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    婦幼保健機(jī)構(gòu)高危孕產(chǎn)婦一體化管理模式探討

    2021-12-16 08:15:36陳紅燕胡雅瓊楊赟平何子翼李燕喃周文正
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2021年23期
    關(guān)鍵詞:專案本院孕產(chǎn)婦

    陳紅燕,明 鑫,胡雅瓊,楊赟平,何子翼,李燕喃,周文正

    (重慶市婦幼保健院,重慶 401147)

    孕產(chǎn)婦安全一直是世界范圍內(nèi)重要的健康問(wèn)題,而孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)則是衡量區(qū)域政治、經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)之一[1]。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2020年)公布數(shù)據(jù)[2],2019年我國(guó)MMR為17.8/10萬(wàn),已經(jīng)降至發(fā)展中國(guó)家前列。但我國(guó)MMR存在明顯的地域差異,其中東部發(fā)達(dá)地區(qū)MMR水平已達(dá)到甚至低于某些發(fā)達(dá)國(guó)家水平。而西部地區(qū)如青海、西藏等,受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及文化風(fēng)俗等原因影響,孕產(chǎn)婦死亡情況仍較嚴(yán)峻,MMR高達(dá)30/10 萬(wàn) ~ 50/10萬(wàn)。中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》中明確提出:到2030年,我國(guó)MMR將降至12.0/10萬(wàn)。隨著人們社會(huì)觀念及生活方式的改變和生育政策的調(diào)整,低齡、二胎高齡及計(jì)劃外高危妊娠的情況增多,妊娠并發(fā)癥、合并癥等的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[3-4]。面對(duì)目前新形勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制高危因素,避免后續(xù)不良結(jié)局的發(fā)生、改善高危孕產(chǎn)婦的預(yù)后,積極提升高危妊娠管理水平尤為重要[5-6]。

    自2017年以來(lái),本院采用新型一體化模式對(duì)高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)管理。至2019年,本院高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)到100%,有效提升了相關(guān)質(zhì)量指標(biāo),大大推動(dòng)了孕產(chǎn)婦安全保障工作的進(jìn)展。本文將通過(guò)對(duì)院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦新型一體化管理模式的構(gòu)建過(guò)程進(jìn)行回顧,探討此種模式對(duì)于高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的作用發(fā)揮情況。

    1 資料與方法

    1.1資料來(lái)源 在高危孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng)中提取2016-2019年本院分娩的孕產(chǎn)婦人次數(shù)、高危孕產(chǎn)婦人次數(shù)、危重孕產(chǎn)婦搶救人次數(shù)及孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)。

    1.2存在問(wèn)題分析 2016年,本院對(duì)于高危孕產(chǎn)婦尚未實(shí)行統(tǒng)一規(guī)范化管理,因此管理率低、監(jiān)管不足、失訪率高,掛號(hào)困難、無(wú)有效標(biāo)識(shí)等流程因素影響干預(yù)時(shí)機(jī),干預(yù)治療措施成效判斷難度大等問(wèn)題顯現(xiàn)。自2017年以來(lái),本院將高危孕產(chǎn)婦管理作為重點(diǎn)管理工作之一,多次組織相關(guān)臨床科室對(duì)孕產(chǎn)婦管理進(jìn)行共同探討、系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦管理主要存在幾個(gè)方面的問(wèn)題:(1)管理缺乏明確組織及崗位、健全制度、清晰權(quán)責(zé)及強(qiáng)有力的約束性;(2)無(wú)統(tǒng)一專病專人高危孕產(chǎn)婦管理模式;(3)缺乏高效信息化高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)支撐;(4)缺乏完善的質(zhì)量控制體系;(5)宣傳力度不夠,高?;颊甙踩庾R(shí)不足。根據(jù)制約原因,本院制定了具有針對(duì)性的工作方案及制度,并建立了新型高危孕產(chǎn)婦管理模式。

    1.3改進(jìn)措施和方法

    1.3.1明確管理定位,確定組織構(gòu)架 由分管副院長(zhǎng)帶隊(duì),組織相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、護(hù)理部等對(duì)2017年之前孕產(chǎn)婦死亡高危因素及其控制成效予以分析討論,明確孕產(chǎn)安全管理突出問(wèn)題。由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織專題討論,將高危孕產(chǎn)婦納入重點(diǎn)管理對(duì)象,將孕產(chǎn)婦管理納入醫(yī)院保健質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容,進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。成立以院長(zhǎng)為總負(fù)責(zé)人的醫(yī)院管理組織構(gòu)架,并將質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理科作為主要配合職能部門(mén)。明確主要職能部門(mén)牽頭組織實(shí)施孕產(chǎn)婦管理措施。

    1.3.2確定建立全面制度,規(guī)范一體化管理流程 制定孕產(chǎn)婦管理制度,并梳理一體化管理流程,規(guī)范化管理。建立多科合作模式下的高危孕產(chǎn)婦全流程管理。規(guī)范院內(nèi)各科室及院外的高危轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介標(biāo)準(zhǔn),暢通綠色通道,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合和充分利用,發(fā)揮專案管理價(jià)值。明確高危人群高危專案入出標(biāo)準(zhǔn),專人隨訪管理,保障高危群體定期隨訪,提升患者參與度,減少失訪。

    1.3.3實(shí)施專案管理,健全專病??崎T(mén)診 推進(jìn)高危孕產(chǎn)婦“孕前-孕期-產(chǎn)后”全程專案管理。通過(guò)專人專案管理,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、過(guò)程干預(yù)并定期對(duì)專職人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)高危孕產(chǎn)安全管理制度,按照綠、黃、橙、紅、紫“五色”預(yù)警進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理,根據(jù)相關(guān)隨訪管理制度及規(guī)范要求,做好跟蹤隨訪,準(zhǔn)確了解高危孕產(chǎn)婦安全[4]。

    成立雙胎、產(chǎn)前診斷、妊娠期感染等專科高危孕產(chǎn)婦門(mén)診,并安排高年資醫(yī)生坐診,為高危孕產(chǎn)婦提供更有效的專病診療,將高年資、高職稱醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高危人群傾斜。當(dāng)高危級(jí)別發(fā)生改變時(shí),動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診至相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)生診治。

    1.3.4構(gòu)建高危孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng) 醫(yī)院積極響應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”融入婦幼健康服務(wù)全過(guò)程的號(hào)召,引入“孕產(chǎn)婦高危防控信息系統(tǒng)”,為初次來(lái)院就診的所有孕產(chǎn)婦建立檔案,并在后續(xù)定期產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行身份自動(dòng)識(shí)別,根據(jù)檢查結(jié)果和“五色”預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)對(duì)孕產(chǎn)婦高危級(jí)別進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)多系統(tǒng)病歷信息共享。對(duì)其中“黃”“橙”“紅”“紫”色高危孕產(chǎn)婦建立專案,通過(guò)高危識(shí)別、預(yù)警提醒、治療干預(yù)、定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、結(jié)案等閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的全程動(dòng)態(tài)跟蹤管理,提升高危孕產(chǎn)婦的管理率及高危因素的有效干預(yù)率,最終實(shí)現(xiàn)全面、高效、暢通的管理。

    1.3.5完善院科兩級(jí)專項(xiàng)質(zhì)控方案 建立和完善多科協(xié)作的院科兩級(jí)專項(xiàng)質(zhì)控方案,并安排專人管理,以專項(xiàng)質(zhì)控形式,加強(qiáng)監(jiān)督及考核,加強(qiáng)科級(jí)規(guī)范管理。明確院級(jí)專項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容和詳細(xì)的考核表,每年開(kāi)展高危孕產(chǎn)婦專項(xiàng)質(zhì)控2次,通過(guò)查閱資料及專案、數(shù)據(jù)核對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)抽考等方式開(kāi)展專項(xiàng)考核,考核結(jié)果納入績(jī)效,讓管理更具針對(duì)性,提高科室全員參與率。

    1.3.6明確預(yù)期進(jìn)度,提高工作效率 為確保時(shí)效性,自2017年2季度啟動(dòng)該項(xiàng)工作起,1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行院內(nèi)宣教;2個(gè)月內(nèi)完成孕產(chǎn)婦管理制度體系建設(shè);3個(gè)月內(nèi)相關(guān)科室專職管理人員到崗;6個(gè)月內(nèi)開(kāi)展院科兩級(jí)質(zhì)控及專項(xiàng)質(zhì)控,實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控及考核,并落實(shí)持續(xù)改進(jìn);1年內(nèi)完成產(chǎn)前診斷門(mén)診、雙胎門(mén)診、妊娠期感染門(mén)診等專病專科門(mén)診建設(shè),并將孕產(chǎn)婦管理信息系統(tǒng)投入使用;2年內(nèi)組建營(yíng)養(yǎng)科、心理科并開(kāi)診。

    1.3.7多渠道宣傳健康教育知識(shí) 將高危孕產(chǎn)婦知識(shí)覆蓋孕婦學(xué)校、宣傳折頁(yè)、官方微信公眾號(hào)等渠道,提高高危孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)人的自我識(shí)別、自我監(jiān)測(cè)、自我干預(yù)意識(shí),保障醫(yī)患互動(dòng)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,率的比較采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn),α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2016-2019年,醫(yī)院年分娩產(chǎn)婦數(shù)逐年上升,由2016年10 077人次上升至2019年18 887人次。高危孕產(chǎn)婦數(shù)量和占比也逐年上升,由2016年的7 115人次(70.61%)上升至 2019 年的16 537人次(87.56%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.32,P<0.01)。危重孕產(chǎn)婦搶救數(shù)量和占比呈持續(xù)下降趨勢(shì),由2016年的1.15%下降至2019年的0.23%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.92,P=0.36)。2016—2018年,本院收治的高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增長(zhǎng)幅度較大,而其中需要搶救的危重孕產(chǎn)婦則在2018-2019年明顯減少,降幅較大。2016-2019年醫(yī)院分娩及高危占比情況見(jiàn)表1。

    表1 2016-2019年醫(yī)院分娩及高危發(fā)生情況

    3 討 論

    研究表明,高危妊娠會(huì)使得后續(xù)剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生缺陷和圍生兒死亡等一系列不良妊娠和出生結(jié)局的發(fā)生概率增加,危及母兒健康和生命[7]。傳統(tǒng)高危孕產(chǎn)婦管理采用紙質(zhì)管理模式,需要耗費(fèi)大量時(shí)間記錄、計(jì)算隨訪時(shí)間和查找,醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)繁重,效率不盡如人意,失訪率高,高危妊娠轉(zhuǎn)歸率低,同時(shí)也容易泄露患者隱私,到住院分娩階段又須重新建檔。對(duì)同一孕產(chǎn)婦分部門(mén)不連貫管理,無(wú)法實(shí)現(xiàn)高效動(dòng)態(tài)追蹤,干預(yù)措施成效判斷難度加大。目前,傳統(tǒng)管理已無(wú)法滿足高效控制孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的管理需求[8-9]。信息技術(shù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”的大力倡導(dǎo),為婦幼保健管理信息化提供了新的機(jī)遇。無(wú)紙化辦公既節(jié)約資源,又為醫(yī)護(hù)人員省去了繁雜的登記、存檔和查找工作,大大提高了工作效率,減少了醫(yī)患矛盾和糾紛的發(fā)生。通過(guò)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接,醫(yī)生可以通過(guò)HIS系統(tǒng)直接調(diào)取患者產(chǎn)檢信息,查看既往病史和高危變化情況,實(shí)施便利且結(jié)果準(zhǔn)確。

    醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題,醫(yī)療質(zhì)量管理更是其中的核心。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2016年版)》等相關(guān)要求,婦幼保健機(jī)構(gòu)管理也逐漸邁入全面精細(xì)化時(shí)代。全面質(zhì)量管理(TQM)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)被廣泛應(yīng)用于管理過(guò)程中[10-11]。全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)管理內(nèi)容和方法全面、全程規(guī)范管理、全員參與;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以成效改善循環(huán)(FOCUS-PDCA)為方法,抓關(guān)鍵問(wèn)題,有的放矢改進(jìn),共同成為高危妊娠質(zhì)量管理的有力“抓手”。在信息系統(tǒng)的支持下,通過(guò)明晰權(quán)責(zé)、建章立制、專病專人、專案專管、追蹤落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)、加大宣傳等一系列舉措,本院高危孕產(chǎn)婦的管理水平有了大步提升。

    根據(jù)本院工作開(kāi)展情況,建議臨床開(kāi)展早期高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于篩查結(jié)果,采用規(guī)范化、多方位、信息化的高危孕產(chǎn)婦管理方式。通過(guò)信息系統(tǒng)預(yù)警提示功能、回顧查詢功能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管,通過(guò)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)尚存問(wèn)題,并通過(guò)信息共享透明化監(jiān)測(cè)工作執(zhí)行情況。早期篩查的有效落實(shí)與孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)保健知識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的掌握程度密切相關(guān)[12]。臨床也應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)教育,樹(shù)立孕產(chǎn)婦正確認(rèn)知,通過(guò)實(shí)際事例、相關(guān)知識(shí)與國(guó)家政策相結(jié)合,多形式、針對(duì)性地提升孕產(chǎn)婦及家屬孕產(chǎn)安全意識(shí)。高危孕產(chǎn)婦一體化管理模式的建立,實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)高危孕產(chǎn)婦的“孕前-孕期-產(chǎn)后”全流程全面動(dòng)態(tài)管理,高危孕產(chǎn)婦管理人數(shù)逐年上升,對(duì)于“五色”預(yù)警中“黃色”及以上級(jí)別的高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)到100%。建成的高危孕產(chǎn)婦健康管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了高危孕產(chǎn)婦就診過(guò)程中自動(dòng)識(shí)別身份、專案建檔、動(dòng)態(tài)評(píng)估、系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、病歷資源共享、規(guī)律隨訪、到期隨訪提醒等功能,確保高危人群無(wú)遺漏,同時(shí)降低了失訪率。

    綜上所述,形成一體化規(guī)范管理,對(duì)有效保障孕產(chǎn)婦安全有重要意義。

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