中國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)病及影響因素分析

王 琴，代雪梅，劉嘉琳，陳梓萱，余雨珂，劉秀秀，袁 萍

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院//華西第四醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，四川 成都610041

據(jù)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，截止2020年11月1日，我國(guó)60歲以上的老年人口已達(dá)到2.64億人，占總?cè)丝诒戎氐?8.7%，人口老齡化程度進(jìn)一步加深［1］。隨著年齡的增長(zhǎng)，由于生理儲(chǔ)備能力下降或失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱，易出現(xiàn)衰弱狀況。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果顯示［2］，我國(guó)社區(qū)老年人衰弱的患病率為5.9%～17.4%，合并患病率為10.0%。衰弱會(huì)增加老年人跌倒、住院、殘疾、死亡等多種不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［3］，影響老年人生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開展了一些關(guān)于老年人衰弱的流行病學(xué)研究，但多為橫斷面研究，且地域局限［2,4-7］，無(wú)法評(píng)估老年人衰弱的發(fā)病水平和眾多因素與衰弱發(fā)生的時(shí)序關(guān)系。本研究利用中國(guó)健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)探討了我國(guó)老年人衰弱的發(fā)生情況及其主要影響因素，以期為進(jìn)一步完善老年人健康管理相關(guān)政策和措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2011～2015年中國(guó)健康和養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）項(xiàng)目，由于CHARLS項(xiàng)目2018年未對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查，缺乏身高、體質(zhì)量、握力、步行速度的測(cè)量結(jié)果，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行衰弱評(píng)估，故本研究?jī)H使用2011年基線調(diào)查、2013年第一次隨訪調(diào)查和2015年第二次隨訪調(diào)查的資料。2011年調(diào)查60歲及以上老年人共7689人，排除關(guān)鍵變量缺失3075人和已發(fā)生衰弱491人，最終基線共納入4123人作為研究對(duì)象。將2013年、2015年兩次隨訪調(diào)查期間隊(duì)列人群中被評(píng)估為衰弱的老年人組成病例組，由于年齡、性別為可疑的混雜因素，因此，在同隊(duì)列中按年齡±2歲、性別一致的原則，匹配2名未發(fā)生衰弱的研究對(duì)象作為對(duì)照組。收集其“問(wèn)卷調(diào)查”和“體格檢查”2個(gè)模塊的數(shù)據(jù)資料?！皢?wèn)卷調(diào)查”涉及的具體內(nèi)容包括：社會(huì)人口學(xué)特征、健康狀況、創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、健康相關(guān)行為、家庭特征；“體格檢查”涉及的具體內(nèi)容包括：身高、體質(zhì)量、握力、步行速度。

1.2 研究方法

采用巢式病例對(duì)照研究的方法，探討衰弱的主要影響因素。

1.3 衰弱劃分標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用衰弱表型評(píng)估研究對(duì)象是否衰弱，該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括步速緩慢、握力減退、體質(zhì)量減輕、體力活動(dòng)水平減弱和自述疲勞5個(gè)要素［8］。各要素的操作定義根據(jù)Fried提出的具體操作定義設(shè)定，同時(shí)參考了既往使用CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行衰弱相關(guān)研究的文獻(xiàn)［8,9］。

（1）步速減慢：測(cè)量研究對(duì)象行走2.5米的步行速度，取2次測(cè)量的平均值，如果研究對(duì)象的步行速度等于或低于經(jīng)性別和身高調(diào)整之后的20%則判定為步速減慢；（2）握力減退：以站立姿勢(shì)測(cè)試2次研究對(duì)象的握力，取慣用手兩次測(cè)量的最大值，沒有慣用手取雙手兩次測(cè)量的最大值作為研究對(duì)象的握力值。如果研究對(duì)象的握力等于或低于經(jīng)性別和體重指數(shù)調(diào)整之后的20%則判定為握力減退；（3）體質(zhì)量減輕：研究對(duì)象相較前次調(diào)查體質(zhì)量減輕≥5 kg或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤18.5 kg/m2則判定為體質(zhì)量減輕；（4）體力活動(dòng)水平減弱：研究對(duì)象自報(bào)通常一周內(nèi)連續(xù)行走的時(shí)間低于10 min，則判定為體力活動(dòng)水平減弱；（5）自述疲勞：使用流行病學(xué)抑郁量表（CESD-10）中的“我覺得做任何事都很費(fèi)勁”和“我覺得我無(wú)法繼續(xù)我的生活”兩個(gè)條目進(jìn)行測(cè)量，如果研究對(duì)象任意一個(gè)條目回答“有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間（3～4 d）”或“大多數(shù)的時(shí)間（5～7 d）”則判定為疲勞。

用符合上述要素的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（0～5）來(lái)評(píng)估虛弱水平，滿足至少3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人被評(píng)估為“衰弱”，不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)或最多僅滿足2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人被評(píng)估為“非衰弱”［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、構(gòu)成比等指標(biāo)描述隊(duì)列人群的社會(huì)人口學(xué)特征；使用壽命表法計(jì)算研究對(duì)象的人年數(shù)和衰弱的發(fā)病密度，用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)比較不同性別、年齡衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；采用多因素條件Logistic回歸分析模型分析社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 隊(duì)列人群的基本情況

本次研究共納入4123名在基線調(diào)查時(shí)無(wú)衰弱的老年人，其中男性2139 人（51.88%），女性1984 人（48.12%）。研究對(duì)象年齡主要集中在60～64 歲，占44.02%，其次為65～69歲，占27.09%；婚姻狀況以已婚最多，占81.35%；文化程度以文盲最多，占32.04%；工作狀態(tài)以仍在工作最多，占58.55%；個(gè)人年收入以＜1500元最多，占49.82%；居住地以農(nóng)村最多，占60.47%；有醫(yī)療保險(xiǎn)的比例占93.72%。

2.2 衰弱發(fā)生情況

截止2015年，對(duì)本隊(duì)列人群共計(jì)隨訪14351人年，平均隨訪3.48（3.48±1.04）年。共有248人出現(xiàn)衰弱，衰弱發(fā)病密度為17.28/1000人年。不同性別、年齡組老年人衰弱的發(fā)病密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同基本特征研究對(duì)象衰弱的發(fā)病情況Tab.1 Incidences of frailty in participants with different basic characteristics

2.3 衰弱發(fā)生的影響因素分析

246名新發(fā)生衰弱的老年人組成病例組（2名新發(fā)生衰弱者因年齡太大，沒有符合匹配條件的對(duì)照人群），492名年齡±2歲、性別一致的未發(fā)生衰弱的老年人組成對(duì)照組，進(jìn)行衰弱發(fā)生的影響因素分析。

2.3.1 單因素分析 以老年人是否發(fā)生衰弱作為因變量（否-0，是-1），將婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、個(gè)人年收入、居住地、慢性病患病、經(jīng)常身體疼痛、生活自理能力、抑郁癥狀、認(rèn)知功能得分、創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、吸煙狀況、飲酒狀況、夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)、是否參與社交活動(dòng)、子女?dāng)?shù)量、家庭生活照料等可能影響衰弱發(fā)生的因素作為自變量，分別進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析（表2）。

表2 中國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的單因素回歸分析Tab.2 Results of univariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

2.3.2 多因素分析 以老年人是否發(fā)生衰弱作為因變量（否-0，是-1），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和從專業(yè)角度考慮與衰弱有關(guān)的因素：創(chuàng)傷事件經(jīng)歷、慢性病患病、家庭生活照料等為自變量納入多因素條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析（表3）。

表3 中國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的多因素回歸分析Tab.3 Results of multivariate conditional logistic regression analysis for frailty among Chinese community-dwelling elderly(n=738)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，自2011年開始，經(jīng)過(guò)3.48年的隨訪，中國(guó)社區(qū)老年人衰弱的發(fā)病率為17.28/1000人年，結(jié)果低于全球的發(fā)病率水平43.4/1000人年［11］，原因可能與研究對(duì)象年齡和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。國(guó)外一系統(tǒng)綜述納入了46篇原始研究，有84.78%的研究對(duì)象年齡為65歲及以上，而年齡是影響衰弱的發(fā)生重要因素，年齡越大的人衰弱的發(fā)生率更高；同時(shí)，有7篇原始研究不是使用衰弱表型評(píng)估衰弱，且已有研究顯示，使用衰弱表型評(píng)估時(shí)，衰弱的患病率低于其他評(píng)估方法評(píng)估的患病率［12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀是老年人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。抑郁癥狀影響衰弱發(fā)生的原因一方面可能是抑郁癥狀與衰弱有共同的病理生理學(xué)機(jī)制，抑郁癥狀會(huì)引起機(jī)體內(nèi)C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子等的水平升高，而這些炎癥因子的水平升高會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量下降及功能受損，使得握力下降、步速減慢，引發(fā)衰弱［13,14］；長(zhǎng)期的抑郁情緒會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)［15］而致衰弱發(fā)生。另一方面抑郁癥作為一種不良的心理健康狀態(tài)，降低老年人對(duì)進(jìn)食、體育運(yùn)動(dòng)、社交活動(dòng)等的興趣，增加營(yíng)養(yǎng)不良和軀體活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引發(fā)衰弱［16］。

與已婚老年人相比，未婚/離婚/喪偶的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更低。與Trevisan等［17］和Runzer-colmenares等［18］的研究結(jié)果一致，相較于已婚老年人，未婚/離婚/喪偶老年人由于沒有伴侶，需要照顧自身的生活起居，因此可能更加注重自身的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題及時(shí)采取干預(yù)措施，導(dǎo)致身體健康狀況相對(duì)已婚老年人可能更好；同時(shí)，未婚/離婚/喪偶老年人為了排解孤獨(dú)等負(fù)面情緒，參加社區(qū)活動(dòng)的可能性更大，有利于身體健康，減少衰弱發(fā)生。

小學(xué)畢業(yè)是老年人衰弱發(fā)生的保護(hù)因素，原因可能是本研究中研究對(duì)象的文化程度普遍較低，文盲的比例接近50%。小學(xué)畢業(yè)人群有一定文化知識(shí)，健康意識(shí)較強(qiáng)，更注重養(yǎng)成健康的行為生活方式，能夠定期健康體檢，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)［19］；同時(shí)，有一定文化程度者興趣愛好相對(duì)廣泛，社會(huì)參與度更高，遇到困難時(shí)能夠采取積極的應(yīng)對(duì)方式，孤獨(dú)、焦慮等負(fù)性情緒發(fā)生率較低，心理健康狀況較好，更不容易發(fā)生衰弱［20］。但初中及以上文化程度與衰弱的關(guān)系不明確，可能與樣本太少有關(guān)。因此，關(guān)于文化程度與衰弱之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

認(rèn)知功能得分高是老年人衰弱發(fā)生的保護(hù)因素。認(rèn)知功能被認(rèn)為是個(gè)體對(duì)應(yīng)激源的脆弱性和彈性的主要決定因素，老年人認(rèn)知功能下降可能是老年人從非衰弱向衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)變的早期表現(xiàn)［21］，認(rèn)知功能下降與體力活動(dòng)不足、食物攝入量減少密切相關(guān)，這可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉損失、容易疲勞、體質(zhì)量減輕等，進(jìn)而引起衰弱發(fā)生［22］。同時(shí)，認(rèn)知功能與衰弱存在眾多共同的影響因素，如認(rèn)知功能與衰弱在心血管疾病、慢性炎癥水平升高或激素失調(diào)等方面存在密切的聯(lián)系，在這些因素的共同作用下，認(rèn)知功能受損可能較早出現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移和致病因素的持續(xù)影響，握力減退、步速緩慢、易感疲勞等衰弱成分表現(xiàn)越來(lái)越明顯［23］。此外，認(rèn)知受損者自我健康管理存在缺陷，對(duì)不良生活方式的認(rèn)知較差，這可能會(huì)對(duì)衰弱產(chǎn)生影響。

生活自理能力有困難是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，生活自理能力受限可導(dǎo)致老年人健康促進(jìn)行為和鍛煉身體的積極性降低，軀體活動(dòng)量下降，形成惡性循環(huán)，造成整體健康狀況的下降；同時(shí)，生活自理能力有困難者進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等能力受到影響，容易引起日常能量攝入不足、長(zhǎng)期臥床等不良事件的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉力量下降，最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生［24］；此外，生活自理有困難的老年人長(zhǎng)期待在較為局限的范圍內(nèi)，更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁等負(fù)面情緒，引起不健康的心理狀態(tài)，從而引起衰弱的發(fā)生。

吸煙是社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素，香煙煙霧中含有多種有毒化學(xué)物質(zhì)，能夠?qū)е聶C(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞的激活，促使體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平升高，炎癥導(dǎo)致肌肉萎縮，從而使得肌肉質(zhì)量和力量下降、步行速度緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生［25］；同時(shí)，吸煙損害肌肉蛋白質(zhì)合成，降低老年人肌肉力量和軀體功能，增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26］；此外，吸煙還與呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多種疾病和器官損害的發(fā)生有關(guān)［27］，能夠通過(guò)這些疾病間接影響衰弱的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)飲酒對(duì)老年人衰弱發(fā)生具有保護(hù)作用，原因可能是適度飲酒可以降低體內(nèi)炎癥因子水平和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而炎癥水平和心血管疾病與較差的軀體功能和肌肉力量密切相關(guān)［28］，從而能夠降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；由于本研究?jī)H收集了研究對(duì)象調(diào)查時(shí)是否飲酒的信息，飲酒對(duì)衰弱的保護(hù)作用也可能是因?yàn)樯眢w狀況較差的研究對(duì)象本身就不飲酒或由于飲酒導(dǎo)致健康狀況不佳而選擇了戒酒所致，飲酒與老年人衰弱的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

綜上，本研究數(shù)據(jù)樣本覆蓋了全國(guó)28個(gè)省市，150個(gè)縣區(qū)，采用巢式病例對(duì)照研究的方法，從社會(huì)人口學(xué)特征、行為學(xué)特征以及身體和心理健康狀況、家庭特征等多個(gè)方面對(duì)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的影響因素進(jìn)行了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)60歲及以上社區(qū)老年人衰弱的發(fā)病率低于全球發(fā)病水平；有抑郁癥狀、吸煙、生活自理有困難是我國(guó)社區(qū)老年人衰弱發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

本研究也存在一定局限性。比如，本研究排除關(guān)鍵變量缺失的人數(shù)較多，以及在隨訪過(guò)程中存在失訪（包括死亡），失訪的研究對(duì)象由于缺乏結(jié)局資料，無(wú)法判斷衰弱發(fā)生情況，從而可能會(huì)影響研究結(jié)果；再如，研究中收集的部分信息，如飲酒、慢性病患病情況等均為研究對(duì)象自報(bào)，存在一定的主觀性。