā)生機(jī)制，心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配，而膽囊受T4～T9脊神經(jīng)支配，二者存在交叉。膽囊炎導(dǎo)致膽囊壓力增高、膽石癥導(dǎo)致膽道張力增高，這些刺激通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動脈，引起其痙攣、收縮，使心肌缺血、缺氧從而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死。由于迷走神經(jīng)反射可引起心肌電活動紊亂，故可發(fā)生心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。近年也有國外研究表明[10]，受同一部位神經(jīng)支配的內(nèi)臟病變?nèi)缥笖U(kuò)張、腸梗阻也會引起類似冠心病心絞痛的臨床癥狀。

國內(nèi)相關(guān)研究表明[11-17]膽心綜合征的主要心電圖表現(xiàn)為ST段改變約占50%、竇性心動過緩約占30%、心律失常（房性早搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）約占18%，其原因可能主要與上述膽心綜合征引起冠狀動脈痙攣、收縮心肌缺血有關(guān)、隨著膽道癥狀改善心電圖基本可恢復(fù)正常，這與本研究相似，在本研究中ST-T改變患者約占58.82%，竇性心動過緩約占26.47%、心律失常（房性早搏、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）約占13.23%，術(shù)后上述改變較前改善，發(fā)生率與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。診斷膽心綜合征首先要排除冠心病，既往研究多是依據(jù)患者病史、臨床癥狀排除冠心病，而本研究采用冠狀動脈CTA陰性作為冠心病排除方法，較為可靠。

本研究不足之處：本研究為單中心研究；由于條件限制，本研究納入的病例數(shù)量尚不多；故本研究結(jié)論有待多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，膽心綜合征可引起類似于冠心病的臨床癥狀和心電圖改變，隨著膽道系統(tǒng)疾病的緩解或治愈而明顯改善。