張 彬, 馮建萍, 張 倩, 傅士龍, 胡根花
(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院, 1. 手術(shù)室, 2. 婦科, 江蘇 南京, 210029)
截石位是常見的手術(shù)體位,若擺放不合理或長時間擺放,會影響手術(shù)的順利進行,導(dǎo)致下肢發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、壓力性損傷、神經(jīng)損傷等體位并發(fā)癥。婦科盆腔惡性腫瘤患者術(shù)中需擺放截石位,而長時間截石位下肢下垂不利于下肢靜脈回流,導(dǎo)致血流緩慢[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),擺放截石位較仰臥位的手術(shù)患者下肢靜脈壓力增加顯著,改變截石位可改變下肢靜脈壓。術(shù)中截石位下肢位置是下肢DVT的危險因素。婦科腹腔鏡手術(shù)由于氣腹、截石位下肢下垂,導(dǎo)致術(shù)后 DVT 發(fā)生率較高[3]。下垂的下肢血流緩慢、回流不暢,易引起下肢靜脈壓增高,這與高凝狀態(tài)、內(nèi)皮損傷及靜脈瘀滯等深靜脈血栓的形成因素有關(guān)。另外,長時間局部持續(xù)受壓,是誘發(fā)壓力性損傷的獨立危險因素。截石位增加了骶尾部垂直壓力、剪切力和摩擦力,消毒局部皮膚潮濕,舉宮器應(yīng)用不當(dāng),增加了壓力性損傷的風(fēng)險。手術(shù)時間越長,壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險越大[4]。本研究比較馬鐙形多功能腿架和傳統(tǒng)腿架在截石位擺放中的應(yīng)用,為預(yù)防體位并發(fā)癥提供依據(jù)。
選取2018年8月—2019年9月在本院手術(shù)的婦科盆腔惡性腫瘤患者84例,其中卵巢癌(Ⅰ期)30例、子宮內(nèi)膜癌(Ⅰ期)28例、宮頸癌(ⅠA2~ⅠB1期)26例。納入標(biāo)準(zhǔn): 擇期行婦科盆腔惡性腫瘤腔鏡手術(shù)患者; 年齡>18周歲者; 全身麻醉且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)時間<2 h者; 術(shù)前有高血壓病史患者; 術(shù)前存在外周血管性疾病史者; 術(shù)前合并有糖尿病者; 術(shù)前患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30; 術(shù)前D-D二聚體超過正常值1倍以上者; 術(shù)前下肢超聲有靜脈血栓者。根據(jù)SAS軟件隨機數(shù)列分為試驗組(n=42)和對照組(n=42)。本研究方法得到本院倫理委員會批準(zhǔn)同意,且患者知情同意。2組卵巢癌患者均為Ⅰ期,腫塊大小之間沒有顯著性差異,部位(左、右側(cè))之間沒有顯著差異。2組宮頸癌患者為ⅠA2~ⅠB1期(按照2018年FIGO 分期),子宮大小之間沒有顯著性差異。2組子宮內(nèi)膜癌患者均為Ⅰ期(FIGO2000年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期),子宮大小之間沒有顯著性差異。
2組一般資料年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、手術(shù)時長、出血量、D-二聚體水平、補液量比較,符合正態(tài)分布,進行t檢驗; 不符合正態(tài)分布,通過秩和檢驗進行分析比較。2組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性,見表1。
表1 2組臨床基線數(shù)據(jù)比較
1.2.1 試驗組: 全身麻醉插管前,用BD 20G留置針自右(左)足大隱靜脈穿刺并留置套管,再依次連接壓力傳感器、心電監(jiān)護儀,并腋中線水平校零,從心電監(jiān)護儀上直接讀取并記錄不同時間節(jié)點的下肢靜脈壓[5]。使用Herbert(Thailand) 馬鐙形多功能腿架,型號: STI04, 擺放改良截石位,大腿與身體縱軸之間成130 °, 大腿與小腿縱軸之間成90 °。手術(shù)中在不影響操作的情況下每小時改變截石位腿架高度,放平下肢5 min后還原; 分別記錄手術(shù)前平臥位(T0)、放置截石位穩(wěn)定后即刻(T1)、1 h調(diào)節(jié)體位穩(wěn)定后即刻(T2)、2 h調(diào)節(jié)體位穩(wěn)定后即刻(T3)、手術(shù)結(jié)束時恢復(fù)平臥位穩(wěn)定后即刻(T4)時下肢靜脈壓。記錄出血量、手術(shù)時間、皮膚受壓情況等。
1.2.2 對照組: 使用傳統(tǒng)截石位腿架擺放改良截石位形狀同試驗組,術(shù)中不改變腿架的高度。手術(shù)開始前、手術(shù)過程中巡回護士常規(guī)評估、檢查患者體位擺放和受壓部位皮膚情況,采取常規(guī)術(shù)中壓力性損傷防護措施。下肢靜脈壓監(jiān)測方法同試驗組。記錄手術(shù)前平臥位、擺放截石位穩(wěn)定后即刻和1 、2 h、手術(shù)結(jié)束恢復(fù)平臥位穩(wěn)定后即刻T0~T4不同時間節(jié)點的相應(yīng)參數(shù)。
2組手術(shù)和體位放置均由同一項目組的醫(yī)生和護士完成。該組主刀醫(yī)生為婦科主任醫(yī)師,有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗; 護士多年從事婦科手術(shù)配合,體位擺放標(biāo)準(zhǔn)嫻熟。
觀察記錄2組患者的一般資料,包括年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓、手術(shù)時長、出血量、D-二聚體水平、補液量。分別記錄2組T0~T4不同時點的下肢靜脈壓,記錄壓力性損傷發(fā)生情況等。
根據(jù)美國國家壓力性損傷咨詢委員會(NPUAP)的標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。Ⅰ期為皮膚完整,指壓不變白紅斑; Ⅱ期為部分皮層缺失并伴有真皮層暴露; Ⅲ期為全皮層缺失,??梢娪谄は轮?,肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷; Ⅳ期為全皮層和皮膚組織損失。
數(shù)據(jù)均記錄于試驗前設(shè)定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表內(nèi),兩人分別錄入,保證錄入數(shù)據(jù)正確。
試驗組和對照組比較, 2組下肢靜脈壓T0差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 與T0比較, 2組T1~T4下肢靜脈壓均有所增加,但試驗組下肢靜脈壓增加幅度較小,穩(wěn)定情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。
表2 2組下肢靜脈壓比較
試驗組壓力性損傷程度1期1例(骶尾部),發(fā)生率2.38%; 對照組壓力性損傷8例(骶尾部6例、膝關(guān)節(jié)2例),壓力性損傷程度1期7例、2期1例,發(fā)生率19.04%。2組壓力性損傷的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
由于傳統(tǒng)截石位可致皮膚損傷、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,臨床研究對截石位進行改良,使其根據(jù)不同具體細化的手術(shù)方式、BMI等,對截石位進行個性化擺放,但對于手術(shù)體位在手術(shù)中的動態(tài)干預(yù)研究較少。盧明曼等[6]調(diào)整手術(shù)床變換截石位角度,行重度前列腺增生的經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(PKRP), 該手術(shù)體位能減少出血量、有利手術(shù)視野的暴露。本研究前期查閱婦科手術(shù)DVT預(yù)防文獻,完成了間歇充氣加壓泵(IPC)對預(yù)防血栓效果的系統(tǒng)評價[7], 但IPC的使用需醫(yī)生評估后開立醫(yī)囑使用[8]。馬鐙形多功能腿架是截石位手術(shù)下肢固定的輔助裝置,通過氣動助力裝置,可以全方位輕便擺放和改變截石位腿架的高度,術(shù)中可在無菌狀態(tài)下適時改變腿架的高度,滿足各種截石位手術(shù)對體位的擺放需求。
本研究顯示,使用馬鐙形多功能腿架,能在手術(shù)中不影響操作的情況下每小時動態(tài)調(diào)整腿架高度,放平下肢再恢復(fù)原位。試驗組下肢靜脈壓力增加的幅度顯著小于對照組,說明截石位由于重力、腘窩受壓的原因,血液在下垂的下肢回流不暢,下垂越明顯則時間越長,血流越易淤滯,特別是惡性腫瘤手術(shù)患者。研究[9-10]顯示,惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為11.4%~30.8%, 加之補液量的不足、禁食禁飲等原因,增加了DVT的風(fēng)險。本研究結(jié)果和林珮等[11]采取人字形體位,下肢放平,可減輕患者下肢靜脈受壓,對下肢靜脈血流速度影響小,可降低DVT的風(fēng)險發(fā)生率結(jié)論一致。與陳旭慧等[12], 截石位手術(shù)時,建議使用改良截石位適當(dāng)增加膝關(guān)節(jié)屈曲的角度,避免腘窩處直接壓迫,促進下肢靜脈血液回流的結(jié)論相同。研究[13-14]顯示,頭高足低手術(shù)體位影響下肢血液回流,是導(dǎo)致婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT 的獨立影響因素。手術(shù)創(chuàng)傷本身以及由此而導(dǎo)致的血流狀態(tài)改變是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓不容忽視的因素[15-17]。
本研究還顯示,試驗組相較于對照組,骶尾部、膝關(guān)節(jié)壓力性損傷的發(fā)生率顯著降低。原因可能是傳統(tǒng)腿架擺放截石位腿架的支撐部位在腘窩,小腿自然下垂,臀部在床沿,大腿支撐力匯聚在骶尾部。馬鐙形腿架是利用靴形腿托設(shè)計,將腿架的支撐部位放在小腿處,小腿及足部位于腿保護托內(nèi),膝關(guān)節(jié)裸露,避免膝外側(cè)受壓。臀部移出床沿,大腿支撐力由臀部和背部共同分擔(dān),骶尾部受力面積增加,受壓減小,減少了壓力性損傷的發(fā)生[18]。
綜上所述,采用馬鐙形多功能腿架,術(shù)中每小時放平下肢再恢復(fù)原位,可以減輕對下肢靜脈壓的影響,減小DVT的發(fā)生風(fēng)險。靴形柔軟的保護套能有效分解下肢壓力,減少壓力性損傷的發(fā)生。