體外沖擊波療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的meta分析

胡 強(qiáng)，楊力凡，王宋莉，李 瑋

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬自貢醫(yī)院，四川 自貢 643020；2.自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643020;3.重慶市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，重慶 400015)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是目前比較常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病[1]，臨床上多見(jiàn)于中老年人[2]，近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)。60歲以上人群發(fā)病率為50%，75歲以上人群發(fā)病率為80%[3-4]，到2020年全球?qū)⒂?.55億人受到此病的困擾。而我國(guó)KOA的高發(fā)地區(qū)主要分布在東部、西北部及西南部[5]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、膨大、僵硬，活動(dòng)時(shí)有響聲等，若不及時(shí)進(jìn)行治療，則會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)喪失功能[6]。其主要病理特點(diǎn)是以關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的結(jié)構(gòu)和功能破壞為主[7]。體外沖擊波療法(ESWT)是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的新型非侵入性治療方法，因其具有無(wú)創(chuàng)、方便的特點(diǎn)，現(xiàn)已在骨科疾病的治療上被廣泛應(yīng)用[8]，目前有學(xué)者在動(dòng)物研究實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)沖擊波對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙及骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的疼痛有一定的改善[9]，同時(shí)有許多的研究表明沖擊波對(duì)KOA具有積極的治療作用[10-13]。然而，ESWT治療KOA的有效性并不十分明確，各項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果也不盡相同，且臨床上對(duì)沖擊波治療KOA的結(jié)果指標(biāo)評(píng)價(jià)不一，本次研究的目的是通過(guò)meta分析對(duì)ESWT治療KOA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行研究，評(píng)估ESWT臨床效果，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型 RCT。

1.1.2研究對(duì)象 符合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，診斷為KOA的患者，年齡、病程等不受限制。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組：使用沖擊波正常頻率及能量水平治療或者聯(lián)合其他物理治療(藥物)；對(duì)照組：使用常規(guī)物理治療或單純藥物治療。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 包括視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分、Lequesne指數(shù)、Lysholm評(píng)分、總有效率。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)會(huì)議摘要、綜述等文獻(xiàn)；(2)同一研究多次重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)與研究主題不符合的文獻(xiàn)；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方數(shù)據(jù))、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、掌橋科研、大醫(yī)搜索、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞為“膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、沖擊波”。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年9月，文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言為中文。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次所有的檢索均由2名研究人員獨(dú)立完成，并分辨所選文獻(xiàn)是否符合納入和摘錄所需求的資料，如存在不同意見(jiàn)時(shí)，由第3位研究人員解決其方案。本次meta分析采用Jadad評(píng)分表[14]，總分為7分，根據(jù)文獻(xiàn)的RCT是否選擇隨機(jī)方法，從分配隱藏、盲法、有無(wú)走失和退出4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，選出高于3分的高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P>0.05、I2<50%時(shí)，認(rèn)為具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，認(rèn)為具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。 計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)量資料選擇權(quán)重均方差(WMD)作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果 初次檢索文獻(xiàn)共獲得980篇，其中萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)96篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)138篇，中華醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)12篇，掌橋科研446篇，VIP 63篇，CNKI 102篇，大醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)123篇。2名研究人員按照其納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)853篇，進(jìn)一步閱讀摘要、題目剔除91篇，再仔細(xì)閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)16篇[15-30]。

2.2納入研究的基本特征 納入文獻(xiàn)16篇中共有1 259例患者，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入16篇文獻(xiàn)中有8篇文獻(xiàn)[15，18-19，21-22，25-26，29]只使用隨機(jī)數(shù)字或計(jì)算機(jī)得出分配方式，有8篇文獻(xiàn)[16-17，20，23-24，27-28,30]使用隨機(jī)方式或者就診隨機(jī)分配，質(zhì)量特征見(jiàn)表2。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖1、偏倚結(jié)果見(jiàn)圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量特征

續(xù)表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量特征

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2.4meta分析結(jié)果

2.4.1VAS評(píng)分 16個(gè)納入研究[15-30]包含治療后的VAS評(píng)分，其中對(duì)照組629例，試驗(yàn)組630例。檢測(cè)顯示其存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，遂選用隨機(jī)效應(yīng)模式。meta分析的結(jié)果顯示：試驗(yàn)組VAS評(píng)分較對(duì)照組低[平均差(MD)=1.76，95%CI(0.92，2.61)，P<0.000 01]。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比meta分析

2.4.2WOMAC評(píng)分 12個(gè)納入研究[15-17，19-23，25-26，29-30]包含WOMAC評(píng)分，其中對(duì)照組500例，試驗(yàn)組498例。檢測(cè)顯示存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=98%)，遂選擇用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析所得結(jié)果提示：試驗(yàn)組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組[MD=4.63，95%CI(-1.05，10.31)，P=0.11]。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者WOMAC評(píng)分比較meta分析

續(xù)表4 兩組患者WOMAC評(píng)分比較meta分析

2.4.3Lequesne指數(shù) 7個(gè)納入研究[15，17，19-20，23，25，29]包含Lequesne指數(shù)，其中對(duì)照組367例，試驗(yàn)組365例。檢測(cè)顯示存在異質(zhì)性(P=0.04，I2=55%)，遂選擇用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析所得結(jié)果提示：試驗(yàn)組Lequesne指數(shù)高于對(duì)照組[MD=1.27，95%CI(0.86，1.68)，P<0.000 01]。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者Lepuesne指數(shù)比較meta分析

2.4.4Lysholm評(píng)分 共有3個(gè)納入研究[24，27-28]包含Lysholm評(píng)分，其中對(duì)照組104例，試驗(yàn)組105例。檢測(cè)顯示存在異質(zhì)性(P=0.000 1，I2=89%)，遂選擇用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析所得結(jié)果提示：試驗(yàn)組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組[MD=-9.48，95%CI(-14.69，-4.26)，P=0.000 4]。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者Lysholm評(píng)分比較meta分析

2.4.5總有效率 共有2個(gè)納入研究[28，30]有總有效率指標(biāo)，其中對(duì)照組70例，試驗(yàn)組70例，檢測(cè)其同質(zhì)性較好(P=0.52，I2=0%)，遂選擇用固定效應(yīng)模型。meta分析所得結(jié)果提示：試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=0.85，95%CI(0.76，0.96)，P=0.006]。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者總有效率比較meta分析

2.5敏感性分析 對(duì)于本次的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lequesne指數(shù)、Lysholm評(píng)分同質(zhì)性較差，通過(guò)改變分析模型和對(duì)相應(yīng)文獻(xiàn)的排查，其結(jié)果顯示與之前相似，可見(jiàn)其研究結(jié)論具有一定的可信度。

2.6偏倚檢驗(yàn) 此次meta分析中，兩組VAS評(píng)分中納入的文獻(xiàn)較多，因此采用漏斗圖分析，其結(jié)果顯示，兩側(cè)散點(diǎn)呈現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)分布，提示存在偏倚的可能，其原因可能是文獻(xiàn)質(zhì)量較低、無(wú)陰性結(jié)果、臨床研究異質(zhì)性較大[31]。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是導(dǎo)致肌肉骨骼疼痛的一種常見(jiàn)慢性疾病[32]，其病因迄今為止尚不明確[33]。目前認(rèn)為KOA是一種由多種因素引起的，并且也有相關(guān)文獻(xiàn)中提到諸多因素影響，比如年齡、遺傳、體重、性別等[34-35]；也有學(xué)者認(rèn)為其原因?yàn)樯镆蛩嘏c機(jī)械損傷相互作用導(dǎo)致的生物力學(xué)改變，而在這一改變過(guò)程中有許多的炎癥介質(zhì)參與[36]。臨床病理特征包括關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨改變、骨贅形成重塑、韌帶松弛、關(guān)節(jié)周?chē)∪鉄o(wú)力、滑膜炎癥等，可導(dǎo)致慢性疼痛、肢體受限和關(guān)節(jié)僵硬[35,37]，是關(guān)節(jié)疼痛和傷殘的主要原因[38]，最終影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，引起關(guān)節(jié)畸形和喪失其活動(dòng)功能[39]。

2014年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)(OARSI)更新的KOA指南中指出，非手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇、生物力學(xué)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、教育和自我管理等[40]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)[41]等。對(duì)治療而言，非手術(shù)治療的效果是有限的，甚至有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn)[42]，至于外科手術(shù)可能因?yàn)楦鞣N限制性疾病而對(duì)療效產(chǎn)生影響。

沖擊波本質(zhì)是一種復(fù)雜的機(jī)械波，可以通過(guò)介質(zhì)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等方式導(dǎo)致極度地壓縮、聚焦而產(chǎn)生能量，引起介質(zhì)強(qiáng)度、溫度、密度等物理特性的改變[43]。自從CHAUSSY等[44]用ESWT成功地治療腎結(jié)石后，其作為一種簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床中，在骨折不愈合[45]、糖尿病[46]、足底筋膜炎[47]、慢性腰痛[48]等疾病的治療中得到明顯的體現(xiàn)。雖然其作用機(jī)制有待進(jìn)一步的研究說(shuō)明，但KIM等[49]在臨床上進(jìn)行沖擊波強(qiáng)度與病情改善程度的研究顯示，其強(qiáng)度越大，效果越好。劉搏宇等[50]的研究又顯示，在針對(duì)不同的病情時(shí)，應(yīng)采用不同的劑量，效果是最佳的。席飛鳳等[51]的研究表明，ESWT在治療KOA的過(guò)程中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其探討鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是機(jī)械波的刺激促進(jìn)了局部的血液循環(huán)，減輕了炎性反應(yīng)。席立成等[16]的研究表明，ESWT在治療過(guò)程中可以降低膝關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)液白細(xì)胞介素-1B(IL-1B)、NO水平及升高IL-10水平。由此可見(jiàn)，ESWT可作為臨床上治療KOA的一種重要手段，但目前尚缺少明顯的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本次meta分析通過(guò)檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)，共納入16篇符合要求的文獻(xiàn)，對(duì)ESWT治療KOA的療效進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)ESWT治療膝骨關(guān)節(jié)的頻率在6～10 HZ，每次沖擊次數(shù)為2 000次，每隔7 d1次，總計(jì)4次，能量參數(shù)為0.20～0.25 mj/mm2，強(qiáng)度以200～300 kPa為宜。此次分析主要是通過(guò)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、 Lequesne指數(shù)、Lysholm評(píng)分、總有效率5個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比。試驗(yàn)組VAS評(píng)分[MD=1.76，95%CI(0.92，2.61)，P<0.000 01]、WOMAC評(píng)分[MD=4.63，95%CI(-1.05，10.31)，P=0.11]、Lequesne指數(shù)[MD=1.27，95%CI(0.86，1.68)，P<0.000 01]、Lysholm評(píng)分[MD=-9.48，95%CI(-14.69，-4.26)，P=0.000 4]、總有效率[RR=0.85，95%CI(0.76，0.96)，P=0.006]均優(yōu)于對(duì)照組。

本研究仍存在一定局限性：(1)納入的文獻(xiàn)主要是中文文獻(xiàn)，未納入國(guó)外文獻(xiàn)；(2)評(píng)定結(jié)果不一，雖說(shuō)均是ESWT治療KOA，但各自選定的評(píng)定方法不一，存在差異較大；(3)樣本量較小，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，影響結(jié)果的可靠性；(4)納入的文獻(xiàn)中很少提及不良反應(yīng)，影響了研究強(qiáng)度；(5)多數(shù)文獻(xiàn)未進(jìn)行準(zhǔn)確的盲法或者對(duì)是否采用隱藏分配進(jìn)行說(shuō)明；(6)文獻(xiàn)中對(duì)治療能量參數(shù)、時(shí)間、強(qiáng)度(100 kPa)、頻率沒(méi)有統(tǒng)一，有些文獻(xiàn)直接未提及。

綜上所述，從目前收集的數(shù)據(jù)分析，評(píng)定方法很多，但更多地使用VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分，時(shí)間間隔一般是5～7 d，共做4周。ESWT用于臨床治療KOA療效顯著，且起著積極的作用，值得臨床推廣。但由于選取研究的樣本有限，且納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，后續(xù)需要更多的高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床RCT試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行安全性及療效的研究，并建議在以后研究中更加重視盲法及分配的隱藏，這樣可以提高試驗(yàn)的可信性，為以后臨床上ESWT治療KOA提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。