超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式及相關(guān)問題探討

□ 劉陽 LIU Yang 吳春艷 WU Chun-yan 陳雙喜 CHEN Shuang-xi 朱麗 ZHU Li 李建春 LI Jian-chun彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming 應(yīng)振華 YING Zhen-hua

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，崗位勝任力導(dǎo)向下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，最終目標(biāo)是改進(jìn)整個衛(wèi)生系統(tǒng)的功能[1]。參考國內(nèi)外學(xué)者提出的崗位勝任力共識[2-4]，我們提取了八大核心能力：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)能力、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力等探討崗位勝任力導(dǎo)向下的超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)。

在培訓(xùn)過程中根據(jù)培訓(xùn)大綱要求和超聲醫(yī)學(xué)崗位特點(diǎn)，醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地及教學(xué)部在工作中從招錄評估、崗前培訓(xùn)、臨床輪轉(zhuǎn)、課程建設(shè)、師資建設(shè)、考核、學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)、職業(yè)精神與素養(yǎng)培養(yǎng)等方面進(jìn)行探討，在超聲醫(yī)學(xué)基地培訓(xùn)期間制定了“兩層三級四階段”培訓(xùn)模式，以適應(yīng)不同層次、不同年級的住院醫(yī)師。兩層：基于招錄考核、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結(jié)果將同年級住院醫(yī)師分為A、B組，各層制定不同的培養(yǎng)目標(biāo)，相應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)方案及強(qiáng)度；三級：一年級為1—12 月，二年級為13—24 月，三年級為25—36 月；四階段：超聲理論培訓(xùn)/院校教育銜接階段、超聲模擬人練習(xí)/同層醫(yī)師互練階段、亞?？婆嘤?xùn)/周末1對1 帶教練習(xí)階段、獨(dú)立檢查患者階段的階梯式培訓(xùn)模式。具體實(shí)施如下：

招錄評估

醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地住院醫(yī)師來源多元化，包括不同專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生、工作后參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師，以及在讀的專業(yè)學(xué)位研究生。住院醫(yī)師在基礎(chǔ)知識、超聲檢查技能和醫(yī)學(xué)英語水平等方面參差不齊。招錄評估包括業(yè)務(wù)能力評估和心理評估。業(yè)務(wù)能力評估主要評估住院醫(yī)師在院校教育階段掌握的基礎(chǔ)知識和基本技能。心理評估主要對住院醫(yī)師的心理狀態(tài)和壓力承受情況進(jìn)行評估。通過招錄過程進(jìn)行系統(tǒng)考核與評估，制定相應(yīng)的培訓(xùn)模式，有利于住院醫(yī)師快速適應(yīng)醫(yī)院及超聲醫(yī)學(xué)科的學(xué)習(xí)和工作環(huán)境。

崗前培訓(xùn)

針對招錄前專業(yè)能力測評中發(fā)現(xiàn)的問題，教學(xué)部統(tǒng)一組織住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)、醫(yī)院及超聲基地組成介紹，并且加入醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等講座。通過崗前培訓(xùn)，使住院醫(yī)師盡快熟悉新環(huán)境，引導(dǎo)住院醫(yī)師重視超聲及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識的掌握，強(qiáng)調(diào)技能操作的規(guī)范，以提高培訓(xùn)效果。

崗位勝任力導(dǎo)向下的臨床輪轉(zhuǎn)

超聲醫(yī)學(xué)基地制定了“兩層三級四階段”的培訓(xùn)模式，每個階段制定培訓(xùn)目標(biāo)，每個階段結(jié)束后均考核及反饋，按照“兩層三級四階段”培訓(xùn)模式制定培養(yǎng)方案、進(jìn)行分級分階段考核。具體培養(yǎng)模式是：

1.兩層?；谡袖浛己私Y(jié)果、是否取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及每年年度考核結(jié)果將同年級住院醫(yī)師進(jìn)行分層，各層制定不同的培訓(xùn)目標(biāo)，相應(yīng)調(diào)整培養(yǎng)方案及強(qiáng)度。醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地分為臨床輪轉(zhuǎn)5 個月后入科A 組及崗前培訓(xùn)后入科B 組，以充分利用超聲醫(yī)學(xué)基地教學(xué)資源。超聲科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總時間一般為33 個月+機(jī)動月3 個月，其中臨床相關(guān)學(xué)科5 個月，超聲科22 個月，放射科5 個月，核醫(yī)學(xué)1 個月，機(jī)動月3 個月。A 組前5 個月先輪轉(zhuǎn)臨床相關(guān)學(xué)科，崗位勝任力的要求為掌握各輪轉(zhuǎn)科室的基礎(chǔ)知識和基本技能，初步形成系統(tǒng)的臨床思維能力，完成培訓(xùn)計(jì)劃的同時通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。如外科輪轉(zhuǎn)必須掌握消毒、滅菌、洗手、穿脫手術(shù)衣等基本要求；內(nèi)科輪轉(zhuǎn)要掌握視、觸、叩、聽基本技能及病例書寫格式，急診科輪轉(zhuǎn)要求掌握CPR 及氣管插管等急救能力?？己撕细穹娇蛇M(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地“四階段培訓(xùn)”。B組在崗前培訓(xùn)后即進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地開始超聲醫(yī)學(xué)基地“四階段培訓(xùn)”。

2.三級(見表1)

表1 “兩層三級”崗位勝任力要求

2.1 一年級為1—12 月。A 組教學(xué)活動要求為臨床相關(guān)技能及第一、第二階段超聲醫(yī)學(xué)基地課程。崗位勝任力要求為：勝任臨床輪轉(zhuǎn)科室基本技能操作、勝任超聲報(bào)告書寫、勝任超聲影像解剖。B 組教學(xué)活動要求為第一、第二階段及第三階段1 超聲醫(yī)學(xué)基地課程，崗位勝任力要求：勝任超聲報(bào)告書寫、超聲影像解剖、常見病的超聲表現(xiàn)及門診、床旁超聲。考核方式為理論考試、技能操作。

2.2 二年級為13—24 月。A 組教學(xué)活動要求：超聲醫(yī)學(xué)基地第三階段課程，崗位勝任力要求為：勝任常規(guī)疾病的超聲表現(xiàn)、勝任門診超聲、床旁超聲。B 組教學(xué)要求：第三階段超聲課程2、第四階段超聲課程；崗位勝任力要求為：可勝任急診超聲、術(shù)中超聲。住院醫(yī)師讀片會(主講)，漏誤診病例分析(主講)?？己朔绞綖槔碚摽荚嚒⒓寄懿僮?、病例分析。

2.3 三年級為25—36 月。A 組教學(xué)活動要求：第四階段超聲課程、放射核醫(yī)學(xué)課程等；崗位勝任力要求：勝任急診超聲、常見影像學(xué)檢查技術(shù)與結(jié)果判讀、勝任術(shù)中超聲。B 組教學(xué)活動要求：疑難病例分析，遠(yuǎn)程會診匯報(bào)(主講)，介入、造影培訓(xùn)；崗位勝任力要求：可勝任超聲造影等特殊崗位?？己朔绞綖槔碚摽荚?、技能操作、病例分析、超聲圖像解析。

3.四階段。入科教育后通過雙向選擇確定住培導(dǎo)師與帶教老師，住培導(dǎo)師確定后一般三年不更換，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)、生活、科研教學(xué)中遇到的問題及指導(dǎo)。在亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間指定相應(yīng)的帶教老師，負(fù)責(zé)在亞專業(yè)組輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)、考勤、上機(jī)操作，帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)亞專業(yè)組定期更換。超聲醫(yī)學(xué)基地輪轉(zhuǎn)22 個月，我們分為4 個階段。

3.1 第1 階段2 個月時間，超聲理論學(xué)習(xí)階段/院校教育銜接階段。此階段為著重觀摩帶教老師檢查病人、熟悉超聲工作站(PACS 系統(tǒng))和學(xué)習(xí)書寫報(bào)告階段，初步掌握超聲科工作流程、報(bào)告書寫規(guī)范、超聲基本理論知識，包括超聲影像解剖學(xué)、超聲儀器操作、常見疾病的超聲表現(xiàn)、超聲圖像解析等，以及初步了解超聲醫(yī)學(xué)各亞專業(yè)的特點(diǎn)。

3.2 第二階段4 個月時間，超聲模擬人練習(xí)/同層醫(yī)師互練階段。鑒于目前國內(nèi)各大醫(yī)院超聲科工作繁忙，住院醫(yī)師動手機(jī)會較少，我們推薦以超聲模擬人練習(xí)/住院醫(yī)師互練為主，教學(xué)秘書或者帶教老師指導(dǎo)切面操作，通過超聲模擬人系統(tǒng)理解并深刻掌握超聲影像解剖學(xué)和常見病的超聲表現(xiàn)，在帶教老師指導(dǎo)下同年級住院醫(yī)師互練，要求能掌握基本超聲切面。通過模擬教學(xué)案例，住院醫(yī)師把超聲模擬人視為患者，有真實(shí)臨床情景的感覺，檢查過程動作得體、到位、輕柔，體現(xiàn)人文關(guān)懷理念?？己撕细窈筮M(jìn)入下一階段培訓(xùn)。

3.3 第三階段13 個月，亞專科培訓(xùn)/周末1 對1 帶教練習(xí)階段。主要針對2 年級學(xué)員，醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)基地輪轉(zhuǎn)安排為輪轉(zhuǎn)腹部3 個月、淺表血管3 個月、婦產(chǎn)3 個月、心臟3 個月、介入1 個月，在具有規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的高年資主治及以上醫(yī)師帶教指導(dǎo)下逐漸獨(dú)立上機(jī)，要求能完整地完成大部分檢查，操作規(guī)范化，切面及測量標(biāo)準(zhǔn)化；逐步參與門急診、床旁檢查工作。推薦優(yōu)秀的住院醫(yī)師報(bào)考醫(yī)院全日制或在職研究生，同時在日常帶教中注重審辨性思維的培養(yǎng)，在疑難病例討論后引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)，撰寫綜述。培養(yǎng)住院醫(yī)師終身學(xué)習(xí)能力，定期組織由住院醫(yī)師主講，帶教老師評價的Case Report &Journal Club 學(xué)習(xí)活動，鼓勵住院醫(yī)師積極投稿并參與學(xué)術(shù)會議。

3.4 第4 階段3 個月，獨(dú)立檢查患者階段。主要針對部分2 年級學(xué)員及3 年級學(xué)員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在醫(yī)院的住院醫(yī)師通過超聲醫(yī)學(xué)基地考核評估后開始獨(dú)立檢查患者，并由各亞專業(yè)主任負(fù)責(zé)會診和定期質(zhì)控檢查，所完成的工作量與本院同級別醫(yī)師享受同工同酬待遇。在這個階段注重對住院醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)及人體工程力學(xué)的教學(xué)。對于專業(yè)型研究生要求投稿論著文章1 篇，參與門急診、床旁檢查工作，帶教實(shí)習(xí)生工作。對于單位住院醫(yī)師要求發(fā)表病例討論或者綜述1 篇，參與門急診、床旁檢查工作，帶教實(shí)習(xí)生工作。

崗位勝任力導(dǎo)向下的“兩層三級四階段”培訓(xùn)模式符合住院醫(yī)師成長規(guī)律，臨床能力呈現(xiàn)螺旋式上升。第一級住院醫(yī)師面臨院校教育銜接的壓力，臨床基礎(chǔ)知識及超聲知識培訓(xùn)有助于院校銜接順利過渡。第二、三級，是住院醫(yī)師的快速成長期，經(jīng)過相應(yīng)超聲亞專科輪轉(zhuǎn)，逐步掌握常見疾病超聲表現(xiàn)、疑難病例的超聲診療?！皟蓪尤壦碾A段”培訓(xùn)模式下，帶教老師也易于區(qū)分住院醫(yī)師的培訓(xùn)階段，進(jìn)而有針對性的帶教。

崗位勝任力導(dǎo)向下的課程建設(shè)

1.臨床基礎(chǔ)課程安排在入學(xué)前5 個月。以“院校銜接”為主，針對招錄評估中的問題，通過加強(qiáng)理論課程和實(shí)踐操作，夯實(shí)基礎(chǔ)知識和基本技能。

2.進(jìn)入超聲醫(yī)學(xué)基地后為“兩層三級四階段”培訓(xùn)模式22 個月。針對超聲科常見病種和多發(fā)病種，從超聲圖像表現(xiàn)、臨床思維訓(xùn)練、教學(xué)科研能力、醫(yī)患溝通技巧，醫(yī)學(xué)英語及上機(jī)操作能力進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

3.放射核醫(yī)學(xué)階段5 個月+機(jī)動月3 個月。以參與多學(xué)科討論(MDT，Multi-disciplinary team)復(fù)雜疾病診治、門急診疑難患者診斷、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)患溝通和學(xué)術(shù)研究能力等為主，A 組課程目錄見表2。

表2 公共和專業(yè)課程內(nèi)容與能力要求

師資建設(shè)

帶教老師需要引導(dǎo)住院醫(yī)師以系統(tǒng)思考為核心，建立縝密的臨床思維，促進(jìn)住院醫(yī)師從自身發(fā)展考慮，使其擁有終身學(xué)習(xí)的能力[5]。醫(yī)院教學(xué)部與超聲醫(yī)學(xué)基地重視教師隊(duì)伍建設(shè)，每年均選派帶教老師參加國家級及省級師資培訓(xùn)，每月進(jìn)行住院醫(yī)師與帶教老師互評活動，超聲醫(yī)學(xué)基地每年對帶教老師進(jìn)行考核。超聲基地教學(xué)小組共同制定有針對性的培訓(xùn)課程和方案，及時掌握不同階段住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)特征。

在各種基于新媒體技術(shù)的教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)的背景下[6]，超聲醫(yī)學(xué)基地逐步探討多種教學(xué)模式和教學(xué)方法相結(jié)合，通過與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院及浙江省超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)控中心合作開展針對帶教老師的新的教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。通過增加超聲圖片解析、超聲模擬教學(xué)等教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維及操作技能。醫(yī)院超聲科與美國俄亥俄州立大學(xué)超聲成像實(shí)驗(yàn)室合作培訓(xùn)超聲模擬帶教老師，在超聲模擬技能課堂將學(xué)員分成小組分時段進(jìn)行培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行測試與反饋。通過超聲模擬培訓(xùn)讓住院醫(yī)師理解并深刻掌握超聲影像解剖學(xué)及器官毗鄰關(guān)系。周末1 對1 教學(xué)，由1 名老師帶教1 名學(xué)員，帶教老師在示范講解后從旁指導(dǎo)和評價，及時糾正錯誤操作，并在結(jié)束后對操作過程中的問題進(jìn)行總結(jié)和知識點(diǎn)鞏固。

考核——包括階段考核與年度考核

階段考核由各亞專業(yè)組組織，形式為超聲理論考核+超聲上機(jī)操作考核。年度考核由超聲醫(yī)學(xué)基地統(tǒng)一組織，考核內(nèi)容參考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核[7]，理論考核包括超聲理論與法律法規(guī)(醫(yī)學(xué)電子書包抽取題庫)、輔助結(jié)果判讀；技能操作考核包括：體格檢查與病史采集單元(標(biāo)準(zhǔn)化病人Standardized Patients，SP)、臨床思維單元、超聲報(bào)告書寫單元、上機(jī)操作單元。根據(jù)不同年級及已完成的臨床輪轉(zhuǎn)情況確定?？己撕筮M(jìn)行現(xiàn)場的統(tǒng)一反饋給住院醫(yī)師、住培導(dǎo)師及帶教老師，以達(dá)到以考促學(xué)和教學(xué)相長的目標(biāo)。

加強(qiáng)住院醫(yī)師學(xué)術(shù)研究能力培養(yǎng)

專業(yè)學(xué)位研究生與單位來源住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)各有欠缺，培訓(xùn)基地對單位住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)重視不足，科研創(chuàng)新能力欠缺[8]；而對于專業(yè)學(xué)位研究生，導(dǎo)師更側(cè)重科研能力培養(yǎng)，臨床能力培養(yǎng)兼顧不足[8-10]。帶教老師應(yīng)合理安排住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐和科研培養(yǎng)，帶教過程中要求住院醫(yī)師大量閱讀文獻(xiàn)，善于發(fā)現(xiàn)問題和總結(jié)，鼓勵住院醫(yī)師積極寫作及投稿。同時教學(xué)部聯(lián)合超聲醫(yī)學(xué)基地加強(qiáng)對住院醫(yī)師的科研誠信教育，推進(jìn)對住院醫(yī)師尤其是專業(yè)學(xué)位研究生的“負(fù)責(zé)任研究行為教育”[10]。

超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)

近年來由于人文教育缺失所帶來的問題越發(fā)凸顯[11]。醫(yī)院教學(xué)部與超聲醫(yī)學(xué)基地在招錄過程中即對學(xué)員進(jìn)行心理測評及壓力測試，同時開設(shè)人文大講堂，成立住培團(tuán)支部、住院醫(yī)師心靈驛站，定期組織義診活動。在崗前培訓(xùn)階段即開始醫(yī)患溝通培訓(xùn)，在超聲醫(yī)學(xué)基地入科教育中加入思想政治培訓(xùn)、醫(yī)患溝通注意事項(xiàng)及醫(yī)學(xué)法律常識。我們采用超聲模擬教學(xué)聯(lián)合門診情景教學(xué)達(dá)到共情目的，讓住院醫(yī)師深刻體會患者就醫(yī)困難喚起同理心。超聲工作是一個直接面對患者的崗位，這要求住院醫(yī)師具有一定的溝通能力和應(yīng)變能力，帶教老師要言傳身教給學(xué)員樹立榜樣親身教授如何在日常工作中與患者溝通。

總結(jié)與展望

2020年9 月國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕34 號)中明確要求深化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。以崗位勝任力為導(dǎo)向來設(shè)置住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“兩級三層四階段”培訓(xùn)體系。在今后的工作中，我們將通過住院醫(yī)師的滿意度和崗位勝任力來檢驗(yàn)“兩級三層四階段”培訓(xùn)模式。同時在現(xiàn)有的課程考核制度基礎(chǔ)上，構(gòu)建和完善與崗位勝任力相匹配的課程考核方式，如設(shè)計(jì)mini-CEX 量表，就醫(yī)患溝通能力等方面進(jìn)行評價。綜合以上方案來實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任力從基礎(chǔ)到逐步提升，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)范化、同質(zhì)化，保證培養(yǎng)質(zhì)量。