SEDAN評(píng)分對(duì)rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性卒中后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值研究*

劉艾容，段 芹，黃遠(yuǎn)軍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400015)

急性缺血性卒中(AIS)是腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型，具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高的特點(diǎn)[1-2]。其治療關(guān)鍵在于腦血管的早期再通，在超早期使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是目前AIS腦血管早期再通及改善AIS患者預(yù)后的有效手段[2-3]。但即便是在醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家，AIS患者接受rt-PA溶栓治療的比例也不到5%[3-4]，而在我國(guó)這一比例則更低。未接受溶栓治療的原因之一是擔(dān)心出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)化出血(HT)，特別是癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)，因?yàn)檫@可能會(huì)使接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者的預(yù)后惡化甚至危及生命[4]。為了能在溶栓前快速預(yù)測(cè)HT，減少HT事件發(fā)生，近些年來(lái)研究者先后研發(fā)了多種預(yù)測(cè)評(píng)分模型[4-5]。

2012年，STRBIAN等[6]研發(fā)了靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)(SEDAN)評(píng)分，以評(píng)估rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分涉及變量少，操作使用方便。在其推出后，多項(xiàng)研究進(jìn)行了外部驗(yàn)證，均提示該評(píng)分對(duì)HT的預(yù)測(cè)效果良好[7-8]。但在我國(guó)臨床實(shí)踐中，采用SEDAN評(píng)分預(yù)測(cè)rt-PA 溶栓后發(fā)生HT風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。為探討SEDAN 評(píng)分對(duì)AIS患者rt-PA 溶栓后發(fā)生急性期內(nèi)HT的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究使用SEDAN評(píng)分對(duì)近2年接受了rt-PA溶栓患者的病歷資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1月1日至2020年12月31日在本院神經(jīng)內(nèi)科急診收入的接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者。全部入組患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》關(guān)于A(yíng)IS的診斷要點(diǎn)[2]，符合rt-PA靜脈溶栓治療適應(yīng)證且無(wú)禁忌證，并在后續(xù)頭部CT/MRI檢查中證實(shí)有與AIS相符的病灶。

1.2方法

1.2.1治療方案 所有患者均采用靜脈溶栓治療：rt-PA(商品名：愛(ài)通立，德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，每支50 mg)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)靜脈滴注，先將其中的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 收集全部入組患者的相關(guān)基線(xiàn)資料：包括年齡，入院時(shí)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血糖，急診頭部CT檢查結(jié)果資料等。

1.2.3SEDAN評(píng)分評(píng)價(jià) SEDAN評(píng)分[6]是一個(gè)含有5項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為6分的評(píng)分量表。詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)入院時(shí)血糖水平：8.1～12.0 mmol/L計(jì)1分，>12.0 mmol/L計(jì)2分；(2)入院時(shí)CT早期梗死征象：有則計(jì)1分；(3)入院時(shí)CT早期血管高密度征：有則計(jì)1分；(4)年齡：>75歲計(jì)1分；(5)入院NIHSS評(píng)分：≥10分計(jì)1分。對(duì)所有患者根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)分。

1.2.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察AIS患者溶栓后住院期間是否發(fā)生HT。將住院7 d內(nèi)復(fù)查頭部CT/MRI出現(xiàn)明確出血病灶定義為HT?；谟袩o(wú)神經(jīng)功能缺損加重的表現(xiàn)或NIHSS評(píng)分增加是否大于或等于4分，分為sICH和無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血(AIH)，因HT導(dǎo)致住院期間患者死亡定義為致死性出血[9]。

2 結(jié) 果

2.1基線(xiàn)資料 共納入患者191例。年齡37～94歲，平均(69.4±11.6)歲；CT早期梗死征象50例(26.2%)；CT早期血管高密度征14例(7.3%)；入院時(shí)血糖4.0～27.7 mmol/L，平均(7.72±3.54)mmol/L；入院NIHSS評(píng)分為1～34分，平均(9.8±7.7)分。SEDAN評(píng)分為0～6分，平均(1.45±1.27)分。有40例(20.9%)患者出現(xiàn)HT，其中AIH 18例，sICH 16例，致死性出血6例。

2.2SEDAN評(píng)分與靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)性 按SEDAN評(píng)分分值將研究對(duì)象分為六組。SEDAN評(píng)分越低，未出血組的比例越高；SEDAN評(píng)分越高，HT發(fā)生率越高，特別是sICH和致死性出血的發(fā)生率呈明顯升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.174，P<0.001)。各組患者HT發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 不同SEDAN評(píng)分分值HT發(fā)生情況比較

2.3患者HT嚴(yán)重程度與SEDAN評(píng)分相關(guān)性 未出血組患者SEDAN評(píng)分為(1.19±1.13)分，AIH組為(1.72±1.18) 分，sICH組為(3.12±1.26)分，致死性出血組為(2.67±0.82)分。未出血組SEDAN評(píng)分小于各HT組，隨著HT嚴(yán)重程度的增加，SEDAN評(píng)分呈增加趨勢(shì)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，SEDAN評(píng)分和出血程度呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.399，P<0.001)。

3 討 論

自靜脈溶栓獲批用于治療AIS患者以來(lái)，隨著人們對(duì)于腦卒中認(rèn)識(shí)的提高，越來(lái)越多的AIS患者因此獲益[10]。我國(guó)最新指南推薦符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者應(yīng)首選rt-PA 進(jìn)行溶栓治療[2]。雖然超早期給予rt-PA 靜脈溶栓能夠顯著改善AIS患者預(yù)后，但是該治療手段也存在不容忽視的不良反應(yīng)，特別是HT[4]。由于醫(yī)生、患者對(duì)HT的擔(dān)心，靜脈溶栓治療仍未能得到充分推廣及臨床應(yīng)用。

基于臨床實(shí)踐的需要，近年來(lái)大量的研究致力于探索靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)HT的發(fā)生不是單一因素的作用，而是多種因素相互作用的結(jié)局[5]。因此，制定科學(xué)的工具來(lái)預(yù)測(cè)靜脈溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)，以便早期識(shí)別靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的高危人群，為醫(yī)生、患者決策提供參考，保障AIS患者的安全顯得十分重要和迫切。

STRBIAN等[6]以1995-2008年在赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的974例AIS患者為研究對(duì)象，著眼于研發(fā)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)工具，以評(píng)估AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)。研究者通過(guò)多元logistic回歸分析最終篩選出5個(gè)預(yù)測(cè)變量。STRBIAN等[6]通過(guò)對(duì)其他醫(yī)院的828例AIS患者數(shù)據(jù)對(duì)SEDAN評(píng)分進(jìn)行了外部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該評(píng)分工具具有較好準(zhǔn)確性，可以解決AIS患者接受rt-PA溶栓治療中臨床決策困難的問(wèn)題。近期一項(xiàng)研究使用SEDAN評(píng)分與醫(yī)生評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示SEDAN評(píng)分預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率明顯高于醫(yī)生的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，其中一個(gè)原因是大多數(shù)醫(yī)生高估了HT的發(fā)生率[11]。

目前，較為常見(jiàn)、應(yīng)用較多的預(yù)測(cè)靜脈溶栓后發(fā)生HT的工具還有ASPECTS評(píng)分、HAT評(píng)分，它們都具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。ASPECTS評(píng)分使用CT結(jié)果作為唯一評(píng)分依據(jù)，取頭部CT 2個(gè)層面，選取10個(gè)不同腦組織分區(qū)，每個(gè)區(qū)域各計(jì)1分，具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)[12]。但ASPECTS未納入NIHSS評(píng)分、血糖水平、年齡等臨床因素，不如SEDAN評(píng)分全面。HAT評(píng)分納入了血糖水平、基線(xiàn)NIHSS評(píng)分、早期梗死征象3個(gè)臨床指標(biāo)，與SEDAN評(píng)分較為類(lèi)似[13]。但相對(duì)于SEDAN評(píng)分，HAT評(píng)分未納入年齡這一簡(jiǎn)單易得指標(biāo)，對(duì)于血糖水平也未分段評(píng)分，考慮其預(yù)測(cè)性不如SADAN評(píng)分準(zhǔn)確。

本研究初步證實(shí)，我國(guó)AIS患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療(用量0.9 mg/kg)，SEDAN分值與HT發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，與sICH關(guān)系密切，且SEDAN分值越高，HT越嚴(yán)重。當(dāng)SEDAN評(píng)分分值大于或等于3分時(shí)，HT發(fā)生率達(dá)43.2%，這已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于總的HT發(fā)生率；特別是當(dāng)SEDAN評(píng)分分值大于或等于4分時(shí)，sICH及致死性出血的比例達(dá)到了50%，此時(shí)需慎重權(quán)衡靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。本組患者整體的HT發(fā)生率為20.9%，高于國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究[14]，可能與rt-PA用量較大有關(guān)。還有CT、MRI(SWI)的隨時(shí)可及性和醫(yī)生對(duì)于HT的重視，使得更多的AIH及微出血得以發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于提高AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療的受益率，減少sICH的發(fā)生，盡可能地改善患者預(yù)后、保障患者安全，推廣SEDAN評(píng)分在我國(guó)的使用具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)。首先是SEDAN評(píng)分能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)靜脈溶栓后HT的風(fēng)險(xiǎn)，特別是sICH的風(fēng)險(xiǎn)。其次該評(píng)分工具是量化型的計(jì)分，不是簡(jiǎn)單的描述，精確度高，各項(xiàng)目?jī)?nèi)涵界定明確，可操作性較強(qiáng)。最后是該評(píng)分工具只涉及了非常簡(jiǎn)單且便于獲得的臨床指標(biāo)，這些指標(biāo)是接診AIS患者常規(guī)需要進(jìn)行的項(xiàng)目，項(xiàng)目少、耗時(shí)少、簡(jiǎn)便易行，不會(huì)增加醫(yī)生的工作量，也不增加患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外其名稱(chēng)5個(gè)字母分別代表其5項(xiàng)臨床指標(biāo)，簡(jiǎn)單易記。

總之，SEDAN評(píng)分在靜脈溶栓治療中重要性突出，能夠很好地預(yù)測(cè)AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)，有益于醫(yī)生、患者共同選擇相對(duì)更優(yōu)的診治決策，保障患者的安全。SEDAN評(píng)分所需臨床指標(biāo)很容易獲取、定義明確，該工具在臨床實(shí)踐中簡(jiǎn)便易行，值得臨床應(yīng)用推廣。當(dāng)然，任何評(píng)分工具都存在局限性，也可能存在一些其他指標(biāo)如發(fā)病時(shí)間、血壓變化等沒(méi)有被發(fā)掘納入。需要在以后的臨床實(shí)踐及研究中多分析，不斷完善，以制定更符合我國(guó)AIS患者的評(píng)分工具，讓更多的患者獲益。