觀察超聲引導(dǎo)改良肋緣下腹橫肌阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的作用

鄒金木 楊華凌 崔 曉 蔡英蔚

（廈門弘愛醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361006）

腹腔鏡指導(dǎo)下的膽囊切除手術(shù)造成的嚴(yán)重疼痛，是造成患者術(shù)后預(yù)后不良的主要原因之一。腹腔壁切口的異常疼痛，患者的舒適化感受較差，采用腹橫肌平面阻滯的方法，作為有效的輔助方法，可以改善患者術(shù)中術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，從而提高圍手術(shù)期的舒適化。相對(duì)于傳統(tǒng)的腹橫肌平面阻滯來說，采用超聲引導(dǎo)肋緣下入路的改良腹橫肌平面阻滯，對(duì)于患者圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果改善作用更加明顯。本文主要結(jié)合我院采取的麻醉鎮(zhèn)痛策略，對(duì)腹腔鏡下膽囊切除患者進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組男性29例，女性31例，年齡35～69歲，平均年齡（43.54±3.42）歲，對(duì)照組男性28例，女性32例，年齡35～67歲，平均年齡（42.95±3.98）歲，兩組患者在年齡上、性別比例上，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡大于18歲；語言交流正常；簽署知情同意書；獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心腦等重要臟器疾?。贿^往用藥史復(fù)雜；神經(jīng)阻滯部位存在皮膚潰爛情況；對(duì)瑞芬太尼等麻醉藥物過敏。

1.2 方法 患者入室后三方核對(duì)無誤，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），血壓（BP），心率（HR），血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。術(shù)前12 h禁食、8 h禁水，兩組患者均使用快速誘導(dǎo)方法進(jìn)行麻醉。對(duì)照組直接給予患者麻醉藥物咪唑安定，芬太尼，羅庫溴銨，對(duì)患者進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，置入合適型號(hào)喉罩行機(jī)械通氣，觀察患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）情況，維持在35～45 mm Hg，手術(shù)過程中，予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼泵入進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)生命體征變化進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)間斷推注羅庫溴銨。

觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)改良肋緣下腹橫肌阻滯。選擇超聲高頻線陣探頭，肥胖者也可選擇低頻探頭，探頭及操作區(qū)域先行無菌消毒，滑動(dòng)超聲探頭并根據(jù)超聲回波反饋情況，確認(rèn)患者肋下緣位置、腹外斜肌位置、腹橫肌和腹膜位置，確定目標(biāo)位置筋膜處，將探頭停止不動(dòng)，以22G的短斜面麻醉穿刺針，由外向內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。整個(gè)過程在超聲直視下，且注藥過程中回抽，以確保穿刺無回血、無回氣，并在超聲下觀察麻醉藥品的擴(kuò)散情況，兩側(cè)分別注入局部麻醉藥物羅哌卡因，濃度為0.33%，單側(cè)注射藥液劑量為20 mL，可根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整劑量。所有麻醉藥液注射完畢，再對(duì)患者的麻醉情況進(jìn)行觀察10 min。后再行常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中予丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉，并根據(jù)需要調(diào)整劑量及推注羅庫溴銨。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)，停止麻醉維持藥物的繼續(xù)泵入，采取患者靜脈自控鎮(zhèn)痛方法（PCIA）對(duì)患者進(jìn)行麻醉后鎮(zhèn)痛。具體藥物為氟比洛芬脂4 mg/kg，納布啡1 mg/kg，帕洛諾司瓊0.5 mg，用0.9%生理鹽水稀釋藥液總量至100 mL，患者根據(jù)疼痛情況可自行按壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者瑞芬太尼用量、疼痛水平、不良反應(yīng)發(fā)生情況、靜脈自控鎮(zhèn)痛平均按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥品使用情況 觀察組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用量顯著少于對(duì)照組患者，兩組患者之間具有顯著差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉藥品使用情況對(duì)比（±s）

表1 兩組患者麻醉藥品使用情況對(duì)比（±s）

2.2 不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分比較 兩組分別于術(shù)后6 h、24 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組于術(shù)后6 h、24 hVAS評(píng)分均低于對(duì)照組，有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 不同時(shí)點(diǎn)兩組疼痛評(píng)分比較（分，±s）

2.3 不同時(shí)點(diǎn)自控鎮(zhèn)痛平均按壓次數(shù)比較 觀察組于術(shù)后6 h、24 h的自控鎮(zhèn)痛平均按壓次數(shù)低于對(duì)照組，有明顯差異（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時(shí)點(diǎn)兩組自控鎮(zhèn)痛平均按壓次數(shù)比較（次，±s）

表3 不同時(shí)點(diǎn)兩組自控鎮(zhèn)痛平均按壓次數(shù)比較（次，±s）

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，有明顯差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者腹壁切口疼痛嚴(yán)重，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的鎮(zhèn)痛，可以改善患者的術(shù)中術(shù)后疼痛感受[5-6]。橫膜肌平面阻滯麻醉方法可以顯著降低患者的疼痛水平，但是在超聲指導(dǎo)之下全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采取該種方法研究還比較少[7-8]。在高頻無菌超聲指導(dǎo)之下，可以對(duì)患者腹部的結(jié)構(gòu)進(jìn)行深層次的觀察，采取經(jīng)典的側(cè)腹路線來對(duì)患者上壁進(jìn)行探查，進(jìn)行高精度定位，可以在腹直肌、腹橫肌兩層筋膜結(jié)構(gòu)間高精準(zhǔn)注入局部麻醉藥物，盡可能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉藥起效較快，鎮(zhèn)痛效果良好[9]。且高頻無菌探頭指導(dǎo)之下，操作人員即使沒有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)也可以進(jìn)行精準(zhǔn)定位，通過超聲下顯影作為分析的基礎(chǔ)，迅速掌握，成功率高。

有研究指出，開展腹橫肌平面的阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，可改善患者鎮(zhèn)痛情況，減少患者瑞芬太尼用量平均下降200%～250%，自控期間麻醉藥品的使用總量降低10%～35%[2]。VAS評(píng)分降低10%～20%[3]。減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)分影響[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用瑞芬太尼（26.12±1.89），其他藥品（8.89±1.46），顯著少于對(duì)照組瑞芬太尼（62.11±1.67），其他藥品（12.42±1.79），兩組對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。和劉潔等[10]學(xué)者研究結(jié)論一致，橫膜肌平面阻滯麻醉有利于減少麻醉藥物的使用情況。

相對(duì)于對(duì)照組來說，觀察組在超聲指導(dǎo)之下行肋緣下腹橫肌阻滯，可以盡可能早地對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)行切斷，減少急性疼痛出現(xiàn)的頻率。在麻醉維持期間，可避免中樞神經(jīng)敏化的形成，對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)起到一個(gè)長時(shí)間維持作用，避免阻滯穿刺疼痛，因此可以降低麻醉維持期間瑞芬太尼的使用量[11]。且該種麻醉方法可以更加穩(wěn)定地切斷中樞神經(jīng)敏化反應(yīng)形成，削弱對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)評(píng)分的影響，避免患者出現(xiàn)心率、血壓指數(shù)異常情況，減少疼痛反彈[12]。該種麻醉方式維持時(shí)間較長，在術(shù)后2 h、6 h、36 h均可以有效改善患者的疼痛反彈情況，減少自控按壓次數(shù)。避免患者在疼痛刺激作用之下腹膜過度擴(kuò)張而造成的疼痛加劇現(xiàn)象，降低患者VAS評(píng)分。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良肋緣下腹橫肌阻滯對(duì)于患者術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛來說具有顯著效果，可改善患者鎮(zhèn)痛情況，降低患者疼痛評(píng)分，減少麻醉藥品使用量，對(duì)患者的不良反應(yīng)也可以起到顯著緩解情況。